PENGKAJIAN KELUARGA

1. DATA UMUM
Nama Kepala
: …………………………………………………………………
Keluarga
Umur : …………tahun Pekerjaan Kepala Keluarga : ……………………………...
Alamat dan Pendidikan Kepala Keluarga:
:
telephon ……………………………...
Komposisi Tipe Keluarga :
:
keluarga ……………………………………………….
Nama Jenis Tanggal Hubungan Pendidikan Pekerjaan
kelamin lahir/umur
1.
2.
3.
4.
5.
Genogram :

Latar belakang :
budaya
Identitas religius :

Status ekonomi :

Aktivitas rekreasi :
waktu luang

2. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

Tahap :
perkembangan
keluarga saat ini

Tahap :
perkembangan
yang belum
terpenuhi

Riwayat keluarga :
inti

Riwayat keluarga :
sebelumnya

3. DATA LINGKUNGAN
Karakteristik (deskripsikan kepemilikan, penerangan, ventilasi, lantai, tangga, kebersihan)
rumah

Karakteristik (deskripsikan kebersihan lingkungan, polusi)

lingkungan
4. STRUKTUR KELUARGA
Pola komunikasi

Struktur
kekuasaan
keluarga

Struktur peran

Struktur nilai

5. FUNGSI KELUARGA
Fungsi afektif

Fungsi sosialisasi

Fungsi perawatan
keluarga

Fungsi reproduksi

6. STRESS DAN KOPING KELUARGA

Kondisi stress dan : (deskripsikan stressor, cara mengatasi/strategi koping)
koping keluarga
 PEMERIKSAAN FISIK
Hasil pemeriksaan fisik

 Analisa Data
Data Problem Etiologi

 Prioritas Diagnosa
Kriteria Subkriteria Nilai Bobot Skor
Sifat masalah Aktual 3 1
Resiko tinggi 2
Potensial 1
Kemungkinan masalah Mudah 2 2
untuk di ubah
Sebagian 1
Tidak dapat 0
 Potensi masalah untuk Tinggi 3 1
dicegah
Cukup 2
Rendah 1
Menonjolnya masalah Segera diatasi 2 1
Tidak segera diatasi 1
Tidak dirasakan ada 0
masalah
 Rencana Keperawatan
NO DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN