Hipertiroidisme: Diagnosa dan Pengobatan

IGOR KRAVETS, MD, Stony Brook University School of Medicine, Stony Brook, New York

Hipertiroidisme adalah konsentrasi hormon tiroid yang berlebihan dalam jaringan yang
disebabkan oleh peningkatan sintesis hormon tiroid, pelepasan berlebihan hormon tiroid yang
terbentuk sebelumnya, atau sumber ekstrathyroidal endogen atau eksogen. Penyebab paling
umum dari produksi hormon tiroid yang berlebihan adalah penyakit Graves, gondok
multinodular beracun, dan adenoma beracun. Penyebab paling umum dari pelepasan hormon
tiroid secara berlebihan adalah tiroiditis tanpa rasa sakit (silent), meskipun presentasi klinisnya
sama dengan penyebab lainnya. Hipertiroidisme yang disebabkan oleh kelebihan hormon tiroid
dapat diobati dengan obat antitiroid (methimazole dan propylthiouracil), ablasi yodium radioaktif
kelenjar tiroid, atau tiroidektomi bedah. Ablasi yodium radioaktif adalah pengobatan yang paling
banyak digunakan di Amerika Serikat. Pilihan pengobatan tergantung pada diagnosis yang
mendasari, kehadiran kontraindikasi untuk modalitas pengobatan tertentu, tingkat keparahan
hipertiroidisme, dan preferensi pasien. (Am Fam Physician. 2016; 93 (5): 363-370. Hak Cipta ©
2016 American Academy of Family Physicians.).
hipertiroidisme adalah konsentrasi hormon tiroid yang berlebihan didalam jaringan yang
menyebabkan keadaan klinis yang khas. Di Amerika Serikat, prevalensi keseluruhan
hipertiroidisme adalah 1,2%, dan prevalensi yang jelas hipertiroidisme dan hipertiroidisme
subklinis masing-masing 0,5% dan 0,7%.

Etiologi dan Patogenesis

Penyebab umum hipertiroidisme endogen adalah penyakit Graves, goiter multinodular
toksik, adenoma beracun, dan tiroiditis yang tidak nyeri (Tabel 1). Penyebab paling umum pada
penyakit Penyakit Graves hipertiroidisme di Amerika Serikat adalah gangguan autoimun di mana
thyroid stimulating antibodies (TSAb) mengaktifkan reseptor thyroid-stimulating hormone
(TSH) yang memicu sintesis hormon tiroid. Faktor risiko untuk penyakit Graves termasuk jenis
kelamin perempuan dan riwayat individu atau keluarga dari gangguan autoimun.
Goiter multinodular toksik adalah penyebab hipertiroidisme tersering kedua di Amerika
Serikat dan penyebab paling umum pada lansia yang tinggal di area yodium. Seiring waktu,
nodul lebih sering timbul akibat replikasi sel-sel klonogenik yang mengarah ke mutasi aktivasi
somatik reseptor TSH. Sebuah nodul tunggal disebut adenoma beracun (Plummer disease).
Berbeda dengan ketiga gangguan ini, tiroiditis tanpa nyeri atau transient (silent)
menyebabkan kerusakan folikel tiroid melalui mekanisme autoimun dan pelepasan hormon tiroid
yang telah terbentuk ke dalam sirkulasi. Presentasi klinisnya sama dengan penyebab lainnya.
Dalam studi Denmark, prevalensi di antara pasien dengan tirotoksikosis adalah 0,5%,
sebagaimana dievaluasi oleh skintigrafi. Tiroiditis yang tidak nyeri dapat dipicu oleh lahirnya
(tiroiditis pascapartum) atau dengan penggunaan obat-obatan seperti lithium, interferon alfa,
interleukin-2, dan amiodarone.
Gestational hyperthyroidisme berkembang pada trimester pertama kehamilan hasil dari
stimulasi beta human chorionic gonadotropin (β-hCG) pada kelenjar tiroid yang berefek dengan
fitur struktural TSH. β-hCG-mediated hyperthyroidism kadang-kadang dapat disebabkan oleh
hiperemesis gravidarum dan, jarang dari tumor trofoblas gestasional.
Penyebab hipertiroidisme langka lainnya adalah TSH-secreting pituitary adenoma,
kanker tiroid folikular metastatik, dan struma ovarii.

Manifestasi Klinis
Presentasi klinis hipertiroid berkisar dari asimtomatik sampai tiroid badai (Tabel 2).
Peningkatan kadar hormon tiroid memperkuat sinyal katekolamin melalui peningkatan jumlah
reseptor permukaan sel beta adrenergik. Manifestasi hipertiroidisme yang paling umum dengan
disertai gejala adrenergik misalnya, palpitasi, intoleransi panas, diaphoresis, tremor, mata
membelalak (tetap munculnya retraksi kelopak mata, kelambatan kelopak mata, hiperdefasi.
Hipermetabolisme menginduksi penurunan berat badan meskipun nafsu makan meningkat.
Gejala neuromuskular termasuk kelemahan otot proksimal. Gejala psikiatri berkisar dari
kecemasan sampai psikosis yang nyata. Pasien dengan hipertiroidisme yang lama tidak diobati
dapat mengembangkan fibrilasi atrium (10% sampai 15% pasien13,14) atau gagal jantung (5,8%
pasien).
Tanda-tanda patognomonik untuk penyakit Graves termasuk orbitopathy, myxedema
pretibial (tiroid tiopati), dan acropachy thyroid, masing-masing terjadi pada 25%, 1,5%, dan
0,3% pasien. Gondok yang berkembang pada penyakit Graves biasanya halus dan mungkin
memiliki sensasi pada palpasi atau bruit pada auskultasi. Nodul tunggal atau multipel pada
palpasi meningkatkan kecurigaan untuk adenoma beracun atau goiter multinodular toksik,
meskipun nodul tiroid yang tidak berfungsi dapat hidup berdampingan dengan gondok pada
penyakit Graves.
Graves orbitopathy bermanifestasi sebagai exophthalmos atau edema periorbital dan
dapat memicu fotofobia, lakrimasi yang berlebihan sehingga meningkatkan sensitivitas mata
terhadap angin atau asap, atau sensasi benda asing di mata. Dalam kasus yang parah, penglihatan
kabur, diplopia, atau persepsi warna kurang berkembang . Merokok meningkatkan risiko
perkembangan Graves orbitopathy (rasio odds = 3,7).
Myxedema pretibial merupakan penemuan yang kurang umum berkembang dari aktivasi
fibroblast dan bermanifestasi sebagai pembengkakan atas kult tibiae dengan asumsi penampilan
peau d'orange (kulit jeruk). Tanda yang tidak umum akrofi tiroid adalah jari tabuh dan jari kaki
dengan pembengkanan soft-tissue tangan dan kaki. Yang termasuk manifestasi kulit lain dari
penyakit Graves seperti hiperpigmentasi yang menyebabr dan vitiligo.

Pemeriksaan Laboratorium dan Radiografi

Kecurigaan klinis hipertiroidisme harus segera dilakukan pengujian laboratorium
(Gambar). Beberapa dokter pertama menggunakan tes TSH, yang memiliki sensitivitas dan
spesifisitas tertinggi untuk hipertiroidisme kemudian mendapatkan tiroksin bebas (T4) dan
tingkat triiodothyronine (T3) total (tes T3 gratis tidak divalidasi dengan baik) jika tingkat TSH
rendah. Jika dicuriga hipertiroidisme yang lain lebih suka menggunakan ketiga tes untuk
membuat diagnosis lebih efisien.
Banyak laboratorium melakukan pengujian T4 bebas refleks jika TSH ditekan. Tabel 3
daftar pola tes fungsi tiroid pada hipertiroidisme. Tingkat serum imunoglobulin menstimulasi
tiroid atau antibodi reseptor TSH membantu membedakan penyakit Graves dari penyebab lain
hipertiroid pada pasien yang tidak memiliki tanda patognomonik penyakit Graves dan memiliki
kontraindikasi terhadap paparan iodin radioaktif dan scan.

Hasil Tes Fungsi Tiroid yang Berhubungan Dengan Hipertiroidisme

Kelebihan estrogen dari kehamilan atau terapi estrogen menyebabkan peningkatan kadar
thyroxine-binding globulin yang bermanifestasi sebagai peningkatan kadar T4 dan T3 total
sementara TSH dan kadar T4 bebas tetap normal (Tabel 3). Temuan ini tidak menunjukkan
hipertiroidisme dan tidak memerlukan pengobatan.
Pasien dengan penyakit krikal atau akut sering mengembangkan sindrom penyakit
nonthyroid yang bermanifestasi sebagai tingkat TSH yang sedikit menurun (0,1-0,4 mIU per mL)
dan tingkat T4 yang normal atau sedikit menurun. Berbeda dengan hipertiroidisme subklinis,
tingkat T3 biasanya rendah dan kebalikan tingkat T3 yang tinggi. Kondisi ini menghilang secara
spontan ketika pasien pulih dari penyakit akut.
Glukokortikoid eksogen atau dopamin dapat menyebabkan penurunan kadar TSH yang
ringan pada situasi yang sering terjadi di unit perawatan intensif. T4 total, T3 total, dan level T4
tetap normal. Tingkat TSH kembali normal setelah obat-obatan ini dihentikan.
Radioactive iodine uptake dan scan tiroid
Tes radioactive iodine uptake dan scan tiroid membantu menentukan penyebab
hipertiroidisme (Tabel 4). Persentase penyerapan dosis tracer iodine 123 (I-123) yang diambil
dari kelenjar tiroid selama 24 jam berkisar antara 15% sampai 25%. Penyerapannya sangat
rendah (0% hingga 2%) pada pasien dengan tiroiditis dan meningkat pada pasien dengan
penyakit Graves, adenoma beracun, atau goiter multinodular toksik.
Scan tiroid menunjukkan distribusi radiotracer di kelenjar. Distribusi homogen
menunjukkan penyakit Graves, tetapi akumulasi I-123 dalam satu area menunjuk ke adenoma
toksik (Gambar 2) atau di beberapa area ke goiter multinodular toksik.

Adenoma toksik pada scan radioactive iodine.

Ultrasonografi kadang-kadang digunakan sebagai alternatif yang hemat biaya dan aman
terhadap radioactive iodine uptake dan scan. Ini merupakan modalitas pencitraan utama yang
digunakan selama kehamilan, laktasi, dan pada Amiodarone-induced thyrotoxicosis.
Pengobatan
Terlepas dari penyebab hipertiroidisme, gejala adrenergik dikendalikan oleh beta blocker (Tabel
5). Menurut teori keuntungan propranolol dapat menghambat 5'-monodeiodinase, sehingga
memblokir konversi perifer T4 menjadi T3. Pilihan modalitas pengobatan untuk hipertiroidisme
yang disebabkan oleh kelebihan hormon tiroid bergantung pada usia, gejala, komorbiditas, dan
preferensi pasien.
Penyakit Grave
Penyakit Graves membutuhkan salah satu dari tiga pilihan pengobatan: obat antitiroid
(methimazole [Tapazole] atau propylthiouracil), ablasi radioaktif yodium (I-131) kelenjar tiroid,
atau tiroidektomi bedah. Pilihan perawatan tergantung pada manfaat dan risiko dalam situasi
klinis tertentu dan pilihan pasien (eTable A).

Obat antitiroid adalah thionamides yang hambat peroksidase tiroid, memblokir sintesis
T3 dan T4. Thionamides dapat berfungsi sebagai terapi jangka panjang atau sebagai jembatan
untuk ablasi atau tiroidektomi I-131, dengan tujuan untuk menormalkan fungsi tiroid dan
mencegah eksaserbasi hipertiroidisme setelah ablasi I-131 atau menghindari risiko bedah yang
terkait dengan hipertiroidisme tidak terkontrol.
Karena penyakit Graves menyisakan hingga 30% dari pasien yang diobati dengan
thionamides, obat ini dapat digunakan sebagai pengobatan awal jika remisi tidak terjadi dengan
ablasi atau tiroidektomi. Setelah terapi medis dihentikan, sebagian besar dalam tahun pertama
kekambuhan akan terjadi pada 30% hingga 70% pasien. Setelah penghentian, fungsi tiroid harus
diamati setiap satu sampai tiga bulan selama 6 sampai 12 bulan dan pasien harus diinstruksikan
untuk menghubungi dokter jika gejala kambuh.
Karena penggunaan propylthiouracil memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan injuri di
hepar yang parah, seperti yang dijelaskan dalam the U.S. Food and Drug Administration’s boxed
warning. methimazole lebih disukai kecuali selama trimester pertama kehamilan (dapat
menyebabkan cacat lahir) dan pada pasien dengan reaksi yang merugikan dari methimazole.
Untuk pasien yang menggunakan methimazole, prevalensi agranulositosis adalah 0,17%,
kejadian hepatitis adalah 3,17 per 1.000 orang, dan insiden kegagalan hati akut adalah 0,32 per
1000 tiap tahun.
Pasien harus diinstruksikan untuk menghentikan penggunaan obat-obatan dan
menghubungi dokter mereka jika mengeluhkan sakit kuning, tinja acholic, urin gelap, arthralgia,
nyeri abdomen, mual, muntah, demam, atau nyeri tenggorokan. Pemeriksaan darah lengkap
(CBC) dengan diferensial dan panel hepar harus diperoleh sebelum memulai pengobatan
antitiroid. Pemantauan rutin CBC selanjutnya tidak diperlukan, tetapi CBC dengan diferensial
harus diperoleh jika mengeluhkan demam dan / atau faringitis.
T4 bebas dan total T3 harus diperoleh empat minggu setelah memulai thionamide dan
setiap empat sampai delapan minggu setelahnya dengan dosis disesuaikan berdasarkan hasil.
Setelah T4 bebas dan tingkat T3 total normal, mereka harus dipantau setiap tiga bulan. TSH
Serum memiliki nilai terbatas pada awal pengobatan karena kadar dapat tetap ditekan selama
beberapa bulan setelah pengobatan dimulai. Obat antitiroid harus dilanjutkan selama 12 sampai
18 bulan, kemudian meruncing atau dihentikan jika tingkat TSH normal pada saat itu. Kadar
TSH yang meningkat atau diatasnormal (lebih dari 4.0 mIU per mL) pada penghentian obat
antitiroid berhubungan dengan kemungkinan peningkatan remisi permanen.
Ablasi Iodium Radioaktif, Ablasi yodium radioaktif kelenjar tiroid adalah perawatan
yang paling umum dari penyakit Graves di Amerika Serikat. Ini merupakan kontraindikasi pada
kehamilan. Kontra indikasi relatif pada Graves orbitopathy dengan pasien yang merokok, karena
yodium radioaktif dapat memperparah penyakit mata. Dalam kasus ringan orbitopathy Graves
ablasi yodium radioaktif dapat dilakukan terapi bersamaan dengan glukokortikoid. Yodium
nonradioaktif menghambat penyerapan iodin radioaktif oleh transporter iodida karena itu,
paparan sejumlah besar yodium nonradioaktif (misalnya, kontras iodinasi, amiodarone) harus
dihindari dalam waktu tiga bulan sebelum ablasi yodium radioaktif. Kehamilan harus
dikesampingkan dalam waktu 48 jam sebelum ablasi yodium radioaktif dan dihindari selama
enam bulan setelahnya. Sebuah thionamide harus dihentikan setidaknya lima hari sebelum
perawatan tetapi dapat direstart setelah tiga hingga lima hari untuk mempertahankan kontrol
fungsi tiroid, karena kemungkinan diperlukan waktu hingga 12 minggu untuk mencapai efek
penuh yodium radioaktif.
Kebanyakan pasien mengembangkan hipotiroidisme permanen antara dua dan enam
bulan setelah ablasi yodium radioaktif dan memerlukan suplementasi hormon tiroid. T4 bebas
dan total T3 harus diukur empat sampai delapan minggu setelah ablasi jika hipertiroidisme
menetap, indeks ini harus dipantau setiap empat sampai enam minggu dan penggantian hormon
tiroid dimulai pada tahap awal hipotiroidisme.
Tiroidektomi merupakan pilihan pengobatan yang lebih disukai pada pasien dengan
gejala penekanan induksi goiter dan pada pasien dengan kontraindikasi untuk ablasi yodium
radioaktif atau thionamides. Selain risiko anestesi umum, tiroidektomi membawa risiko cedera
kelenjar paratiroid dan saraf laring berulang yang tidak disengaja.
Adenoma Toksik atau Goiter Multinodular Toksik
 Obat antitiroid dapat mengontrol hipertiroidisme, tetapi tidak menyebabkan remisi
hipertiroidisme yang terkait dengan adenoma toksik atau goiter multinodular toksik. Oleh karena
itu, ablasi yodium radioaktif dan tiroidektomi adalah pilihan pengobatan utama untuk kondisi ini.
Tiroiditis
Tiroiditis tanpa rasa nyeri dan tiroiditis subakut adalah kondisi self-limiting yang
biasanya menghilang secara spontan dalam waktu enam bulan. Tidak ada peran untuk obat
antitiroid atau ablasi yodium radioaktif dalam pengobatan tiroiditis. Beta blocker dapat
digunakan jika diperlukan untuk mengontrol gejala adrenergik. Nyeri yang berhubungan dengan
tiroiditis subakut mungkin berkurang dengan obat anti-inflamasi nonsteroid.
Thyroid storm
Penyakit Graves, adenoma beracun, dan gondok multinodular beracun terkadang dapat
menyebabkan hipertiroidisme berat, yang disebut sebagai thyroid storm. Skor Burch-Wartofsky
adalah alat yang bermanfaat untuk mendiagnosis thyroid storm (eTable B).Pengobatan badai
tiroid diringkas dalam (eTabel C).

Obat yang berhubungan dengan hipertiroidisme

Amyodarone-induced thyrotoxicosis dapat diklasifikasikan sebagai tipe 1 (produksi
hormon tiroid, diobati dengan obat antitiroid) atau tipe 2 (kerusakan jaringan tiroid, diobati
dengan steroid). Amiodarone tidak boleh dihentikan kecuali dapat dihentikan dengan aman,
tanpa memicu komplikasi jantung.
 Hipertiroidisme yang terkait dengan penggunaan obat lain (misalnya, lithium, interferon
alfa, inhibitor tirosin kinase, terapi antiretroviral yang sangat aktif) biasanya terbatas. Dokter
harus menentukan obat yang dapat dihentikan dengan aman atau diganti dengan obat yang
berbeda.