ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES MELITUS

APLIKASI NANDA, NOC, NIC

A. Definisi
Diabetes melitus adalah keadaan hiperglikemi kronik disertai dengan berbagai kelainan
metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata,
ginjal, saraf, dan pembuluh darah disertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan
mikroskop elektron.
Ada beberapa tipe diabetes melitus yang dibedakan berdasarkan penyebab, perjalanan klinik dan
terapinya. Klasifikasi diabetes yang utama adalah :
1. Tipe I : Diabetes melitus tergantung insulin (insulin dependent diabetes melitus/IDDM)
2. Tipe II : Diabetes melitus tidak tergantung insulin (non insulin dependent diabetes
mellitus/NIDDM)
3. Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnya.
4. Diabetes melitus gestasional (gestational diabetes melitus/GDM)

B. Etiologi
1. Diabetes tipe I
Diabetes tipe I ditandai oleh penghancuran sel-sel beta pankreas. Kombinasi faktor
genetik, imunologi dan mungkin pula lingkungan diperkirakan turut menimbulkan destruksi
sel beta.
Faktor-faktor genetik. Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri, tetapi
mewarisi suatu kecenderungan atau predisposisi genetik ke arah terjadinya diabetes tipe I.
kecenderungan ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA(human leucocyt
antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen
transplantasi dan proses imun lainnya. Resiko terjadinya diabetes tipe I meningkat tiga hingga
lima kali lipat pada individu yang memiliki salah satu dari kedua tipe HLLA tersebut.
Faktor-faktor imunologi. Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon otoimun.
Respon ini merupakan respon abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh
dengan cara bereaksi pada jaringan tersebut yang dianggapnnya seolah-olah jaringan asing.
Factor-faktor ;lingkungan. Adanya faktor eksternal yang dapat memicu proses otoimun
yang menimbulkan destruksi sel beta.

2. Diabetes tipe II
 Faktor genetik diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.
Selain itu terdapat pula faktor-faktor resiko tertentu yang berhubungan dengan proses
terjadinya diabetes melitus II. Faktor-faktor ini adalah :
o Usia resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun.
o Obesitas
o Riwayat keluarga
o Kelompok etnik
C. Patofisiologi
Diabetes tipe I. Pada diabetes tipe satu terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin
karena sel-sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Hiperglikemi puasa terjadi
akibat produkasi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Di samping itu glukosa yang berasal dari
makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan
hiperglikemia posprandial (sesudah makan).
Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi maka ginjal tidak dapat menyerap kembali
semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya glukosa tersebut muncul dalam urin (glukosuria).
Ketika glukosa yang berlebihan di ekskresikan ke dalam urin, ekskresi ini akan disertai
pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini dinamakan diuresis osmotik.
Sebagai akibat dari kehilangan cairan berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dalam
berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsia).
Defisiensi insulin juga akan menggangu metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan
penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan selera makan (polifagia), akibat
menurunnya simpanan kalori. Gejala lainnya mencakup kelelahan dan kelemahan. Dalam keadaan
normal insulin mengendalikan glikogenolisis (pemecahan glukosa yang disimpan) dan
glukoneogenesis (pembentukan glukosa baru dari dari asam-asam amino dan substansi lain),
namun pada penderita defisiensi insulin, proses ini akan terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut
akan turut menimbulkan hiperglikemia. Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak yang
mengakibatkan peningkatan produksi badan keton yang merupakan produk samping pemecahan
lemak. Badan keton merupakan asam yang menggangu keseimbangan asam basa tubuh apabila
jumlahnya berlebihan. Ketoasidosis yang diakibatkannya dapat menyebabkan tanda-tanda dan
gejala seperti nyeri abdomen, mual, muntah, hiperventilasi, nafas berbau aseton dan bila tidak
ditangani akan menimbulkan perubahan kesadaran, koma bahkan kematian. Pemberian insulin
bersama cairan dan elektrolit sesuai kebutuhan akan memperbaiki dengan cepat kelainan
metabolik tersebut dan mengatasi gejala hiperglikemi serta ketoasidosis. Diet dan latihan disertai
pemantauan kadar gula darah yang sering merupakan komponen terapi yang penting.
Diabetes tipe II. Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan
insulin yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat
 dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan resptor
tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa di dalam sel. Resistensi
insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel ini. Dengan demikian
insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan.
Untuk mengatasi resistensi insulin dan untuk mencegah terbentuknya glukosa dalam darah,
harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang disekresikan. Pada penderita toleransi glukosa
terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan dan kadar glukosa akan
dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun demikian, jika sel-sel
beta tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin, maka kadar glukosa akan
meningkat dan terjadi diabetes tipe II. Meskipun terjadi gangguan sekresi insulin yang merupakan
ciri khas DM tipe II, namun masih terdapat insulin dengan jumlah yang adekuat untuk mencegah
pemecahan lemak dan produksi badan keton yang menyertainya. Karena itu ketoasidosis diabetik
tidak terjadi pada diabetes tipe II. Meskipun demikian, diabetes tipe II yang tidak terkontrol dapat
menimbulkan masalah akut lainnya yang dinamakan sindrom hiperglikemik hiperosmoler
nonketoik (HHNK).
Diabetes tipe II paling sering terjadi pada penderita diabetes yang berusia lebih dari 30 tahun
dan obesitas. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat (selama bertahun-tahun) dan
progresif, maka awitan diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi. Jika gejalanya dialami
pasien, gejala tersebut sering bersifat ringan dan dapat mencakup kelelahan, iritabilitas, poliuria,
polidipsi, luka pada kulit yang lama sembuh-sembuh, infeksi vagina atau pandangan yang kabur
(jika kadra glukosanya sangat tinggi).

D. Manifestasi klinik
Gejala khas diabetes melitus adalah polifagi, polidipsi dan poliuria, lemas dan berat badan
turun. Gejala lain yang mungkin dikeluhkan pasien adalah kesemutan, gatal, mata kabur dan
impotensi pada pria serta pruritis vulva pada wanita. Selain itu juga terjadi peningkatan kadar gula
darah yaitu kadar gula darah puasa lebih dari 120 mg/dl dan kadar gula darah sewaktu lebih dari
200 mg/dl.

E. Komplikasi
1. Akut : hipoglikemia dan hiperglikemia
2. Komplikasi menahun Diabetes Mellitus
a. Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar, penyakit jantung koroner
(cerebrovaskuler, penyakit pembuluh darah kapiler).
 b. Penyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil, retinopati, nefropati.
c. Neuropati saraf sensonik (berpengaruh pada ekstrimitas), saraf otonom berpengaruh pada
gastro intestinal, kardiovaskuler
d. Proteinuria
e. Kelainan koroner
f. Ulkus / gangrene
Ter
F. Pemeriksaan penunjang
Kriteria yang melandasi penegakan diagnosa DM adalah kadar glukosa darah yang meningkat
secara abnormal. Kadar gula darah plasma pada waktu puasa yang besarnya diatas 120 mg/dl atau
kadar glukosa darah sewaktu diatas 200 mg/dl pada satu kali pemeriksaan atau lebih merupaka
kriteria diagnostik penyakit DM.

G. Penatalaksanaan
1. Medis
Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar
glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler serta neuropatik.
Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa darah normal tanpa
terjadi hipoglikemia dan gangguan serius pada pola aktivitas pasien.
Ada lima komponen dalam penatalaksanaan DM, yaitu :
1. Diet
Syarat diet DM hendaknya dapat :
a. Memperbaiki kesehatan umum penderita
b. Mengarahkan pada berat badan normal
c. Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik
d. Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita
e. Menarik dan mudah diberikan
Prinsip diet DM, adalah :
a. Jumlah sesuai kebutuhan
b. Jadwal diet ketat
c. Jenis : boleh dimakan / tidak
Diit DM sesuai dengan paket-paket yang telah disesuaikan dengan kandungan kalorinya :
a. Diit DM I 1100 kalori e. Diit DM V 1900 kalori
b. Diit DM II 1300 kalori f. Diit DM VI 2100 kalori
c. Diit DM III 1500 kalori g. Diit DM VII 2300 kalori
d. Diit DM IV 1700 kalori h. Diit DM VIII 2500 kalori
 Diit I s/d III diberikan
: diberikan
kepada
kepada
penderita
penderita
yangyang
terlalu
terlalu
gemukgemuk
Diit IV s/d V diberikan kepada penderita dengan berat badan normal
Diit VI s/d VIII diberikan kepada penderita kurus, diabetes remaja, atau
diabetes komplikasi.
Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti pedoman 3 J yaitu :
- jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi atau ditambah
- jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya
- jenis makanan yang manis harus dihindari
Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status gizi
penderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung Percentage of Relative
Body Weight (BBR = berat badan normal)
2. Latihan
Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah :
 Meningkatkan kepekaan insulin, apabila dikerjakan setiap 1 1/2 jam sesudah makan, berarti
pula mengurangi insulin resisten pada penderita dengan kegemukan atau menambah
jumlah reseptor insulin dan meningkatkan sensivitas insulin dengan reseptornya.
 Mencegah kegemukan bila ditambah latihan pagi dan sore
 Memperbaiki aliran perifer dan menambah suplai oksigen
 Meningkatkan kadar kolesterol – high density lipoprotein
 Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan dirangsang
pembentukan glikogen baru.
 Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena pembakaran asam lemak
menjadi lebih baik.
3. Penyuluhan
Penyuluhan merupakan salah satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM,
melalui bermacam-macam cara atau media misalnya : leaflet, poster, TV, kaset video, diskusi
kelompok, dan sebagainya.
4. Obat
a. Tablet OAD (Oral Antidiabetes)
1) Mekanisme kerja sulfanilurea
Obat ini bekerja dengan cara menstimulasi pelepasan insulin yang tersimpan,
menurunkan ambang sekresi insulin dam meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat
rangsangan glukosa. Obat golongan ini biasanya diberikan pada penderita dengan
berat badan normal dan masih bisa dipakai pada pasien yang berat badannya sedikit
lebih.
2) Mekanisme kerja Biguanida
 Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi mempunyai efek lain yang dapat
meningkatkan efektivitas insulin, yaitu :
a) Biguanida pada tingkat prereseptor → ekstra pankreatik
- Menghambat absorpsi karbohidrat
- Menghambat glukoneogenesis di hati
- Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
b) Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan jumlah reseptor insulin
c) Biguanida pada tingkat pascareseptor : mempunyai efek intraselluler
b. Insulin
1) Indikasi penggunaan insulin
a) DM tipe I
b) DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan OAD
c) DM kehamilan
d) DM dan gangguan faal hati yang berat
e) DM dan gangguan infeksi akut (selulitis, gangren)
f) DM dan TBC paru akut
g) DM dan koma lain pada DM
h) DM operasi
i) DM patah tulang
j) DM dan underweight
k) DM dan penyakit Graves
2) Beberapa cara pemberian insulin
a) Suntikan insulin subkutan
Insulin regular mencapai puncak kerjanya pada 1 – 4 jam, sesudah suntikan
subcutan, kecepatan absorpsi di tempat suntikan tergantung pada beberapa faktor
antara lain :
 Lokasi suntikan
Ada 3 tempat suntikan yang sering dipakai yaitu dinding perut, lengan,
dan paha. Dalam memindahkan suntikan (lokasi) janganlah dilakukan setiap
hari tetapi lakukan rotasi tempat suntikan setiap 14 hari, agar tidak memberi
perubahan kecepatan absorpsi setiap hari.
 Pengaruh latihan pada absorpsi insulin
Latihan akan mempercepat absorpsi apabila dilaksanakan dalam waktu
30 menit setelah suntikan insulin karena itu pergerakan otot yang berarti,
hendaklah dilaksanakan 30 menit setelah suntikan.
 Pemijatan (Massage)
Pemijatan juga akan mempercepat absorpsi insulin
  Suhu
Suhu kulit tempat suntikan (termasuk mandi uap) akan mempercepat absorpsi
insulin.
 Dalamnya suntikan
Makin dalam suntikan makin cepat puncak kerja insulin dicapai. Ini berarti
suntikan intramuskuler akan lebih cepat efeknya daripada subcutan.
b) Suntikan intramuskular dan intravena
Suntikan intramuscular dapat digunakan pada koma diabetik atau pada kasus-
kasus dengan degradasi tempat suntikan subkutan. Sedangkan suntikan intravena
dosis rendah digunakan untuk terapi koma diabetic.
5. Cangkok pankreas
Pendekatan terbaru untuk cangkok adalah segmental dari donor hidup saudara kembar identik
I.Pengkajian
Fokus utama pengkajian pada klien Diabetes Mellitus adalah melakukan pangkajian dengan ketat
terhadap tingkat pengetahuan dan kemampuan untuk melakukan perawatan diri. Pengkajian secara
rinci adalah sebagai berikut :
1) Riwayat atau adanya factor resiko, Riwayat keluarga tentang penyakit, obesitas, riwayat
pankreatitis kronik, riwayat melahirkan anak lebih dari 4 kg, riwayat glukosuria sselama stress
(kehamilan, pembedahan, trauma, infeksi, penyakit) atau terapi obat (glukokortikosteroid,
diuretik tiasid, kontrasepsi oral).
2) Kaji terhadap manifestasi Diabetes Mellitus : poliuria, polidipsia, polifagia, penurunan berat
badan, pruritus vulvular, kelelahan, gangguan penglihatan, peka rangsang, dan kram otot.
Temuan ini menunjukkan gangguan elektrolit dan terjadinya komplikasi aterosklerosis.
3) Pemeriksaan Diagnosis
a) Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200 mg/dl). Biasanya, tes ini
dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar glukosa meningkat dibawah kondisi
stress.
b) Gula darah puasa normal atau diatas normal.
c) Hemoglobin glikolisat diatas rentang normal.
d) Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton.
e) Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat menandakan ketidakadekuatan
kontrol glikemik dan peningkatan propensitas pada terjadinya aterosklerosis.
4) Kaji pemahaman pasien tentang kondisi, tindakan, pemeriksaan diagnostik dan tindakan
perawatan diri untuk mencegah komplikasi.
5) Kaji perasaan pasien tentang kondisi penyakitnya.
J. Diagnosa yang mungkin muncul
1. Nyeri akut b.d agen injuri biologis (penurunan perfusi jaringan perifer/hipoksia perifer).
 2. Kerusakan integritas jaringan b.d faktor mekanik ; adanya abses akibat injuri eksterna/luka
tusuk.
3. Defisit volume cairan b.d kegagalan mekanisme pengaturan absorbsi cairan.
4. Perfusi jaringan tidak efektif b.d hipoksemia jaringan.
5. Resiko cedera berhubungan dengan gangguan penglihatan
6. gangguan pola napas b.d peningkatan respirasi
7. kurang pengetahuan tentang perawatan, diit, latihan b.d kurang informasi
8. Cemas b.d perubahan status kesehatan

Discharge Planning

1. Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan yang
diberikan.
2. Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan penanganan
kedaruratan
3. Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai penyuntikan dan
lokai
4. Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine
5. Perencanaan diit, buat jadwal
6. Perencanaan latihan, jelaskan dampak latihan dengan diabetik
7. Ajarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi daninfomasikan gejala
gejala yang muncul darikeduanya.
8. Jelaskan komplikasi yang muncul
9. Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki, hindari perlukaan,gunakan sikat gigi yang halus.
Rencana Keperawatan
RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1 Nyeri akut berhubungan
dengan agen injuri biologis (
penurunan perfusi jaringan
perifer)
NOC: Manajemen nyeri
- Tingkat nyeri  Kaji keluhan nyeri, lokasi,
- Nyeri terkontrol karakteristik, onset/durasi,
- Tingkat kenyamanan frekuensi, kualitas, dan beratnya
Setelah dilakukan asuhan nyeri.
keperawatan selama 3 x 24  Observasi respon
jam, klien dapat : ketidaknyamanan secara verbal
1. Mengontrol nyeri, dan non verbal.
dengan indikator :  Pastikan pasien menerima
 Mengenal faktor-faktor perawatan analgetik dengan tepat.
penyebab  Gunakan strategi komunikasi yang
 Mengenal onset nyeri efektif untuk mengetahui respon
 Tindakan pertolongan penerimaan pasien terhadap nyeri.
non farmakologi  Evaluasi keefektifan penggunaan
 Menggunakan kontrol nyeri
analgetik  Monitoring perubahan nyeri baik
  Melaporkan gejala- aktual maupun potensial.
gejala nyeri kepada tim  Sediakan lingkungan yang
kesehatan. nyaman.
 Nyeri terkontrol  Kurangi faktor-faktor yang dapat
2. Menunjukkan tingkat menambah ungkapan nyeri.
nyeri, dengan indikator:  Ajarkan penggunaan tehnik
 Melaporkan nyeri relaksasi sebelum atau sesudah
 Frekuensi nyeri nyeri berlangsung .
 Lamanya episode nyeri  Kolaborasi dengan tim kesehatan
 Ekspresi nyeri; wajah lain untuk memilih tindakan
selain obat untuk meringankan
 Perubahan respirasi
nyeri.
rate
 Tingkatkan istirahat yang adekuat
 Perubahan tekanan
untuk meringankan nyeri.
darah
Manajemen pengobatan
 Kehilangan nafsu  Tentukan obat yang dibutuhkan
makan pasien dan cara mengelola sesuai
dengan anjuran/ dosis.
 Monitor efek teraupetik dari
pengobatan.
 Monitor tanda dan gejala serta
efek samping dari obat.
 Monitor interaksi obat.
 Ajarkan pada pasien keluarga cara
mengatasi efek samping
pengobatan.
Pengelolaan analgetik
 Periksa perintah medis tentang
obat, dosis & frekuensi obat
analgetik.
 Periksa riwayat alergi pasien.
 Pilih obat berdasarkan tipe dan
beratnya nyeri.
 Pilih cara pemberian IV atau IM
untuk pengobatan, jika mungkin.
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgetik.
 Kelola jadwal pemberian analgetik
yang sesuai.
 Evaluasi efektifitas dosis
analgetik, observasi tanda dan
gejala efek samping, misal depresi
pernafasan, mual & muntah,
mulut kering, & konstipasi.
 Kolaborasi dgn dokter untuk obat,
dosis & cara pemberian yg
diindikasikan.
 Tentukan lokasi nyeri,
karakteristik, kualitas, dan
keparahan sebelum pengobatan.
 Berikan obat dengan prinsip 5
benar
Kerusakan integritas ja-ringan
2 b.d faktor mekanik : Setelah dilakukan tindakan Wound care
perubahan sirkulasi, imobilitas keperawatan selama 3 X 24  Catat karateristik luka, tentukan
dan penurunan sensabilitas jam wound healing ukuran dan kedalaman luka dan
(neuropati). meningkat, dengan kriteria klasifikasi pengaruh ulcers
- Luka mengecil dalam  Catat karateristik cairan secret
ukuran dan peningkatan yang keluar
granulasi jaringan.  Bersihkan dengan cairan

3 Defisit volume cairan b.d
kegagalan mekanisme
pengaturan absorbsi cairan
4 Perfusi jaringan tidak efektif
b.d hipoksemi jaringan
5 Ketidakseimbangan nutrisi :
kurang dari kebutuhan tubuh
b.d factor biologis.
antibakteri
 Bilas dengan cairan NaCI 0,9 %
 Lakukan nekrotomi
 Lakukan tampon yang sesuai
 Dresing dengan kasa steril sesuai
dengan kebutuhan
 Lakukan pembalutan
 Pertahankan teknik dressing steril
ketika melakukan perawatan luka
 Amati setiap perubahan pada
balutan
Setelah dilakukan tindakan Fluid management :
keperawatan pada pasien  1 . Pertahankan cairan intake
selama 3x24 jam, pasien dan output yang adekuat
terbebas dari deficit volume  Monitor status hidrasi
cairan dengan kriteria hasil : (kelembaban membran mukosa,
1. Tanda vital dalam batas nadi adekuat,)
normal  Monitor vital sign
2. Hidrasi baik ; tidak ada  Monitor masukan cairan/
tanda-tanda dehidrasi,  makanan
turgor kulit baik,  Dorong masukan oral
membran mukosa mulut
 Dorong keluarga untuk
lembab dan tidak ada
membantu pasien makan
rasa haus yang
 Kolaborasi dengan dokter jika ada
berlebihan
tanda cairan berlebih muncul
memburuk
Setelah dilakukan tindakan Manajemen sensasi perifer :
keperawatan pada pasien 1. Monitor adanya daerah tertentu
selama 3x24 jam, perfusi yang hanya peka terhadap
jaringan efketif dengan panas/dingin/tajam/ tumpul
kriteria hasil : 2. Monitor adanya paralese
Sirkulasiyang baik, dengan 3. Batasi gerakan pada kepala, leher
kriteria hasil : dan punggung
- Tekanan darah dalam 4. Kolaborasi pemberian analgetik
batas normal 5. Monitor adanya tromboplebitis
- Ekstremitas hangat 6. Diskusikan mengenai penyebab
- Nadi perifer kuat perubahan sensasi
- Tidak ada perubahan
warna kulit ekstremitas
Setelah dilakukan tindakan Monitoring gizi
keperawatan selama 3X24  Amati kecenderungan
jam status nutrisi meningkat, pengurangan dan penambahan
dengan kriteria: berat badan
- Intake makan dan mi-  Monitor jenis dan jumlah latihan
numan adekuat yang dilaksanakan
- Energ meningkat  Monitor respon emosional klien
ketika ditempatkan pada suatu ke-
adaan yang ada makanan
 Monitor lingkungan tempat
makanan
 Amati rambut yang kering dan
mudah rontok
 Monitor mual dan muntah
 Amati tingkat albumin, protein
total, hemoglobin dan kelemahan
 Monitor tingkat energi, rasa tidak
enak badan, keletihan dan

6 Risiko infeksi b.d. prosedur
invansif, tidak adekuatnya
pertahanan tubuh sekunder
kelemahan
 Amati jaringan penghubung yang
pucat, kemerahan dan kering
 Monitor masukan kalori dan
bahan makanan
Manajemen nutrisi
 Kaji apakah klien ada alergi
makanan
 Kerjasama dengan ahli gizi
dalam me-nentukan jumlah kalori,
protein dan le-mak secara tepat
sesuai dengan kebu-tuhan klien
 Anjurkan masukan kalori sesuai
kebutuhan
 Ajari klien tentang diet yang
benar sesuai kebutuhan tubuh
 Monitor catatan makanan yang
masuk atas kandungan gizi dan
jumlah kalori
 Timbang berat badan secara
teratur
 Anjurkan penambahan intake
protein, zat besi dan vit C yang
sesuai
 Pastikan bahwa diet mengandung
ma-kanan yang berserat tinggi
untuk mencegah sembelit
 Beri makanan protein tinggi,
kalori tinggi dan makanan bergizi
yang sesuai
 Pastikan kemampuan klien untuk
memenuhi kebutuhan
Manajemen hiperglikemia
 Monitor gula darah sesuai
indikasi
 Monitor tanda dan gejala poliuri,
poli-dipsi, poliphagia, keletihan,
pandangan kabur atau sakit kepala
 Monitor tanda vital sesuai
indikasi
 Kolaborasi dokter untuk
pemberian insulin
 Pertahankan terapi IV line
 Berikan IV fluid sesuai
kebutuhan
 Konsultasi dokter jika ada tanda
hiperglikemi menetap atau
memburuk
 Bantu ambulasi jika terjadi
hipotensi
 Batasi latihan ketika gula darah >
250 mg/dl khususnya adanya
keton pada urine
 Anjurkan banyak minum
 Monitor status cairan intake
output sesuai kebutuhan
Setelah dilakukan tindakan Kontrol Infeksi
keperawatan selama 3X 24  Bersihkan lingkungan setelah
jam klien tidak mengalami
infeksi, dengan kriteria :
Immune Status (0702)
- Tak ada tanda infeksi
berulang (rubor, kalor,
tumor, dolor, fungsiolesa)
- Status respirasi dalam
batas normal
- Suhu tubuh dalam batas
normal
Knowledge : Infection
Control
- Menerangkan cara-cara
penyebaran infeksi dan
factor yang berkontribusi
- Menjelaskan tanda dan
gejala infeksi
- Menjelaskan aktifitas yang
dapat meningkatkan
resistensi terhadap infeksi
Risk Control
- Mengakui adanya resiko
- Monitor factor resiko
lingkungan
- Mengembangkan strategi
control risiko yang efektif
- Menghindari eksposur
yang mengancam
kesehatan
- Mengenali perubahan
status kesehatan
dipakai klien lain
 Batasi pengunjung bila perlu
 Instruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan klien
 Gunakan sabun antimikrobia
untuk cuci tangan
 Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah melakukan tindakan ke-
perawatan
 Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptic
selama pemasangan alat
 Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai
petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung
kencing
 Tingkatkan intake nutrisi
 Kelola terapi antibiotic bila perlu
Proteksi Infeksi
 Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
 Monitor hasil laboratorium
seperti : hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap
infeksi
 Batasi pengunjug
 Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
 Pertahankan teknik asepsis pada
klien yang beresiko
 Berikan perawatan kulit pada
area epidema
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Dorong masukan nutrisi, cairan,
dan istirahat yang cukup
 Monitor perubahan tingkat energi
 Dorong peningkatan mobilitas
dan latihan
 Instruksikan klien untuk minum
anti-biotic sesuai resep
 Ajarkan klien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
Monitor vital Sign
 Pantau suhu tubuh setiap 8 jam
Enviroment management
 Batasi pengunjung yang sedang
 demam / influenza / sakit infeksi

Health education
 Jelaskan mengapa sakit dan
peng-obatan meningkatkan resiko
infeksi
 Anjurkan klien untuk menjaga
ke-sehatan personal untuk
melindungi dari infeksi
 Ajarkan metode aman untuk pe-
ngamanan / penyiapan makanan
 Pengendalian infeksi : Ajarkan
teknik mencuci tangan
 Ajarkan tanda-tanda infeksi
 Anjurkan untuk lapor perawat /
dokter bila dirasakan muncul
tanda-tanda infeksi

Medication Administration
 Kelola terapi sesuai advis
 Pantau efektivitas, keluhan yang
muncul pasca pemberian
antibiotic
7 Resiko Injury b/d NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management
immobilisasi, penekanan Kriteria Hasil : (Manajemen lingkungan)
sensorik patologi intrakranial  Klien terbebas dari cedera  Sediakan lingkungan yang aman
dan ketidaksadaran  Klien mampu untuk pasien
menjelaskan cara/metode  Identifikasi kebutuhan keamanan
Definsi : untukmencegah pasien, sesuai dengan kondisi
Dalam risiko cedera sebagai injury/cedera fisik dan fungsi kognitif pasien
hasil dari interaksi kondisi  Klien mampu dan riwayat penyakit terdahulu
lingkungan dengan respon menjelaskan factor pasien
adaptif indifidu dan sumber resiko dari  Menghindarkan lingkungan yang
pertahanan. lingkungan/perilaku berbahaya (misalnya
personal memindahkan perabotan)
Faktor resiko :  Mampumemodifikasi  Memasang side rail tempat tidur
Eksternal gaya hidup  Menyediakan tempat tidur yang
- Mode transpor atau cara untukmencegah injury nyaman dan bersih
perpindahan  Menggunakan fasilitas  Menempatkan saklar lampu
- Manusia atau penyedia kesehatan yang ada ditempat yang mudah dijangkau
pelayanan kesehatan  Mampu mengenali pasien.
(contoh : agen nosokomial) perubahan status  Membatasi pengunjung
- Pola kepegawaian : kesehatan  Memberikan penerangan yang
kognitif, afektif, dan faktor cukup
psikomotor  Menganjurkan keluarga untuk
- Fisik (contoh : rancangan menemani pasien.
struktur dan arahan  Mengontrol lingkungan dari
masyarakat, bangunan dan kebisingan
atau perlengkapan)  Memindahkan barang-barang
- Nutrisi (contoh : vitamin yang dapat membahayakan
dan tipe makanan)  Berikan penjelasan pada pasien
- Biologikal ( contoh : dan keluarga atau pengunjung
tingkat imunisasi dalam adanya perubahan status
masyarakat, kesehatan dan penyebab
mikroorganisme) penyakit.
- Kimia (polutan, racun,
obat, agen farmasi, alkohol,
kafein nikotin, bahan
pengawet, kosmetik,
 celupan (zat warna kain))
Internal
- Psikolgik (orientasi
afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal,
contoh :
leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor
pembekuan,
trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb,
Imun-autoimum tidak
berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan
mobilitas)
8 Kecemasan berhubungan NOC : NIC :
dengan kurang pengetahuan  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
dan hospitalisasi  Coping kecemasan)
Definisi : Kriteria Hasil :  Gunakan pendekatan yang
Perasaan gelisah yang tak  Klien mampu menenangkan
jelas dari ketidaknyamanan mengidentifikasi  Nyatakan dengan jelas harapan
atau ketakutan yang disertai dan terhadap pelaku pasien
respon autonom (sumner tidak mengungkapkan  Jelaskan semua prosedur dan apa
spesifik atau tidak diketahui gejala cemas yang dirasakan selama prosedur
oleh individu); perasaan  Mengidentifikasi,  Temani pasien untuk memberikan
keprihatinan disebabkan dari mengungkapkan keamanan dan mengurangi takut
antisipasi terhadap bahaya. dan menunjukkan  Berikan informasi faktual
Sinyal ini merupakan tehnik untuk mengenai diagnosis, tindakan
peringatan adanya ancaman mengontol cemas prognosis
yang akan datang dan  Vital sign dalam  Dorong keluarga untuk menemani
memungkinkan individu batas normal anak
untuk mengambil langkah  Postur tubuh,
 Lakukan back / neck rub
untuk menyetujui terhadap ekspresi wajah,
 Dengarkan dengan penuh
tindakan bahasa tubuh dan
perhatian
Ditandai dengan tingkat aktivitas
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Gelisah menunjukkan
 Bantu pasien mengenal situasi
 Insomnia berkurangnya
yang menimbulkan kecemasan
 Resah kecemasan
 Dorong pasien untuk
 Ketakutan
mengungkapkan perasaan,
 Sedih ketakutan, persepsi
 Fokus pada diri  Instruksikan pasien menggunakan
 Kekhawatiran teknik relaksasi
 Cemas  Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan
9 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :
 Respiratory status :
Definisi : Pertukaran udara Ventilation Airway Management
inspirasi dan/atau ekspirasi  Respiratory status :
 tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara
per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan
dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point
position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Peningkatan diameter
anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
 Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat
 Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding
dada
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan
persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
10 Kurang Pengetahuan
Airway patency  Buka jalan nafas, guanakan teknik
 Vital sign Status chin lift atau jaw thrust bila perlu
Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk
 Mendemonstrasikan memaksimalkan ventilasi
batuk efektif dan suara  Identifikasi pasien perlunya
nafas yang bersih, tidak pemasangan alat jalan nafas
ada sianosis dan buatan
dyspneu (mampu  Pasang mayo bila perlu
mengeluarkan sputum,  Lakukan fisioterapi dada jika
mampu bernafas perlu
dengan mudah, tidak  Keluarkan sekret dengan batuk
ada pursed lips) atau suction
 Menunjukkan jalan
 Auskultasi suara nafas, catat
nafas yang paten (klien
adanya suara tambahan
tidak merasa tercekik,
 Lakukan suction pada mayo
irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam  Berikan bronkodilator bila perlu
rentang normal, tidak  Berikan pelembab udara Kassa
ada suara nafas basah NaCl Lembab
abnormal)  Atur intake untuk cairan
 Tanda Tanda vital dalam mengoptimalkan keseimbangan.
rentang normal  Monitor respirasi dan status O2
(tekanan darah, nadi,
pernafasan) Terapi Oksigen
 Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang
paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
NOC : NIC :
 Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
 Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya
informasi kognitif sehubungan
dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik :
memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan
mengikuti instruksi, perilaku
tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi
yang salah, kurangnya
keinginan untuk mencari
informasi, tidak mengetahui
sumber-sumber informasi.
Read more: http://aneka-wacana.blogspot.com/2012/03/asuhan-keperawatan-pada-pasien-
diabetes.html#ixzz566ZuDlbq
process  Berikan penilaian tentang tingkat
 Kowledge : health pengetahuan pasien tentang
Behavior proses penyakit yang spesifik
Kriteria Hasil :  Jelaskan patofisiologi dari
 Pasien dan keluarga penyakit dan bagaimana hal ini
menyatakan berhubungan dengan anatomi dan
pemahaman tentang fisiologi, dengan cara yang tepat.
penyakit, kondisi,  Gambarkan tanda dan gejala
prognosis dan program yang biasa muncul pada penyakit,
pengobatan dengan cara yang tepat
 Pasien dan keluarga  Gambarkan proses penyakit,
mampu melaksanakan dengan cara yang tepat
prosedur yang  Identifikasi kemungkinan
dijelaskan secara benar
penyebab, dengna cara yang tepat
 Pasien dan keluarga  Sediakan informasi pada pasien
mampu menjelaskan
tentang kondisi, dengan cara yang
kembali apa yang tepat
dijelaskan perawat/tim
 Hindari harapan yang kosong
kesehatan lainnya
 Sediakan bagi keluarga informasi
tentang kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa
yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
 Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan cara yang
tepat
 Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal, dengan
cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara
yang tepat