Anda di halaman 1dari 8

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. T
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Warujaya
Pekerjaan : Buruh
Status Marital : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Tanggal Pemeriksaan : 11 April 2018

II. ANAMNESIS
(a) Keluhan Utama :
BAB Cair >10 kali

(b) Riwayat Penyakit Sekarang :


Os datang ke Puskesmas Waruroyom dengan keluhan BAB cair
sejak 1 hari yang lalu. BAB cair dirasakan sudah lebih dari 10 kali
dalam sehari. BAB disertai ampas, tidak disertai lendir dan darah.
Warna kotoran kuning, tidak terlihat seperti cucian beras. Bau kotoran
seperti biasa, tidak berbau amis maupun berbau busuk. Os juga
mengluhkan mual dan muntah. Muntah dirasakan bersamaan dengan
BAB cair dirasakan lebih dari 5 kali dalam sehari. Muntah berisi air
kadang berisi makanan. Os mengaku nafsu makannya menurun karena
perutnya terasa mual. Os juga mengeluhkan perutnya terasa nyeri dan
melilit. Os mengeluhkan badannya terasa demam. BAK tidak ada
keluhan

(c) Riwayat Penyakit Dahulu :


Os tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Os
tidak mempunyai penyakit keturunan seperti DM dan hipertensi. Os
sdeang tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu
(d) Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa
dengan pasien.

(e) Riwayat Pribadi dan Sosial :


Os merupakan seorang buruh bangunan, os perokok tetapi tidak
meminum alkohol. Os tinggal dilingkungan padat penduduk. Sanitasi
lingkungan baik, Os meminum minuman air isi ulang gallon. MCK
dirumah pasien merupakan MCK pribadi yang hanya digunakan oleh
keluarga. Os mengaku jarang mencuci tangan sebelum makan. Istri pasien
mengaku selalu mencuci sayur dan buah dengan air mengalir, serta
memasak makanan hingga matang.

III. PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan umum dan Kesadaran
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis

2. Tanda-tanda Vital :
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 37.8 C
BB : 68 Kg
TB : 168 cm
3. Pemeriksaan Status Generalis

Kepala Dalam batas normal


Mata Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, mata cekung -/-
Telinga Dalam batas normal
Hidung Dalam batas normal
Tenggorok Dalam batas normal
Gigi dan Mulut Dalam batas normal
Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Toraks Cor
Inspeksi: simetris kanan = kiri, massa (-), bekas luka (-), ictus cordis tidak
tampak
Palpasi: ictus cordis kuat angkat, tidak teraba thrill
Perkusi: Batas Jantung:
Batas kanan jantung : ICS V linea parasternal dextra
Batas pinggang jantung : ICS III linea midclaviculla sinistra
Batas apex jantung : ICS VI linea axilaris anterior sinistra
Auskultasi: S1 = S2

Pulmo
Inspeksi: simetris kanan = kiri, tidak terdapat napas yang tertinggal, massa (-),
bekas luka (-)
Palpasi: nyeri tekan -/-, massa -/-, fremitus taktil kanan = kiri
Perkusi: sonor seluruh lapang paru
Auskultasi: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen Inspeksi : cembung, massa (-), bekas luka (-)
Auskultasi : Bisisng usus (+) 30x/menit
Perkusi : timpani pada seluruh lapang perut
Palpasi:. Nyeri tekan (+) di region epigastrium, turgor kulit kembali lambat
Genitalia Dalam batas normal
Ekstremitas Superior: Akral hangat, CRT <2”, edema (-)
Inferior: Akral hangat, CRT <2”, edema (-)
IV. DIAGNOSIS BANDING
GEA dehidrasi sedang
Disentri basiller
Kolera

DIAGNOSIS KERJA
GEA dehidrasi sedang

V. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. Laboratorium
Darah rutin
Feses rutin

VI. PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF


a. Preventif
1. Mencuci tangan menggunakan sabun sebelum dan sesudah makan
maupun sesusah buang air besar
2. Mencuci buah dan sayur dengan air mengalir
3. Memasak kembali / merebus air minum

b. Promotif
1. Mengedukasi pasien dan keluarga bagaimana cara mencuci tangan
yang baik dan benar
2. Mengedukasi cara mencuci buah dan sayur dengan air mengalir
sebelum dimasak
3. Mengedukasi bahwa air isi ulang alon yang diminum harus
dimasak terlebih dahulu

c. Kuratif
1. Cotrimoksazol tablet 480mg 2 x 2 selama 5 hari
2. Antasida tablet 3 x 1 tab
3. Oralit 3 x 1 sachet
d. Rehabilitatif
Pengaturan pola makan

VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam ad bonam
Quo ad functionam ad bonam
Quo ad sanactionam ad bonam

VIII. PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

Host

usia produktif sehingga


mudah terpapar
Usia penyakit

Tidak mencuci
tangan sebelum dan
sesudah makan GEA
Kebiasaan

Makan terlambat, dan


sering memakan
makanan pedas dan
asam

IX. DIAGNOSIS HOLISTIK


a. Aspek Personal
Pasien datang dengan tujuan agar keluhan buang air besar cair berhenti

b. Aspek Klinik
GEA dehidrasi sedang
c. Aspek Risiko Internal
Usia produktif mudah terpapar penyakit
Perilaku hidup bersih dan sehat yang kurang baik
Pola makan yang kurang baik

d. Aspek Psikososial Keluarga


Sosio ekonomi pasien rendah
Pengetahuan dan perilaku hidup bersih dan sehat yang kurang baik
Pengetahuan pola makan pasien yang kurang baik

X. RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang Keterangan


diharapkan
Aspek Pasien 3 hari  Keluhan Rawat inap dan
Personal buang air Pemberian obat:
besar cair o Infuse RL
berhenti 1500cc/24jam
 Keluhan o cotrimoxsazol
mual, muntah tablet 480mg 2 x
dan nyeri 2 tab
perut hilang o antasida 3 x 1 tab
Aspek Pasien 5 hari Keluhan
Klinik menghilang
Aspek
Risiko
Internal
Usia Pasien Gizi dan imunitas Evaluasi status gizi (4
produktif dan baik sehat 5 sempurna)
14 hari
mudah keluarga
terpapar serumah
penyakit
Perilaku Pengetahuan Edukasi tentang cara
hidup pasien tentang mencuci tangan
bersih dan perilaku hidup dibawah air mengalir
sehat yang bersih dan sehat menggunakan sabun
kurang baik sebelumdan seduah
baik makan
Pola makan Pola makan baik Edukasi pola makan
yang dan teratur yang baik
kurang
baik
Aspek
Psikososial
Sosio pasien 14 hari Sosio ekonomi Memotivasi pasien
ekonomi dan tercukupi agar tetap
rendah keluarga melanjutkan
pekerjaan jika sudah
sembuh

XI. TINDAK LANJUT dan HASIL INTERVENSI


Tanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN, DIAGNOSIS HOLISTIK
& RENCANA SELANJUTNYA
Tindak Pada kunjungan tanggal 16 April 2018 dilakukan evaluasi:
Lanjut Obat yang telah diberikan sudah dimakan
o Keluhan sudah menghilang
o Dilakukan anamnesis mengenai penyakit pasien, kebiasaan
pasien serta keluarga, dan pemeriksaan yang lebih mendetail
Dilakukan pula edukasi mengenai:
o Penyakit diare dan komplikasi
o Cara mencuci tangan yang baik dan benar
o Pola makan yang baik
XII. KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN
PERTAMA

Diagnosis Holistik pada saat berakhirnya pendampingan


Aspek personal :
Keluhan menghilang
Aspek klinik :
Keluhan menghilang
Aspek risiko internal :
Usia produktif rentan terpapar penyakit
Perilaku hidup bersih dan sehat kurang baik
Pola makan kurang baik
Aspek psikososial keluarga :
Sosio ekonomi rendah

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien


Sikap pasien dan keluarga yang mau mendukung dan berusaha agar tidak terkena
penyakit diare
Rumah pasien yang dekat dengan puskesmas

Faktor penghambat terselsaikanya masalah kesehatan pasien


Sosio ekonomi yang rendah

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya


Edukasi mengenai PHBS dan pola makan yang baik