STATUS NEUROLOGI

BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

HASNA (N 111 17 007)

BONITA RATNASARI (N 11116 117)
MAULIDIA NIKMATUL (N 111 17 038)
MUHAMMAD MUKRAM (N 111 17 059)
NI KOMANG SURYANI DEWI ( N 111 17 060)
PRAYUDI SETYO ( N111 17 052)

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
 BAGIAN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN & ILMU KESEHATAN No. Status :
UNIVERSITAS TADULAKO No. Register :

STAT U S N E U R O LO G I

Nama :tn. I Tgl Pemeriksaan :1 juni 2018

Umur :46 tahun dr. Pembimbing : dr. Isnaniah sp.s
Kelamin :laki-laki Bangsal/kamar : Markisa
Agama : islam Masuk RS. Tgl..................jam........
Suku/bangsa : kaili Keluar RS. Tgl..................jam........
Alamat : Taipa Meninggal Tgl...................jam........

Diagnosa Masuk :
Diagnosa Keluar : Code :

1. ANAMNESE :
1. Keluhan Utama : nyeri punggung belakang
2. Anamnese terpimpin :
- Informasi mengenai keluhan utama:
pasien laki laki usia 46 tahun masuk ke rumah sakit dengan keluhan nyeri punggung
belakang menjalar hingga ke tungkai bawah. Keluhan di rasakan sejak 2 bulan yang lalu.
Hal yang memperberat adalah ketika pasien batuk dan bersin. Beberapa minggu terakhir
pasien merasa kesulitan untuk jongkok. Pasien tidak mengalami mual (-) muntah (-)

2
 - Informasi riwayat penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU dan penyakit
– penyakit yang pernah diderita)
Hipertensi (-)
Diabetes melitus (-)
Riwayat penyakit keluarga (-)
Riwayat sosisal ekonomi (menengah ke bawah)

- Anamnese tentang pekerjaan/keluarga/hobbi dan sebagainya

Pasien bekerja sebagai kuli yang mengangkat beban berat , beban yang sering di angkat -+
50 kg

II. PEMERIKSAAN FISIS

Pemeriksaan umum
- Kesan : sakit sedang - Tensi : 120/80 mmhg - Anemi : -/-
- Kesadaran : compos mentis - Nadi : 88x/ menit - Ikterus : -/-
- Gizi : baik - Suhu :37 celsius - Sianose : -/-
- Pernafasan :20x / menit

TORAKS : - Inspeksi :simetris bilateran

- Palpasi : vocal fremitus ka=ki
* Paru-paru : - Perkusi :sonor (+)
- Auskultasi : vesiculer (+/+) rhonci (-/-) wheezing (-/-)
*Jantung : - Perkusi : batas jantung normal
- Auskultasi :BJ1/II murni, reguler.
ABDOMEN : - Inspeksi : tampak datar
- Palpasi/Perkusi :nyeri tekkan (-) tympani (+)
Lemas/Tegang : lemas
Hepar : hepatomegali (-)
Lien : splenomegali (-)
Pemeriksaan Psikiatris
- Emosi dan afek :eutimia - Penyerapan : baik
- Proses berfikir :baik - Kemauan :baik
- Kecerdasan : baik - Psikomotor :baik
Status Neurologis : G C S = E 4 V5 M6
1. Kepala : - Posisi : central - Bentuk/ Ukuran : normocepali
- Penonjolan : (-) - Auskultasi :
2. Nervus cranialis :
- N.I (olfaktorius) :
Penghidu : normosimia
- N.II (optikus) : OD OS

- Ketajaman Penglihatan >2/60 .>2/60

- Lapangan Penglihatan normal normal
- N.III, IV, VI
- Celah kelopak mata
- Ptosis (_) (-)
- Exoftalmus (-) (-)
- Posisi bola mata isokor isokor
3
 - Pupil : - Ukuran/bentuk
- Isokor/anisokor
- Refleks cahaya langsung RCL (+) RCTL (+) RCL (+) RCTL (+)
/tak langsung
- Refleks akomodasi
- Gerakan bola mata :
- Parese kearah Normal Normal
(-) (-)
- Nistagmus

- N.V (Trigeminus) :
*Sensibilitas : - N.V1 : normal
- N.V2 : normal
- N.V3 :normal
*Motorik : Inspeksi
(istirahat/menggigit) : normal
*Refleks dagu/masseter : normal
*Refleks Cornea : normal

- N.VII (Facialis) :
*Motorik : m. Frontalis m. Orbik. okuli m. orbik. Oris
- istirahat :simetris simetris simetris
- Gerakan mimik :simetrsis simetris simetris
*Pengecap 2/3 lidah bagian depan :

- N. VIII (Auskultasi) : normal

*Pendengaran : normal
*Test rinne/weber : tidak di lakukan pemeriksaan
*fungsi vestibularis : tidak di lakukan pemeriksaan

- N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) :
*Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : simetris
*Refleks telan/muntah : tidak dilakukan pemeriksaan
*Pengecap 1/3 lidah bagian belakang :tidak di lakukan pemeriksaan
*Fonasi :tidak dapat pemeriksaan
*Takikardi/bardikardi : (-)

- N. XI (Accecorius) :
*Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : normal
*Angkat bahu : normal

- N. XII (Hypoglosus)
*Deviasi lidah : (-)
*Fasciculasi : (-)
*Atrofi : (-)
*Tremor : (-)
*Ataxia : (-)

3. Leher :
*Tanda-tanda perangsangan selaput otak : - Kaku kuduk : (-)
- Kernig’s sign : (-)/ (-)
*Kelenjar Lymphe :
*Arteri karotis : Palpasi : teraba
Auskultasi : (-)
*Kelenjar gondok : pembesaran (-)

4
 4. Abdomen :
*Refleks kulit dinding perut : normal
5. Kolumna vetebralis :
- inspeksi : normal - palpasi : masa(-)
- pergerakan : bebas - perkusi : nyeri ketok (-)
6. Extremitas : Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
- Motorik ................. ..... . ...
 Pergerakan .......bebas...... ......bebas........ ......bebas...... ........bebas....
...
 Kekuatan ........5......... .........4........ .........5........ ........4.........
 Tonus otot .....N............ ......N........... ........N......... ..........N.......
 Bentuk otot ..........eutrofi.... ........eutrofi...... ..eutrofi.......... eutrofi
... ... ...
- Otot yang
terganggu :
- Refleks fisiologis
:
 Biceps ..++.............. ....++........ KP ....++..... ......++...........
R
 Triceps ......++........... ......++........... AP ..........++....... .........++........
R
 Radius ......++......... ......++..........
 Ulna ......++........ .......++........

- Klonus Lutut :
Kaki :
- Refleks patologis : Hoffman : ......(-)......... Babinski : ...........(-/-)..
Tromner : ....(-).......... Chaddock : .......(-/-.)...
Gordon : ........(-/.-)...
Schaefer : .........(-/-)..
Oppenheim: .........(-/-)
- Sensibilitas :
 Ekstroseptif :
- Nyeri ..........(+).... ......(+)........ ......(+)........ .........(+).....
- Suhu ......TDP......... .........TDP...... ......TDP......... ........TDP......
- Rasa raba .........(+)........ ..........(+)....... ...........(+)...... ........(+).........
halus
 Propioseptif
- Rasa sikap ...........TDP...... ......TDP........ .......TDP....... .................
- Rasa nyeri .......TDP........ ....TDP.......... ........TDP...... .................
dalam
 Fungsi
kortikal
- Rasa ........TDP....... .......TDP...... ......TDP........ ........TDP......
diskriminasi .
- Stereognosis .......TDP........ .........TDP...... ..........TDP... .........TDP.....

7. Pergerakan abnormal yang spontan :-

5
8. Gangguan koordinasi :
- tes jari hidung : Tidak di lakukam - tes tumit : tidak di lakuka
- tes pronasi-supinasi : tidak di lakukan - tes pegang jari : tidak di lakukan
9. Gangguan keseimbangan: Tes romberg : tidak di lakukan
10. Gait : tidak di lakukan
11. pemeriksaan fungsi luhur
- reaksi emosi : baik - fungsi psikosensorik (gnosis) : baik
- fungsi bicara : baik
- intelegensia : baik - fungsi psikomotorik (praksia) : baik

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

- Darah :

- Urine :

- LCS :

IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI dan PEMERIKSAAN LAIN

V. RESUME

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada punggung belakang menjalar hingga ke tungkai bawah.
Keluhan dirasakan sejak 2 bulan yang lalu hal yang memperberat ketika pasien batuk dan bersin.
Beberapa minggu terakhir pasien merasa kesulitan untuk jongkok. Tidak ada riwayat trauma pada
pasien. Pasien tidak mengalami mual dan muntah. BAK (lancar), BAB (sulit), Ateroma (-) •.

Dari pemeriksaan tanda vital di peroleh tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 88×/m, suhu 37*c,
Pernafasan20×/m. Tidak di temukan kelainan pada status generalisata. •Dari pemeriksaan neurologis
ditemukan derajat kesadaran compos mentis. GCS: (E4V5M6), Pemeriksaan nervus cranialis tidak
ditemukan devisit pada N VII, ,N IX, N XI, dan N XII. Pada pemeriksaan motorik ditemukan
penurunan gerakan ekstremitas inforior, kekuatan 5 pada ekstremitas atas dan 4 pada ekstremitas
bawah dan tonus otot ekstremitas superior dan inferior dextra. Refleks fisiologis (++), Tidak

6
ditemukan refleks patologis dan tidak terjadi penurunan sensitisitas. Pemeriksaan lain : (Patrick +),
(Kontrapatrick +) dan Laseque (+) •Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium

VI. DIAGNOSA
Kalau dapat ditetapkan :
- Diagnosa klinis : low back pain
- Diagnosa topis : radiks N. Spinalis lumbosacralis
- Diagnosa etiologi : hernia nukleus polposus

VII. DIAGNOSA BANDING : Ischialgia

VIII. TERAPI
-IVFD RL 20 tpm
- dexamethasone 1 ampul IV / 8jam
- Neurosanbe 1 ampul / 24 jam

IX. PROGNOSA
- Qua ad vitam : dubia ad bonam
- Qua ad sanationem : dubia ad bonam

X. ANJURAN
- CT scan

- Periksa darah lengkap

I. FOLLOW UP