PORTOFOLIO

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

FK UMI 2018

Nama : DIAN EKA SAPUTRI

Stambuk : 111 2016 2064
Pembimbing : dr. Muliasnaeny, Sp.M
Judul Case Report : ODS Miopya Moderate
Penguji : dr. Ratih Natasha, Sp.M, M.Kes
Stase 1 : RS IBNU SINA YW-UMI
Stase 2 : Balai Kesehatan Mata Masyarakat

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR
DAFTAR KOMPETENSI LAYANAN PRIMER
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
1. Benda Asing di Konjungtiva
2. Perdarahan Subkonjungtiva
3. Konjungtivitis
4. Mata Kering
5. Keratitis, Xerophtalmia
6. Skleritis
7. Episkleritis
8. Buta Senja
9. Glaukoma
10. Hipermetropia
11. Myopia
12. Astigmatism
13. Presbiop
14. Blefaritis
15. Hordeolum
16. Laserasi Kelopak Mata, Trikiasis

TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

2
TOPIK : BENDA ASING DI KONJUNGTIVA
BAGIAN : ILMU KESEHATAN MATA
HARI/TGL :

Nama : No. Reg. :

Agama : Umur :
Suku / Bangsa : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : Tgl. Masuk :
Alamat : Pemeriksa :

I. Anamnesis :

II. Pemeriksaan Fisis :

A. Visus :
OD Visus OS
Visus jauh tanpa koreksi
Koreksi
Visus jauh dengan koreksi terbaik
Visus dekat
Koreksi
Visus dekat dengan koreksi

B. Pemeriksaan Segmen Anterior :

OD Pemeriksaan OS
Palpebra
Silia
Apparatus Lakrimalis
Konjungtiva
Kornea (tes sensitivitas dan
fluoresens jika ada)
BMD
Iris
Pupil
Refleks cahaya langsung dan
tidak langsung
Relative Afferent Pupillary Defect
(RAPD)
Lensa
C. Tes Kesejajaran Bola Mata ;
Cover test :
Uncover Test :
Pergerakan Bola Mata :

3
 D. Tes Lapangan Pandang :

E. Tekanan Intraokuler :
OD Metode Pemeriksaan OS
Palpasi
Indentasi Schiotz

F. Palpasi :
OD Palpasi OS
Nyeri Tekan
Massa Tumor
Glandula Preaurikuler

G. Tes Buta Warna :

H. Pemeriksaan Segmen Posterior (Funduskopi) :

Gambaran Funduskopi

FOD :

FOS :

III. Laboratorium :

IV. Diagnosis :

V. Diagnosis Banding :

VI. Terapi dan Penanganan :

VII. Prognosis :
Quo ad Visam :
Quo ad Sanam :
4
 Quo ad Cometicam :
Quo ad Vitam :

VIII. Diskusi

IX. Referensi

Mengetahui,

Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(.......................................................) (DIAN EKA SAPUTRI)

Stb. 11120162064
TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK : PERDARAHAN SUBKONJUNGTIVA

BAGIAN : ILMU KESEHATAN MATA
HARI/TGL :

Nama : No. Reg. :

Agama : Umur :
Suku / Bangsa : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : Tgl. Masuk :
Alamat : Pemeriksa : 5
I. Anamnesis :

II. Pemeriksaan Fisis :

A. Visus :
OD Visus OS
Visus jauh tanpa koreksi
Koreksi
Visus jauh dengan koreksi terbaik
Visus dekat
Koreksi
Visus dekat dengan koreksi

B. Pemeriksaan Segmen Anterior :

OD Pemeriksaan OS
Palpebra
Silia
Apparatus Lakrimalis
Konjungtiva
Kornea (tes sensitivitas dan
fluoresens jika ada)
BMD
Iris
Pupil
Refleks cahaya langsung dan
tidak langsung
Relative Afferent Pupillary Defect
(RAPD)
Lensa
C. Tes Kesejajaran Bola Mata ;
Cover test :
Uncover Test :
Pergerakan Bola Mata :

D. Tes Lapangan Pandang :

E. Tekanan Intraokuler :
OD Metode Pemeriksaan OS
Palpasi
Indentasi Schiotz

6
 F. Palpasi :
OD Palpasi OS
Nyeri Tekan
Massa Tumor
Glandula Preaurikuler

G. Tes Buta Warna :

H. Pemeriksaan Segmen Posterior (Funduskopi) :

Gambaran Funduskopi

FOD :

FOS :

III. Laboratorium :

IV. Diagnosis :

V. Diagnosis Banding :

VI. Terapi dan Penanganan :

VII. Prognosis :
Quo ad Visam :
Quo ad Sanam :
Quo ad Cometicam :
Quo ad Vitam :

VIII. Diskusi

7
IX. Referensi

Mengetahui,

Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(.......................................................) (DIAN EKA SAPUTRI)

Stb. 11120162064
TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK : KONJUNGTIVITIS
BAGIAN : ILMU KESEHATAN MATA
HARI/TGL :

Nama : No. Reg. :

Agama : Umur :
Suku / Bangsa : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : Tgl. Masuk :
Alamat : Pemeriksa :

I. Anamnesis :

8
II. Pemeriksaan Fisis :
A. Visus :
OD Visus OS
Visus jauh tanpa koreksi
Koreksi
Visus jauh dengan koreksi terbaik
Visus dekat
Koreksi
Visus dekat dengan koreksi

B. Pemeriksaan Segmen Anterior :

OD Pemeriksaan OS
Palpebra
Silia
Apparatus Lakrimalis
Konjungtiva
Kornea (tes sensitivitas dan
fluoresens jika ada)
BMD
Iris
Pupil
Refleks cahaya langsung dan
tidak langsung
Relative Afferent Pupillary Defect
(RAPD)
Lensa
C. Tes Kesejajaran Bola Mata ;
Cover test :
Uncover Test :
Pergerakan Bola Mata :

D. Tes Lapangan Pandang :

E. Tekanan Intraokuler :
OD Metode Pemeriksaan OS
Palpasi
Indentasi Schiotz

F. Palpasi :
OD Palpasi OS
Nyeri Tekan
Massa Tumor
Glandula Preaurikuler

G. Tes Buta Warna :

9
 H. Pemeriksaan Segmen Posterior (Funduskopi) :
Gambaran Funduskopi

FOD :

FOS :

III. Laboratorium :

IV. Diagnosis :

V. Diagnosis Banding :

VI. Terapi dan Penanganan :

VII. Prognosis :
Quo ad Visam :
Quo ad Sanam :
Quo ad Cometicam :
Quo ad Vitam :

VIII. Diskusi

10
IX. Referensi

Mengetahui,

Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(.......................................................) (DIAN EKA SAPUTRI)

Stb. 11120162064
TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK : MATA KERING

BAGIAN : ILMU KESEHATAN MATA
HARI/TGL :

Nama : No. Reg. :

Agama : Umur :
Suku / Bangsa : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : Tgl. Masuk :
Alamat : Pemeriksa :

I. Anamnesis :

II. Pemeriksaan Fisis :

A. Visus :
OD Visus OS
Visus jauh tanpa koreksi
Koreksi
Visus jauh dengan koreksi terbaik
Visus dekat
11
 Koreksi
Visus dekat dengan koreksi

B. Pemeriksaan Segmen Anterior :

OD Pemeriksaan OS
Palpebra
Silia
Apparatus Lakrimalis
Konjungtiva
Kornea (tes sensitivitas dan
fluoresens jika ada)
BMD
Iris
Pupil
Refleks cahaya langsung dan
tidak langsung
Relative Afferent Pupillary Defect
(RAPD)
Lensa
C. Tes Kesejajaran Bola Mata ;
Cover test :
Uncover Test :
Pergerakan Bola Mata :

D. Tes Lapangan Pandang :

E. Tekanan Intraokuler :
OD Metode Pemeriksaan OS
Palpasi
Indentasi Schiotz

F. Palpasi :
OD Palpasi OS
Nyeri Tekan
Massa Tumor
Glandula Preaurikuler

G. Tes Buta Warna :

H. Pemeriksaan Segmen Posterior (Funduskopi) :

Gambaran Funduskopi

12
 FOD :

FOS :

III. Laboratorium :

IV. Diagnosis :

V. Diagnosis Banding :

VI. Terapi dan Penanganan :

VII. Prognosis :
Quo ad Visam :
Quo ad Sanam :
Quo ad Cometicam :
Quo ad Vitam :

VIII. Diskusi

13
IX. Referensi

Mengetahui,

Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(.......................................................) (DIAN EKA SAPUTRI)

Stb. 11120162064
TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK : KERATITIS, XEROPHTALMIA

BAGIAN : ILMU KESEHATAN MATA
HARI/TGL :

Nama : No. Reg. :

Agama : Umur :
Suku / Bangsa : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : Tgl. Masuk :
Alamat : Pemeriksa :

I. Anamnesis :

II. Pemeriksaan Fisis :

A. Visus :
OD Visus OS
Visus jauh tanpa koreksi
Koreksi
Visus jauh dengan koreksi terbaik
Visus dekat
Koreksi
Visus dekat dengan koreksi

B. Pemeriksaan Segmen Anterior :

OD Pemeriksaan OS
Palpebra

14
 Silia
Apparatus Lakrimalis
Konjungtiva
Kornea (tes sensitivitas dan
fluoresens jika ada)
BMD
Iris
Pupil
Refleks cahaya langsung dan
tidak langsung
Relative Afferent Pupillary Defect
(RAPD)
Lensa
C. Tes Kesejajaran Bola Mata ;
Cover test :
Uncover Test :
Pergerakan Bola Mata :

D. Tes Lapangan Pandang :

E. Tekanan Intraokuler :
OD Metode Pemeriksaan OS
Palpasi
Indentasi Schiotz

F. Palpasi :
OD Palpasi OS
Nyeri Tekan
Massa Tumor
Glandula Preaurikuler

G. Tes Buta Warna :

H. Pemeriksaan Segmen Posterior (Funduskopi) :

Gambaran Funduskopi

FOD :

FOS :

III. Laboratorium :

15
IV. Diagnosis :

V. Diagnosis Banding :

VI. Terapi dan Penanganan :

VII. Prognosis :
Quo ad Visam :
Quo ad Sanam :
Quo ad Cometicam :
Quo ad Vitam :

VIII. Diskusi

IX. Referensi

16
 Mengetahui,

Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(.......................................................) (DIAN EKA SAPUTRI)

Stb. 11120162064
TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK : SKLERITIS
BAGIAN : ILMU KESEHATAN MATA
HARI/TGL :

Nama : No. Reg. :

Agama : Umur :
Suku / Bangsa : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : Tgl. Masuk :
Alamat : Pemeriksa :

I. Anamnesis :

II. Pemeriksaan Fisis :

A. Visus :
OD Visus OS
Visus jauh tanpa koreksi
Koreksi
Visus jauh dengan koreksi terbaik
Visus dekat
Koreksi
Visus dekat dengan koreksi

B. Pemeriksaan Segmen Anterior :

OD Pemeriksaan OS
Palpebra
Silia
Apparatus Lakrimalis
Konjungtiva
Kornea (tes sensitivitas dan
fluoresens jika ada)
BMD

17
 Iris
Pupil
Refleks cahaya langsung dan
tidak langsung
Relative Afferent Pupillary Defect
(RAPD)
Lensa
C. Tes Kesejajaran Bola Mata ;
Cover test :
Uncover Test :
Pergerakan Bola Mata :

D. Tes Lapangan Pandang :

E. Tekanan Intraokuler :
OD Metode Pemeriksaan OS
Palpasi
Indentasi Schiotz

F. Palpasi :
OD Palpasi OS
Nyeri Tekan
Massa Tumor
Glandula Preaurikuler

G. Tes Buta Warna :

H. Pemeriksaan Segmen Posterior (Funduskopi) :

Gambaran Funduskopi

FOD :

FOS :

III. Laboratorium :

IV. Diagnosis :

V. Diagnosis Banding :
18
VI. Terapi dan Penanganan :

VII. Prognosis :
Quo ad Visam :
Quo ad Sanam :
Quo ad Cometicam :
Quo ad Vitam :

VIII. Diskusi

IX. Referensi

Mengetahui,

Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

19
 (.......................................................) (DIAN EKA SAPUTRI)
Stb. 11120162064
TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK : EPISKLERITIS
BAGIAN : ILMU KESEHATAN MATA
HARI/TGL :

Nama : No. Reg. :

Agama : Umur :
Suku / Bangsa : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : Tgl. Masuk :
Alamat : Pemeriksa :

I. Anamnesis :

II. Pemeriksaan Fisis :

A. Visus :
OD Visus OS
Visus jauh tanpa koreksi
Koreksi
Visus jauh dengan koreksi terbaik
Visus dekat
Koreksi
Visus dekat dengan koreksi

B. Pemeriksaan Segmen Anterior :

OD Pemeriksaan OS
Palpebra
Silia
Apparatus Lakrimalis
Konjungtiva
Kornea (tes sensitivitas dan
fluoresens jika ada)
BMD
Iris
Pupil
Refleks cahaya langsung dan
tidak langsung
Relative Afferent Pupillary Defect
(RAPD)
Lensa
C. Tes Kesejajaran Bola Mata ;
20
 Cover test :
Uncover Test :
Pergerakan Bola Mata :

D. Tes Lapangan Pandang :

E. Tekanan Intraokuler :
OD Metode Pemeriksaan OS
Palpasi
Indentasi Schiotz

F. Palpasi :
OD Palpasi OS
Nyeri Tekan
Massa Tumor
Glandula Preaurikuler

G. Tes Buta Warna :

H. Pemeriksaan Segmen Posterior (Funduskopi) :

Gambaran Funduskopi

FOD :

FOS :

III. Laboratorium :

IV. Diagnosis :

V. Diagnosis Banding :

VI. Terapi dan Penanganan :

21
VII. Prognosis :
Quo ad Visam :
Quo ad Sanam :
Quo ad Cometicam :
Quo ad Vitam :

VIII. Diskusi

IX. Referensi

Mengetahui,

Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(.......................................................) (DIAN EKA SAPUTRI)

Stb. 11120162064
TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK : BUTA SENJA

BAGIAN : ILMU KESEHATAN MATA

22
HARI/TGL :

Nama : No. Reg. :

Agama : Umur :
Suku / Bangsa : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : Tgl. Masuk :
Alamat : Pemeriksa :

I. Anamnesis :

II. Pemeriksaan Fisis :

A. Visus :
OD Visus OS
Visus jauh tanpa koreksi
Koreksi
Visus jauh dengan koreksi terbaik
Visus dekat
Koreksi
Visus dekat dengan koreksi

B. Pemeriksaan Segmen Anterior :

OD Pemeriksaan OS
Palpebra
Silia
Apparatus Lakrimalis
Konjungtiva
Kornea (tes sensitivitas dan
fluoresens jika ada)
BMD
Iris
Pupil
Refleks cahaya langsung dan
tidak langsung
Relative Afferent Pupillary Defect
(RAPD)
Lensa
C. Tes Kesejajaran Bola Mata ;
Cover test :
Uncover Test :
Pergerakan Bola Mata :

D. Tes Lapangan Pandang :

23
 E. Tekanan Intraokuler :
OD Metode Pemeriksaan OS
Palpasi
Indentasi Schiotz

F. Palpasi :
OD Palpasi OS
Nyeri Tekan
Massa Tumor
Glandula Preaurikuler

G. Tes Buta Warna :

H. Pemeriksaan Segmen Posterior (Funduskopi) :

Gambaran Funduskopi

FOD :

FOS :

III. Laboratorium :

IV. Diagnosis :

V. Diagnosis Banding :

VI. Terapi dan Penanganan :

VII. Prognosis :
Quo ad Visam :
Quo ad Sanam :
Quo ad Cometicam :
Quo ad Vitam :
24
VIII. Diskusi

IX. Referensi

Mengetahui,

Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(.......................................................) (DIAN EKA SAPUTRI)

Stb. 11120162064
TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK : GLAUKOMA
BAGIAN : ILMU KESEHATAN MATA
HARI/TGL :

Nama : No. Reg. :

Agama : Umur :
Suku / Bangsa : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : Tgl. Masuk :
Alamat : Pemeriksa :

25
I. Anamnesis :

II. Pemeriksaan Fisis :

A. Visus :
OD Visus OS
Visus jauh tanpa koreksi
Koreksi
Visus jauh dengan koreksi terbaik
Visus dekat
Koreksi
Visus dekat dengan koreksi

B. Pemeriksaan Segmen Anterior :

OD Pemeriksaan OS
Palpebra
Silia
Apparatus Lakrimalis
Konjungtiva
Kornea (tes sensitivitas dan
fluoresens jika ada)
BMD
Iris
Pupil
Refleks cahaya langsung dan
tidak langsung
Relative Afferent Pupillary Defect
(RAPD)
Lensa
C. Tes Kesejajaran Bola Mata ;
Cover test :
Uncover Test :
Pergerakan Bola Mata :

D. Tes Lapangan Pandang :

E. Tekanan Intraokuler :
OD Metode Pemeriksaan OS
Palpasi
Indentasi Schiotz

26
 F. Palpasi :
OD Palpasi OS
Nyeri Tekan
Massa Tumor
Glandula Preaurikuler

G. Tes Buta Warna :

H. Pemeriksaan Segmen Posterior (Funduskopi) :

Gambaran Funduskopi

FOD :

FOS :

III. Laboratorium :

IV. Diagnosis :

V. Diagnosis Banding :

VI. Terapi dan Penanganan :

VII. Prognosis :
Quo ad Visam :
Quo ad Sanam :
Quo ad Cometicam :
Quo ad Vitam :

VIII. Diskusi

27
IX. Referensi

Mengetahui,

Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(.......................................................) (DIAN EKA SAPUTRI)

Stb. 11120162064
TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK : HIPERMETROPIA
BAGIAN : ILMU KESEHATAN MATA
HARI/TGL :

Nama : No. Reg. :

Agama : Umur :
Suku / Bangsa : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : Tgl. Masuk :
Alamat : Pemeriksa :

I. Anamnesis :

28
II. Pemeriksaan Fisis :
A. Visus :
OD Visus OS
Visus jauh tanpa koreksi
Koreksi
Visus jauh dengan koreksi terbaik
Visus dekat
Koreksi
Visus dekat dengan koreksi

B. Pemeriksaan Segmen Anterior :

OD Pemeriksaan OS
Palpebra
Silia
Apparatus Lakrimalis
Konjungtiva
Kornea (tes sensitivitas dan
fluoresens jika ada)
BMD
Iris
Pupil
Refleks cahaya langsung dan
tidak langsung
Relative Afferent Pupillary Defect
(RAPD)
Lensa
C. Tes Kesejajaran Bola Mata ;
Cover test :
Uncover Test :
Pergerakan Bola Mata :

D. Tes Lapangan Pandang :

E. Tekanan Intraokuler :
OD Metode Pemeriksaan OS
Palpasi
Indentasi Schiotz

F. Palpasi :
OD Palpasi OS
Nyeri Tekan
Massa Tumor
Glandula Preaurikuler

G. Tes Buta Warna :

29
 H. Pemeriksaan Segmen Posterior (Funduskopi) :
Gambaran Funduskopi

FOD :

FOS :

III. Laboratorium :

IV. Diagnosis :

V. Diagnosis Banding :

VI. Terapi dan Penanganan :

VII. Prognosis :
Quo ad Visam :
Quo ad Sanam :
Quo ad Cometicam :
Quo ad Vitam :

VIII. Diskusi

30
IX. Referensi

Mengetahui,

Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(.......................................................) (DIAN EKA SAPUTRI)

Stb. 11120162064
TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK : MYOPIA
BAGIAN : ILMU KESEHATAN MATA
HARI/TGL :

Nama : No. Reg. :

Agama : Umur :
Suku / Bangsa : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : Tgl. Masuk :
Alamat : Pemeriksa :

I. Anamnesis :

II. Pemeriksaan Fisis :

A. Visus :
OD Visus OS
Visus jauh tanpa koreksi
Koreksi
Visus jauh dengan koreksi terbaik
Visus dekat
31
 Koreksi
Visus dekat dengan koreksi

B. Pemeriksaan Segmen Anterior :

OD Pemeriksaan OS
Palpebra
Silia
Apparatus Lakrimalis
Konjungtiva
Kornea (tes sensitivitas dan
fluoresens jika ada)
BMD
Iris
Pupil
Refleks cahaya langsung dan
tidak langsung
Relative Afferent Pupillary Defect
(RAPD)
Lensa
C. Tes Kesejajaran Bola Mata ;
Cover test :
Uncover Test :
Pergerakan Bola Mata :

D. Tes Lapangan Pandang :

E. Tekanan Intraokuler :
OD Metode Pemeriksaan OS
Palpasi
Indentasi Schiotz

F. Palpasi :
OD Palpasi OS
Nyeri Tekan
Massa Tumor
Glandula Preaurikuler

G. Tes Buta Warna :

H. Pemeriksaan Segmen Posterior (Funduskopi) :

Gambaran Funduskopi

32
 FOD :

FOS :

III. Laboratorium :

IV. Diagnosis :

V. Diagnosis Banding :

VI. Terapi dan Penanganan :

VII. Prognosis :
Quo ad Visam :
Quo ad Sanam :
Quo ad Cometicam :
Quo ad Vitam :

VIII. Diskusi

33
IX. Referensi

Mengetahui,

Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(.......................................................) (DIAN EKA SAPUTRI)

Stb. 11120162064
TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK : ASTIGMATISM
BAGIAN : ILMU KESEHATAN MATA
HARI/TGL :

Nama : No. Reg. :

Agama : Umur :
Suku / Bangsa : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : Tgl. Masuk :
Alamat : Pemeriksa :

I. Anamnesis :

II. Pemeriksaan Fisis :

A. Visus :
OD Visus OS
Visus jauh tanpa koreksi
Koreksi
Visus jauh dengan koreksi terbaik
Visus dekat
Koreksi
Visus dekat dengan koreksi

B. Pemeriksaan Segmen Anterior :

OD Pemeriksaan OS
Palpebra

34
 Silia
Apparatus Lakrimalis
Konjungtiva
Kornea (tes sensitivitas dan
fluoresens jika ada)
BMD
Iris
Pupil
Refleks cahaya langsung dan
tidak langsung
Relative Afferent Pupillary Defect
(RAPD)
Lensa
C. Tes Kesejajaran Bola Mata ;
Cover test :
Uncover Test :
Pergerakan Bola Mata :

D. Tes Lapangan Pandang :

E. Tekanan Intraokuler :
OD Metode Pemeriksaan OS
Palpasi
Indentasi Schiotz

F. Palpasi :
OD Palpasi OS
Nyeri Tekan
Massa Tumor
Glandula Preaurikuler

G. Tes Buta Warna :

H. Pemeriksaan Segmen Posterior (Funduskopi) :

Gambaran Funduskopi

FOD :

FOS :

III. Laboratorium :

35
IV. Diagnosis :

V. Diagnosis Banding :

VI. Terapi dan Penanganan :

VII. Prognosis :
Quo ad Visam :
Quo ad Sanam :
Quo ad Cometicam :
Quo ad Vitam :

VIII. Diskusi

IX. Referensi

36
 Mengetahui,

Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(.......................................................) (DIAN EKA SAPUTRI)

Stb. 11120162064
TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK : PRESBIOP
BAGIAN : ILMU KESEHATAN MATA
HARI/TGL :

Nama : No. Reg. :

Agama : Umur :
Suku / Bangsa : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : Tgl. Masuk :
Alamat : Pemeriksa :

I. Anamnesis :

II. Pemeriksaan Fisis :

A. Visus :
OD Visus OS
Visus jauh tanpa koreksi
Koreksi
Visus jauh dengan koreksi terbaik
Visus dekat
Koreksi
Visus dekat dengan koreksi

B. Pemeriksaan Segmen Anterior :

OD Pemeriksaan OS
Palpebra
Silia
Apparatus Lakrimalis
Konjungtiva
Kornea (tes sensitivitas dan
fluoresens jika ada)
BMD

37
 Iris
Pupil
Refleks cahaya langsung dan
tidak langsung
Relative Afferent Pupillary Defect
(RAPD)
Lensa
C. Tes Kesejajaran Bola Mata ;
Cover test :
Uncover Test :
Pergerakan Bola Mata :

D. Tes Lapangan Pandang :

E. Tekanan Intraokuler :
OD Metode Pemeriksaan OS
Palpasi
Indentasi Schiotz

F. Palpasi :
OD Palpasi OS
Nyeri Tekan
Massa Tumor
Glandula Preaurikuler

G. Tes Buta Warna :

H. Pemeriksaan Segmen Posterior (Funduskopi) :

Gambaran Funduskopi

FOD :

FOS :

III. Laboratorium :

IV. Diagnosis :

V. Diagnosis Banding :
38
VI. Terapi dan Penanganan :

VII. Prognosis :
Quo ad Visam :
Quo ad Sanam :
Quo ad Cometicam :
Quo ad Vitam :

VIII. Diskusi

IX. Referensi

Mengetahui,

Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

39
 (.......................................................) (DIAN EKA SAPUTRI)
Stb. 11120162064
TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK : BLEFARITIS
BAGIAN : ILMU KESEHATAN MATA
HARI/TGL :

Nama : No. Reg. :

Agama : Umur :
Suku / Bangsa : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : Tgl. Masuk :
Alamat : Pemeriksa :

I. Anamnesis :

II. Pemeriksaan Fisis :

A. Visus :
OD Visus OS
Visus jauh tanpa koreksi
Koreksi
Visus jauh dengan koreksi terbaik
Visus dekat
Koreksi
Visus dekat dengan koreksi

B. Pemeriksaan Segmen Anterior :

OD Pemeriksaan OS
Palpebra
Silia
Apparatus Lakrimalis
Konjungtiva
Kornea (tes sensitivitas dan
fluoresens jika ada)
BMD
Iris
Pupil
Refleks cahaya langsung dan
tidak langsung
Relative Afferent Pupillary Defect
(RAPD)
Lensa
C. Tes Kesejajaran Bola Mata ;
40
 Cover test :
Uncover Test :
Pergerakan Bola Mata :

D. Tes Lapangan Pandang :

E. Tekanan Intraokuler :
OD Metode Pemeriksaan OS
Palpasi
Indentasi Schiotz

F. Palpasi :
OD Palpasi OS
Nyeri Tekan
Massa Tumor
Glandula Preaurikuler

G. Tes Buta Warna :

H. Pemeriksaan Segmen Posterior (Funduskopi) :

Gambaran Funduskopi

FOD :

FOS :

III. Laboratorium :

IV. Diagnosis :

V. Diagnosis Banding :

VI. Terapi dan Penanganan :

41
VII. Prognosis :
Quo ad Visam :
Quo ad Sanam :
Quo ad Cometicam :
Quo ad Vitam :

VIII. Diskusi

IX. Referensi

Mengetahui,

Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(.......................................................) (DIAN EKA SAPUTRI)

Stb. 11120162064
TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK : HORDEOLUM
BAGIAN : ILMU KESEHATAN MATA

42
HARI/TGL :

Nama : No. Reg. :

Agama : Umur :
Suku / Bangsa : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : Tgl. Masuk :
Alamat : Pemeriksa :

I. Anamnesis :

II. Pemeriksaan Fisis :

A. Visus :
OD Visus OS
Visus jauh tanpa koreksi
Koreksi
Visus jauh dengan koreksi terbaik
Visus dekat
Koreksi
Visus dekat dengan koreksi

B. Pemeriksaan Segmen Anterior :

OD Pemeriksaan OS
Palpebra
Silia
Apparatus Lakrimalis
Konjungtiva
Kornea (tes sensitivitas dan
fluoresens jika ada)
BMD
Iris
Pupil
Refleks cahaya langsung dan
tidak langsung
Relative Afferent Pupillary Defect
(RAPD)
Lensa
C. Tes Kesejajaran Bola Mata ;
Cover test :
Uncover Test :
Pergerakan Bola Mata :

D. Tes Lapangan Pandang :

43
 E. Tekanan Intraokuler :
OD Metode Pemeriksaan OS
Palpasi
Indentasi Schiotz

F. Palpasi :
OD Palpasi OS
Nyeri Tekan
Massa Tumor
Glandula Preaurikuler

G. Tes Buta Warna :

H. Pemeriksaan Segmen Posterior (Funduskopi) :

Gambaran Funduskopi

FOD :

FOS :

III. Laboratorium :

IV. Diagnosis :

V. Diagnosis Banding :

VI. Terapi dan Penanganan :

VII. Prognosis :
Quo ad Visam :
Quo ad Sanam :
Quo ad Cometicam :
Quo ad Vitam :
44
VIII. Diskusi

IX. Referensi

Mengetahui,

Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(.......................................................) (DIAN EKA SAPUTRI)

Stb. 11120162064
TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK : LASERASI KELOPAK MATA

BAGIAN : ILMU KESEHATAN MATA
HARI/TGL :

Nama : No. Reg. :

Agama : Umur :
Suku / Bangsa : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : Tgl. Masuk :
Alamat : Pemeriksa :

45
I. Anamnesis :

II. Pemeriksaan Fisis :

A. Visus :
OD Visus OS
Visus jauh tanpa koreksi
Koreksi
Visus jauh dengan koreksi terbaik
Visus dekat
Koreksi
Visus dekat dengan koreksi

B. Pemeriksaan Segmen Anterior :

OD Pemeriksaan OS
Palpebra
Silia
Apparatus Lakrimalis
Konjungtiva
Kornea (tes sensitivitas dan
fluoresens jika ada)
BMD
Iris
Pupil
Refleks cahaya langsung dan
tidak langsung
Relative Afferent Pupillary Defect
(RAPD)
Lensa
C. Tes Kesejajaran Bola Mata ;
Cover test :
Uncover Test :
Pergerakan Bola Mata :

D. Tes Lapangan Pandang :

E. Tekanan Intraokuler :
OD Metode Pemeriksaan OS
Palpasi
Indentasi Schiotz

46
 F. Palpasi :
OD Palpasi OS
Nyeri Tekan
Massa Tumor
Glandula Preaurikuler

G. Tes Buta Warna :

H. Pemeriksaan Segmen Posterior (Funduskopi) :

Gambaran Funduskopi

FOD :

FOS :

III. Laboratorium :

IV. Diagnosis :

V. Diagnosis Banding :

VI. Terapi dan Penanganan :

VII. Prognosis :
Quo ad Visam :
Quo ad Sanam :
Quo ad Cometicam :
Quo ad Vitam :

VIII. Diskusi

47
IX. Referensi

Mengetahui,

Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(.......................................................) (DIAN EKA SAPUTRI)

Stb. 11120162064
TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK :
BAGIAN : ILMU KESEHATAN MATA
HARI/TGL :

Nama : No. Reg. :

Agama : Umur :
Suku / Bangsa : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : Tgl. Masuk :
Alamat : Pemeriksa :

I. Anamnesis :

48
II. Pemeriksaan Fisis :
A. Visus :
OD Visus OS
Visus jauh tanpa koreksi
Koreksi
Visus jauh dengan koreksi terbaik
Visus dekat
Koreksi
Visus dekat dengan koreksi

B. Pemeriksaan Segmen Anterior :

OD Pemeriksaan OS
Palpebra
Silia
Apparatus Lakrimalis
Konjungtiva
Kornea (tes sensitivitas dan
fluoresens jika ada)
BMD
Iris
Pupil
Refleks cahaya langsung dan
tidak langsung
Relative Afferent Pupillary Defect
(RAPD)
Lensa
C. Tes Kesejajaran Bola Mata ;
Cover test :
Uncover Test :
Pergerakan Bola Mata :

D. Tes Lapangan Pandang :

E. Tekanan Intraokuler :
OD Metode Pemeriksaan OS
Palpasi
Indentasi Schiotz

F. Palpasi :
OD Palpasi OS
Nyeri Tekan
Massa Tumor
Glandula Preaurikuler

G. Tes Buta Warna :

49
 H. Pemeriksaan Segmen Posterior (Funduskopi) :
Gambaran Funduskopi

FOD :

FOS :

III. Laboratorium :

IV. Diagnosis :

V. Diagnosis Banding :

VI. Terapi dan Penanganan :

VII. Prognosis :
Quo ad Visam :
Quo ad Sanam :
Quo ad Cometicam :
Quo ad Vitam :

VIII. Diskusi

50
IX. Referensi

Mengetahui,

Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(.......................................................) (DIAN EKA SAPUTRI)

Stb. 11120162064
TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK :
BAGIAN : ILMU KESEHATAN MATA
HARI/TGL :

Nama : No. Reg. :

Agama : Umur :
Suku / Bangsa : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : Tgl. Masuk :
Alamat : Pemeriksa :

I. Anamnesis :

II. Pemeriksaan Fisis :

A. Visus :
OD Visus OS
Visus jauh tanpa koreksi
Koreksi
Visus jauh dengan koreksi terbaik
Visus dekat
51
 Koreksi
Visus dekat dengan koreksi

B. Pemeriksaan Segmen Anterior :

OD Pemeriksaan OS
Palpebra
Silia
Apparatus Lakrimalis
Konjungtiva
Kornea (tes sensitivitas dan
fluoresens jika ada)
BMD
Iris
Pupil
Refleks cahaya langsung dan
tidak langsung
Relative Afferent Pupillary Defect
(RAPD)
Lensa
C. Tes Kesejajaran Bola Mata ;
Cover test :
Uncover Test :
Pergerakan Bola Mata :

D. Tes Lapangan Pandang :

E. Tekanan Intraokuler :
OD Metode Pemeriksaan OS
Palpasi
Indentasi Schiotz

F. Palpasi :
OD Palpasi OS
Nyeri Tekan
Massa Tumor
Glandula Preaurikuler

G. Tes Buta Warna :

H. Pemeriksaan Segmen Posterior (Funduskopi) :

Gambaran Funduskopi

52
 FOD :

FOS :

III. Laboratorium :

IV. Diagnosis :

V. Diagnosis Banding :

VI. Terapi dan Penanganan :

VII. Prognosis :
Quo ad Visam :
Quo ad Sanam :
Quo ad Cometicam :
Quo ad Vitam :

VIII. Diskusi

53
IX. Referensi

Mengetahui,

Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(.......................................................) (DIAN EKA SAPUTRI)

Stb. 11120162064

54