Anda di halaman 1dari 9

PERITONITIS

A. DEFINISI

Peritonitis adalah peradangan yang biasanya disebabkan oleh infeksi pada selaput rongga perut

(peritoneum)lapisan membran serosa rongga abdomen dan dinding perut sebelah dalam. Peradangan ini

merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen

(misalnya, apendisitis, salpingitis), rupture saluran cerna atau dari luka tembus abdomen.Dalam istilah

peritonitis meliputi kumpulan tanda dan gejala, di antaranya nyeri tekan dan nyeri lepas pada palpasi,

defans muskular, dan tanda-tanda umum inflamasi. Pasien dengan peritonitis dapat mengalami gejala akut,

penyakit ringan dan terbatas, atau penyakit berat dan sistemik dengan syok sepsis. Peritoneum bereaksi

terhadap stimulus patologik dengan respon inflamasi bervariasi, tergantung penyakit yang mendasarinya.

B. ETIOLOGI

Bila ditinjau dari penyebabnya, infeksi peritonitis terbagi atas penyebab primer (peritonitis spontan),

sekunder (berkaitan dengan proses patologis pada organ viseral), atau penyebab tersier (infeksi rekuren

atau persisten sesudah terapi awal yang adekuat). Secara umum, infeksi pada abdomen dikelompokkan

menjadi peritonitis infektif (umum) dan abses abdomen (lokal).

Infeksi peritonitis relatif sulit ditegakkan dan sangat bergantung dari penyakit yang mendasarinya.

Penyebab utama peritonitis ialah spontaneous bacterial peritonitis (SBP) akibat penyakit hati yang kronik.

SBP terjadi bukan karena infeksi intraabdomen, namun biasanya terjadi pada pasien dengan asites akibat

penyakit hati kronik. Akibat asites akan terjadi kontaminasi hingga ke rongga peritoneal sehingga menjadi

translokasi bakteri menuju dinding perut atau pembuluh limfe mesenterium, kadang-kadang terjadi pula

penyebaran hematogen jika telah terjadi bakteremia. Sekitar 10-30% pasien dengan sirosis dan asites akan

mengalami komplikasi seperti ini. Semakin rendah kadar protein cairan asites, semakin tinggi risiko

terjadinya peritonitis dan abses. Hal tersebut terjadi karena ikatan opsonisasi yang rendah antarmolekul

komponen asites.

Sembilan puluh persen kasus SBP terjadi akibat infeksi monomikroba. Patogen yang paling sering

menyebabkan infeksi ialah bakteri gram negatif, yakni 40% Eschericia coli, 7% Klebsiella pneumoniae,

spesies Pseudomonas, Proteus, dan gram negatif lainnya sebesar 20%. Sementara bakteri gram positif,

yakni Streptococcus pneumoniae 15%, jenis Streptococcus lain 15%, dan golongan Staphylococcus sebesar

3%. Pada kurang dari 5% kasus juga ditemukan mikroorganisme anaerob dan dari semua kasus, 10%

mengandung infeksi campur beberapa mikroorganisme.

Penyebab lain yang menyebabkan peritonitis sekunder ialah perforasi apendisitis, perforasi ulkus peptikum

dan duodenum, perforasi kolon akibat divertikulitis, volvulus, atau kanker, dan strangulasi kolon asendens.
Area sumber Penyebab

Esofagus Keganasan

Trauma

Iatrogenik

Sindrom Boerhaave

Lambung Perforasi ulkus peptikum

Keganasan (mis. Adenokarsinoma, limfoma, tumor stroma gastrointestinal)

Trauma

Iatrogenik

Duodenum Perforasi ulkus peptikum

Trauma (tumpul dan penetrasi)

Iatrogenik

Traktus bilier Kolesistitis

Perforasi batu dari kandung empedu

Keganasan

Kista duktus koledokus

Trauma

Iatrogenik

Pankreas Pankreatitis (mis. Alkohol, obat-obatan, batu empedu)

Trauma

Iatrogenik

Kolon asendens Iskemia kolon

Hernia inkarserata

Obstruksi loop

Penyakit Crohn

Keganasan

Divertikulum Meckel

Trauma

Kolon desendens dan apendiks Iskemia kolon

Divertikulitis

Keganasan

Kolitis ulseratif dan penyakit Crohn

Apendisitis

Volvulus kolon

Trauma

Iatrogenik
Salping uterus dan ovarium Pelvic inflammatory disease

Keganasan

Trauma

Peritonitis sekunder, bentuk peritonitis yang paling sering terjadi, disebabkan oleh perforasi atau nekrosis

(infeksi transmural) organ-organ dalam dengan inokulasi bakteri rongga peritoneal. Spektrum patogen

infeksius tergantung penyebab asalnya. Berbeda dengan SBP, peritonitis sekunder lebih banyak disebabkan

bakteri gram positif yang berasal dari saluran cerna bagian atas. Pada pasien dengan supresi asam lambung

dalam waktu panjang, dapat pula terjadi infeksi gram negatif. Kontaminasi kolon, terutama dari bagian

distal, dapat melepaskan ratusan bakteri dan jamur. Umumnya peritonitis akan mengandung polimikroba,

mengandung gabungan bakteri aerob dan anaerob yang didominasi organisme gram negatif.

Sebanyak 15% pasien sirosis dengan asites yang sudah mengalami SBP akan mengalami peritonitis

sekunder. Tanda dan gejala pasien ini tidak cukup sensitif dan spesifik untuk membedakan dua jenis

peritonitis. Anamnesis yang lengkap, penilaian cairan peritoneal, dan pemeriksaan diagnostik tambahan

diperlukan untuk menegakkan diagnosis dan tata laksana yang tepat untuk pasien seperti ini.

Adapun penyebab spesifik dari peritonitis adalah:

1. Penyebaran infeksi dari organ perut yang terinfeksi. Yang sering menyebabkan peritonitis adalah perforasi

lambung, usus, kandung empedu atau usus buntu. Sebenarnya peritoneum sangat kebal terhadap infeksi.

Jika pemaparan tidak berlangsung terus menerus, tidak akan terjadi peritonitis, dan peritoneum cenderung

mengalami penyembuhan bila diobati.

2. Penyakit radang panggul pada wanita yang masih aktif melakukan kegiatan seksual

3. Infeksi dari rahim dan saluran telur, yang mungkin disebabkan oleh beberapa jenis kuman (termasuk

yang menyebabkan gonore dan infeksi chlamidia)

4. Kelainan hati atau gagal jantung, dimana cairan bisa berkumpul di perut (asites) dan mengalami infeksi

5. Peritonitis dapat terjadi setelah suatu pembedahan. Cedera pada kandung empedu, ureter, kandung

kemih atau usus selama pembedahan dapat memindahkan bakteri ke dalam perut. Kebocoran juga dapat

terjadi selama pembedahan untuk menyambungkan bagian usus.

6. Dialisa peritoneal (pengobatan gagal ginjal) sering mengakibatkan peritonitis.

Penyebabnya biasanya adalah infeksi pada pipa saluran yang ditempatkan di dalam perut.

7. Iritasi tanpa infeksi; Misalnya peradangan pankreas (pankreatitis akut) atau bubuk bedak pada sarung

tangan dokter bedah juga dapat menyebabkan peritonitis tanpa infeksi.

Peritonitis tersier dapat terjadi karena infeksi peritoneal berulang setelah mendapatkan terapi SBP atau

peritonitis sekunder yang adekuat, sering bukan berasal dari kelainan organ. Pasien dengan peritonitis

tersier biasanya timbul abses atau flegmon, dengan atau tanpa fistula. Peritonitis tersier timbul lebih sering

ada pasien dengan kondisi komorbid sebelumnya dan pada pasien yang imunokompromais. Meskipun jarang

ditemui bentuk infeksi peritoneal tanpa komplikasi, insiden terjadi peritonitis tersier yang membutuhkan IVU
akibat infeksi abdomen berat tergolong tinggi di USA, yakni 50-74%. Lebih dari 95% pasien peritonitis

didahului dengan asite, dan lebih dari stengah pasien mengalami gejala klinis yang sangat mirip asites.

Kebanyakan pasien memiliki riwayat sirosis, dan biasanya tidak diduga akan mengalami peritonitis tersier.

Selain peritonitis tersier, peritonitis TB juga merupakan bentuk yang sering terjadi, sebagai salah satu

komplikasi penyakit TB.

Selain tiga bentuk di atas, terdapat pula bentuk peritonitis lain, yakni peritonitis steril atau kimiawi.

Peritonitis ini dapat terjadi karena iritasi bahan-bahan kimia, misalnya cairan empedu, barium, dan

substansi kimia lain atau proses inflamasi transmural dari organ-organ dalam (mis. Penyakit Crohn) tanpa

adanya inokulasi bakteri di rongga abdomen. Tanda dan gejala klinis serta metode diagnostik dan

pendekatan ke pasien peritonitis steril tidak berbeda dengan peritonitis infektif lainnya.

C. PATOFISIOLOGI

Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat fibrinosa, yang menempel

menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi infeksi. Bila bahan-bahan infeksi tersebar

luas pada pemukaan peritoneum atau bila infeksi menyebar, dapat timbul peritonitis umum, aktivitas

peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik; usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan

elektrolit hilang ke dalam lumen usus, mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi, dan oliguri.

Peritonitis menyebabkan penurunan aktivitas fibrinolitik intraabdomen (meningkatkan aktivitas inhibitor

aktivator plasminogen) dan sekuestrasi fibrin dengan adanya pembentukan jejaring pengikat. Produksi

eksudat fibrin merupakan mekanisme terpenting dari sistem pertahanan tubuh, dengan cara ini akan terikat

bakteri dalam jumlah yang sangat banyak di antara matriks fibrin.

Pembentukan abses pada peritonitis pada prinsipnya merupakan mekanisme tubuh yang melibatkan

substansi pembentuk abses dan kuman-kuman itu sendiri untuk menciptakan kondisi abdomen yang steril.

Pada keadaan jumlah kuman yang sangat banyak, tubuh sudah tidak mampu mengeliminasi kuman dan

berusaha mengendalikan penyebaran kuman dengan membentuk kompartemen-kompartemen yang kita

kenal sebagai abses. Masuknya bakteri dalam jumlah besar ini bisa berasal dari berbagai sumber. Yang

paling sering ialah kontaminasi bakteri transien akibat penyakit viseral atau intervensi bedah yang merusak

keadaan abdomen.

Selain jumlah bakteri transien yang terlalu banyak di dalam rongga abdomen, peritonitis terjadi juga

memang karena virulensi kuman yang tinggi hingga mengganggu proses fagositosis dan pembunuhan

bakteri dengan neutrofil. Keadaan makin buruk jika infeksinya dibarengi dengan pertumbuhan bakteri lain

atau jamur, misalnya pada peritonitis akibat koinfeksi Bacteroides fragilis dan bakteri gram negatif,

terutama E. coli. Isolasi peritoneum pada pasien peritonitis menunjukkan jumlah Candida albicans yang

relatif tinggi, sehingga dengan menggunakan skor APACHE II (acute physiology and cronic health

evaluation) diperoleh mortalitas tinggi, 52%, akibat kandidosis tersebut. Saat ini peritonitis juga diteliti lebih
lanjut karena melibatkan mediasi respon imun tubuh hingga mengaktifkan systemic inflammatory response

syndrome (SIRS) dan multiple organ failure (MOF).

D. MANIFESTASI KLINIK

Gejala peritonitis tergantung pada jenis dan penyebaran infeksinya. Biasanya penderita muntah, demam

tinggi dan merasakan nyeri tumpul di perutnya.

Bisa terbentuk satu atau beberapa abses. Infeksi dapat meninggalkan jaringan parut dalam bentuk pita

jaringan (perlengketan, adhesi) yang akhirnya bisa menyumbat usus. Bila peritonitis tidak diobati dengan

seksama, komplikasi bisa berkembang dengan cepat.

Gerakan peristaltik usus akan menghilang dan cairan tertahan di usus halus dan usus besar. Cairan juga

akan merembes dari peredaran darah ke dalam rongga peritoneum. Terjadi dehidrasi berat dan darah

kehilangan elektrolit.

Selanjutnya bisa terjadi komplikasi utama, seperti kegagalan paru-paru, ginjal atau hati dan bekuan darah

yang menyebar.

E. DIAGNOSA MEDIK

Diagnosis peritonitis biasanya ditegakkan secara klinis dengan adanya nyeri abdomen (akut abdomen)

dengan nyeri yang tumpul dan tidak terlalu jelas lokasinya (peritoneum viseral) kemudian lama kelamaan

menjadi jelas lokasinya (peritoneum parietal). Pada keadaan peritonitis akibat penyakit tertentu, misalnya

perforasi lambung, duodenum, pankreatitis akut yang berat, atau iskemia usus, nyeri abdomennya

berlangsung luas di berbagai lokasi.

Tanda-tanda peritonitis relatif sama dengan infeksi berat lainnya, yakni demam tinggi, atau pasien yang

sepsis bisa menjadi hipotermia, takikardi, dehidrasi, hingga menjadi hipotensi. Nyeri abdomen yang hebat

biasanya memiliki punctum maximum di tempat tertentu sebagai sumber infeksi. Dinding perut akan terasa

tegang, biasanya karena mekanisme antisipasi penderita secara tidak sadar untuk menghindari palpasi yang

menyakitkan, atau bisa juga memang tegang karena iritasi peritoneum. Nyeri ini kadang samar dengan

nyeri akibat apendisitis yang biasanya di bagian kanan perut, atau kadang samar juga dengan nyeri akibat

abses yang terlokalisasi dengan baik. Pada penderita wanita diperlukan pemeriksaan vagina bimanual untuk

membedakan nyeri akibat pelvic inflammatory disease, namun pemeriksaan ini jarang dilakukan pada

keadaan peritonitis yang akut.

Pemeriksaan-pemeriksaan klinis ini bisa saja jadi positif palsu pada penderita dalam keadaan imunosupresi,

(misalnya diabetes berat, penggunaan steroid, pascatransplantasi, atau HIV), penderita dengan penurunan

kesadaran (misalnya trauma kranial, ensefalopati toksik, syok sepsis, atau penggunaan analgesik),

penderita dengan paraplegia, dan penderita geriatri. Penderita tersebut sering merasakan nyeri yang hebat
di perut meskipun tidak terdapat infeksi di perutnya.

Foto rontgen diambil dalam posisi berbaring dan berdiri. Gas bebas yang terdapat dalam perut dapat terlihat

pada foto rontgen dan merupakan petunjuk adanya perforasi. Kadang-kadang sebuah jarum digunakan

untuk mengeluarkan cairan dari rongga perut, yang akan diperiksa di laboratorium, untuk mengidentifikasi

kuman penyebab infeksi dan memeriksa kepekaannya terhadap berbagai antibiotika. Pembedahan

eksplorasi merupakan teknik diagnostik yang paling dapat dipercaya.

F. PENATALAKSANAAN

Penggantian cairan, koloid dan elektrolit adalah fokus utama dari penatalaksanaan medis. Beberapa liter

larutan isotonik diberikan. Hipovolemi terjadi karena sejumlah besar cairan dan elektrolit bergerak dari

lumen usus ke dalam rongga peritoneal dan menurunkan caran ke dalam ruang vaskuler.

Analgesik diberikan untuk mengatasi nyeri. Antiemetik dapat diberikan sebagai terapi untuk mual dan

muntah. Intubasi usus dan pengisapan membantu dalam menghilangkan distensi abdomen dan

meningkatkan fungsi usus. Cairan dalam rongga abdomen dapat menyebabkan tekanan yang membatasi

ekspansi paru dan menyebabkan distress pernapasan. Terapi oksigen dengan kanula nasal atau masker

akan meningkatkan oksigenasi secara adekuat, tetapi kadang-kadang intubasi jalan napas dan bantuan

ventilasi diperlukan.

Tindakan bedah mencakup mengangkat materi terinfeksi dan memperbaiki penyebab. Tindakan

pembedahan diarahkan kepada eksisi terutama bila terdapat apendisitis, reseksi dengan atau tanpa

anastomosis (usus), memperbaiki pada ulkus peptikum yang mengalami perforasi atau divertikulitis dan

drainase pada abses. Pada peradangan pankreas (pankreatitis akut) atau penyakit radang panggul pada

wanita, pembedahan darurat biasanya tidak dilakukan. Diberikan antibiotik yang tepat, bila perlu beberapa

macam antibiotik diberikan bersamaan.

Akhir-akhir ini drainase dengan panduan CT-scan dan USG merupakan pilihan tindakan nonoperatif yang

mulai gencar dilakukan karena tidak terlalu invasif, namun terapi ini lebih bersifat komplementer, bukan

kompetitif dibanding laparoskopi, karena seringkali letak luka atau abses tidak terlalu jelas sehingga

hasilnya tidak optimal. Sebaliknya, pembedahan memungkinkan lokalisasi peradangan yang jelas, kemudian

dilakukan eliminasi kuman dan inokulum peradangan tersebut, hingga rongga perut benar-benar bersih dari

kuman.

G. KOMPLIKASI

Dua komplikasi pasca operasi paling umum adalah eviserasi luka dan pembentukan abses.

Komplikasi pembedahan dengan laparotomi eksplorasi memang tidak sedikit. Secara bedah dapat terjadi

trauma di peritoneum, fistula enterokutan, kematian di meja operasi, atau peritonitis berulang jika

pembersihan kuman tidak adekuat. Namun secara medis, penderita yang mengalami pembedahan

laparotomi eksplorasi membutuhkan narkose dan perawatan intensif yang lebih lama. Perawatan inilah yang

sering menimbulkan komplikasi, bisa berupa pneumonia akibat pemasangan ventilator, sepsis, hingga

kegagalan reanimasi dari status narkose penderita pascaoperasi.


H. PROGNOSIS

Baik pada bentuk peritonitis local dan ringan dan mematikan pada peritonitis umum akibat organisme

virulen.

2. KONSEP KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Aktivitas dan Istrahat

Gejala : kelemahan

Tanda : Kesulitan ambulasi

2. Sirkulasi

Gejala :

Tanda : Takikardi, berkeringat, pucat, hipotensi (tanda syok).

Edema jaringan.

3. Eliminasi

Gejala : Ketidakmampuan defekasi dan flatus.

Diare (kadang-kadang)

Tanda : Cegukan, distensi abdomen, abdomen diam.

Penurunan haluaran urin, warna gelap.

Penurunan/tak ada bising usus (ileus); bunyi keras hilang timbul, bising usus kasar (obstruksi); kekakuan

abdomen, nyeri tekan. Hiperresonan/timpani (ileus); hilang suara pekak di atas hati (udara bebas dalam

abdomen).

4. Makanan/Cairan

Gejala : Anoreksia, mual/muntah; haus.

Tanda : Muntah proyektil.

Membrane mukosa kering, lidah bengkak, turgor kulit buruk.

5. Nyeri / Kenyamanan

Gejala : Nyeri abdomen tiba-tiba berat, umum atau local, menyebar ke bahu, terus menerus oleh gerakan.

Tanda : Distensi, kaku, nyeri tekan.

6. Pernapasan

Tanda : Pernapasan dangkal, takipnea.

7. Keamanan
Gejala : Riwayat inflamasi organ pelvic (salpingitis) : infeksi pasca melahirkan.

8. Penyuluhan dan Pembelajaran

Gejala : Riwayat adanya trauma penetrasi abdomen, contoh luka tembak/tusuk atau trauma tumpul pada

abdomen; perforasi kandung kemih/ruptur; penyakit saluran Gi contoh apendisitis dengan perforasi,

gangren/ruptur kandung empedu; perforasi karsinoma gaster, perforasi gaster/ulkus duodenal; obstruksi

gangrenosa usus; perforasi divertikulum, ileitis regional, hernia strangulasi.

Pertambangan Rencana Pemulangan: DRG menunjukkan rerata lama dirawat: 5,1 hari ; bantuan dalam

tugas/pemeliharaan rumah.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa yang dapat ditegakkan bagi klien dengan peritonitis adalah sebagai berikut:

1. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan primer (kulit rusak, trauma jaringan,

ganggaun peristaltik.

Hasil yang diharapkan, pasien akan:

– Meningkatnya penyembuhan pada waktunya, bebas drainase purulen atau eritema, tidak demam.

– Menyatakan Pemahaman penyebab individu/faktor resiko.

2. Kekurangan volume cairan (kehilangan aktif) berhubungan dengan perpindahan cairan dari ekstraseluler,

intravaskuler dan area intestinal ke dalam usus dan/atau area peritoneal; muntah, asipirasi ng, secara

medik cairan dibatasi.

Kemungkinan dibuktikan oleh: membran mukosa kering, turgor kulit buruk, pengisian kapiler lambat, nadi

perifer lemah, menurunnya haluaran urin, urin gelap/pekat, hipotensi, takikardi.

Hasil yang diharapkan pasien akan: menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan, dibuktikan oleh haluaran

urin adekuat dengan berat jenis normal, tanda vital stabil, membrane mukosa lembab, turgor kulit baik, dan

pengisian kapiler meningkat, serta berat badan dalam rentang normal.

3. Nyeri (akut) berhubungan dengan iritasi kimia peritoneum perifer (toksik); trauma jaringan, akumulasi

cairan dalam rongga abdomen/peritoneal (distensi abdomen).

Kemungkinan dibuktikan oleh: pernyataan nyeri, otot tegang, nyeri lepas, penampilan wajah menahan

nyeri, fokus pada diri sendiri, perilaku distraksi, respon otomatik/emosi (cemas).

Hasil yang diharapkan:

– laporan nyeri hilang/terkontrol

– menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi, metode lain untuk meningkatkan kenyamanan.

4. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual/muntah, disfungsi usus;

abnormalitas metabolic; peningkatan kebutuhan metabolic.

Hasil yang diharapkan: mempertahankan berat badan dan keseimbangan nitrogen positif.

5. Ansietas (uraikan)/ ketakutan berhubungan dengan krisis situasi, ancaman kematian/perubahan status

kesehatan.
Kemungkinan dibuktikan oleh: peningkatan rasa tegang/tak ada harapan, ketakutan/kuatir, ragu-ragu,

perasaan mau pingsan, rangsang simpatis; gelisah; fokus pada diri sendiri.

Hasil yang diharapkan:

– menyatakan kesadaran terhadap perasaan dan cara yang sehat untuk menghadapi masalah.

– Melaporkan ansietas menurun sampai tingkat yang dapat ditangani.

– Tampak rileks.

Anda mungkin juga menyukai