INDICAÇÕES
A nutrição parenteral é necessária nos casos em que a alimentação oral normal não é
possível, quando a absorção de nutrientes é incompleta, quando a alimentação oral é
indesejável e principalmente quando as condições acima estão associadas ao estado de
desnutrição.
Entre as indicações clássicas em recém nascidos (RN) podem ser destacados os
seguintes casos: RN desnutridos; RN em estado hipercatabólico; RN PT < 1.500g que não
tenham expectativa de receber nutrição enteral em 3 dias; RN com obstrução no trato
gastrintestinal (TGI); quando TGI é insuficiente para suprir as necessidades do paciente;
quando a dieta enteral for suspensa por mais de 3 dias.
CONTRA-INDICAÇÕES
Como contra-indicações podem ser destacados os casos de: pacientes hemodinamicamente
instáveis; anúria sem diálise; graves distúrbios hidreletrolíticos ou metabólicos; pacientes
terminais.
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
1. Necessidades hídricas
2. Aminoácidos
A administração de aminoácidos (AA) tem como objetivo minimizar o catabolismo
protéico existente nos recém-nascidos, principalmente nos RN pré-termos extremos.
Schutzman (2008), Rua JL e cl (2006) e Kuzma-O'Reilly (2003), em estudos
realizados em recém nascidos prematuros, sugerem que o início precoce de aminoácidos na
NPT juntamente com os demais macronutrientes podem melhorar a ingestão calórica e
ganho de peso de prematuros.
As soluções de AA tentam assemelhar-se ao aminograma plasmático de RN
alimentados com leite humano. As necessidades de AA para o RN variam de 2 a 3g/kg/dia e
para uma melhor retenção nitrogenada são necessárias em torno de 24 kcal não protéicas
por grama de AA (relação nitrogênio/calorias não protéicas ao redor de 1:150).
Os AA são iniciados no 1º dia de via na dose de 1g/kg/dia com aumentos sucessivos
de 0,5g/kg/dia até dose máxima de 3g/kg/dia.
Das soluções existentes de AA a 10%, cada 1 ml equivale à aproximadamente 1
mOsm e contém 0,1g de proteína.
Os AA essenciais são: cisteína, taurina, tirosina e glutamina. As soluções
disponíveis no mercado não contêm glutamina e contém quantidades insuficientes de
cisteína.
Para os pacientes com insuficiência renal, usamos o Nefroamino R a 6,9%
(1g=2.7cal) (contém 8 aminoácidos essenciais e histidina, que é essencial no pacientes
urêmicos). O NefroaminoR ajuda a melhorar o balanço nitrogenado por reduzir a uremia
graças à formação específica da sua mistura.
Para os pacientes com hepatopatias, usar o HepatoaminoR a 8% (1g=3.8cal)
3. Lipídios
4. Carboidratos
5. Eletrólitos
6. Micronutrientes
7. Vitaminas
Brion LP; Bell EF; Raghuveer TS, 2005, estudaram a importância da vitamina E é
necessária na nutrição do baixo peso ao nascer (VLBW) e em bebês para evitar a
deficiência de vitamina E. No entanto a prolongada ingestão intravenosa de vitamina E > de
4 unidades internacionais (UI) / kg / dia freqüentemente pode ter níveis potencialmente
tóxicos de tocoferol.
Níveis adequados de vitaminas A, C e E são importantes na estabilização de ácidos
graxos poliinsaturados das membranas celulares, diminuindo a gravidade das doenças
pulmonares. Não há formula ideal de polivitamínicos para RN em nosso meio, apesar de ser
evidente a necessidade das vitaminas (Tabela 4).
VITAMINA K
É utilizado 0,5mg- 2x/semana.
VITAMINA B12
É utilizada na dose de 50mcg 1x/mês/IM (apresentação 2mL=1000mcg – diluir 2mL
em 8mLde água destilada e fazer 0,5mL).
ÁCIDO FOLÍNICO
É administrado via EV 1x/semana na dose 1mg.
POLIVITAMÍNICO
Usado diariamente em infusão direta lenta. Usamos separadamente na dose de
1mL/dia EV.
8. Outros
8.1. Heparina
A heparina deve ser utilizada com objetivo de ativar lipase lipoprotéica acelerando a
lipólise e para minimizar a presença de trombos na dose de 0,5U/mL de solução quando a
NP for usada por cateter central.
8.2. Insulina
SITUAÇÕES ESPECIAIS
1. RN COM SEPSE
A sepse é uma situação grave e particular, que gera uma agressão orgânica, com uma
conseqüente resposta metabólica e inflamatória. O suporte nutricional adequado pode atuar
modulando a resposta inflamatória sistêmica, contribuindo para reduzir a morbimortalidade
destes RN.
Os efeitos dos macro e micronutrientes no sistema imunológico em
desenvolvimento são bem documentados e a presença de desnutrição no período perinatal
afeta gravemente as defesas do organismo, além de causar danos neurológicos irreversíveis.
Após uma agressão o organismo responde com um quadro inicial de instabilidade
hemodinâmica, denominada fase “EBB” (fluxo), quando o metabolismo energético tende a
diminuir. Quando as condições circulatórias melhoram, ocorre a fase “FLOW” (refluxo),
caracterizada por intenso catabolismo, hipermetabolismo e conseqüente aumento do
consumo de oxigênio. Ocorre ativação do eixo neuroendócrino, com aumento dos
hormônios catabólicos: glucagon, adrenalina e cortisol, e também a produção de citocinas e
eicosanóides (prostaglandinas e leucotrienos) devido à ação da endotoxina bacteriana sobre
o sistema retículo endotelial.
Este quadro de hipermetabolismo compromete a resposta imune, provoca um
quadro de autocanibalismo, devendo ser interrompido com a introdução da terapia
nutricional.
Objetivos da terapia nutricional na sepse:
- Modular as respostas hipermetabólica e imunológica
- Preservar as massas celulares somática e visceral
- Manter a integridade e função da mucosa gastrointestinal, evitando agressão da
barreira mucosa e translocação bacteriana
- Proteger a função hepática e retículoendotelial
- Manter a síntese das proteínas de fase aguda, coadjuvantes da resposta imunológica
- Garantir a cicatrização
- Restabelecer o bom estado nutricional
- Melhorar os resultados clínicos
A) Carboidratos
Durante um quadro de sepse, há uma resistência periférica à ação da insulina, com
tendência à hiperglicemia. A infusão aumentada de glicose provoca aumento de
catecolaminas, com aumento do consumo de oxigênio, elevação da pCO 2 com aumento do
volume corrente e volume minuto, e também infiltração gordurosa no fígado.
Devemos evitar a hiperglicemia, que prejudica a resposta imune, provocando
inibição da fagocitose e glicação das proteínas imunológicas.
A infusão deve ficar em torno de 4 a 7 mg/Kg/min, dependendo da tolerância do
RN; com uma oferta em torno de 50 a 60% do aporte calórico total.
b) Proteínas
A oferta deve ficar em torno de 15-20% do aporte calórico total. Devemos iniciar
com 1,0 g/Kg/dia de aminoácidos, e ir aumentando 0,5g/Kg/dia chegando a 3,0 g/Kg/dia.
Podemos tolerar a relação de calorias não proteicas mais baixa (1/20), devido ao estado
hipermetabólico.
As soluções para RN pré-termo devem Ter aumento das concentrações de
aminoácidos de cadeia ramificada e menor quantidade de glicina, metionina e fenilalanina.
Devem conter mais cisteína, taurina e tirosina, que promovem melhor retenção nitrogenada
e poucas complicações metabólicas. Alguns estudos sugeriram que a adição de cisteína
pode aumentar a síntese proteica em RN, além de aumentar a solubilidade dos íons cálcio e
fósforo.
Com este aporte proteico adequado, procuramos também evitar depleção muscular
esquelética que origina fadiga muscular e dificuldade no desmame da ventilação mecânica.
b). 1. Glutamina
Aminoácido condicionalmente essencial, isto é, se torna essencial nas situações de
estresse orgânico, quando os seus estoques são rapidamente consumidos. É um combustível
fundamental para as células de proliferação rápida como enterócitos, colonócitos,
linfócitos, pneumócitos e outros,, tendo uma importância fundamental na manutenção do
trofismo intestinal em ocasiões de nutrição parenteral exclusiva, prevenindo a atrofia
intensa da mucosa intestinal que esta situação provoca. Pode ser administrada por via
enteral ou parenteral, tendo sua ação mais ampla e eficaz sob forma parenteral.
Barbosa (1999), verificou que lactentes criticamente enfermos freqüentemente
com 0,3 g/kg/dia daquele aminoácido, sendo que os controles (n=4) receberam igual dose
grupo glutamina. Conclui-se que a suplementação de glutamina foi bem tolerada e tendeu a
risco.
Em estudo de Pacífico (2005), a análise dos resultados mostrou que nos pacientes
controlados nesta faixa etária pediátrica, não permitem que se adote o uso rotineiro da
heterogeneidade quanto ao grupo etário, doenças e via de administração são fatores que
c) Lipídios
3. DISPLASIA BRONCOPULMONAR
As necessidades protéicas podem ser maiores chegando até 3,8 g/kg/dia. Os lipídeos
devem representar 40 a 50% das calorias totais. São necessários 0,5 a 1,0g/kg/dia de
lipídeos para prevenir deficiência de Ácidos graxos essenciais. Os AA essenciais são:
cisteína, taurina, tirosina, histidina arginina, glicina e glutamina,
Para um ganho de peso próximo ao intra-uterino, deve-se fazer nutrição agressiva que
inclui NP precoce e nutrição enteral mínima.
Deve ser feito perfil bioquímico que inclui: eletrólitos, glicose, albumina, função
renal e hepática, bilirrubinas (soro hiperlipêmico aumenta a bilirrubina direta),
triglicerídeos (suspender a NP por 4hs); hemograma e gasometria antes do início da NP.
Considerar níveis normais de triglicerídeos até 200mg/dl para os RN >1500g e até
150mg/dl para os RN >=1500g. Diminuir o aporte de lipídeos quando os triglicerídeos
excederem 200mg/dl e suspender temporariamente o fornecimento de lipídeos pela NP
quando os triglicerídeos excederem 275mg/dl.
Diariamente, enquanto houver ajustes na NP deve-se obter peso, balanço hídrico, eletrólitos
e triglicerídeos. A seguir, após estabilização dos parâmetros, avaliação semanais dos
mesmos incluindo-se também albumina, estatura e perímetro cefálico.
INFORMATIZAÇÃO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL
INFORMATIZAÇÃO
Devido às características nutricionais apresentadas pelos RN de muito baixo peso,
tais como intolerância aos lipídeos e a glicose, necessidades hídricas variáveis, grande
número de distúrbios metabólicos e imaturidade renal, são necessárias modificações diárias
no aporte de componentes da nutrição parenteral, determinando prescrição extremamente
individualizadas.
Devido à grande demanda de pacientes graves em nosso serviço e à necessidade de
se prescrever em curto espaço de tempo, a literatura oferece-nos uma alternativa a este
problema, que é a utilização de programas de informática no cálculo e prescrição dos
constituintes da nutrição parenteral com resultados satisfatórios. O seu uso tem sido
associado à diminuição de incidência de distúrbios metabólicos em unidades Neonatais, e
melhor utilização do tempo do profissional médico junto ao paciente.
A Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) utiliza uma
tabela em software Excel para auxílio na prescrição da nutrição parenteral. A planilha de
cálculos da tabela em Excel foi desenvolvida pela Dra. Marina Ramthum do Amaral, com
a colaboração da Equipe de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul, com a
finalidade de simplificar os cálculos anteriormente realizados de forma manual na Unidade
de Neonatologia, utilizando simplesmente fórmulas matemáticas básicas, incluindo além
das quatro operações fundamentais, porcentagens e médias ponderadas.
Esta tabela permite que o usuário configure a Nutrição Parenteral a ser prescrita
determinando a quantidade de lipídeos e aminoácidos em gramas por quilo de peso, a taxa
de infusão de glicose (TIG) em mg/Kg/min, além de componentes como sódio, potássio,
magnésio e fósforo.
Na Unidade de Neonatologia do HRAS, calcula-se a quantidade de sódio e potássio
da solução em mEq%. A planilha é configurada para soluções de NaCl 20% e KCl 10%. O
usuário insere a quantidade de sódio e potássio desejada em mEq% e a planilha realiza o
cálculo automaticamente considerando por base a taxa hídrica venosa total do paciente. A
quantidade de magnésio é calculada em ml/Kg, sendo possível utilizar dois tipos de
apresentação: Sulfato de Magnésio 12,4% (1ml = 1 mEq) e Sulfato de Magnésio 50% (1ml
= 4 mEq). Considerando a administração de rotina de 0,5 mEq/Kg/dia, preenche-se a
planilha abaixo com 0,5 ml/Kg se for utilizada a apresentação de Sulfato de Magnésio
12,4% ou 0,125 ml/Kg se for utilizada a apresentação de Sulfato de Magnésio 50%. O
fósforo é utilizado na apresentação de Fosfato Ácido de Potássio, na dose de 0,5mL/kg/dia,
que equivale a 1 mEq/Kg/dia de Fósforo (50mg/Kg/dia) e 1 mEq/Kg/dia de Potássio. A
planilha calcula automaticamente a quantidade de potássio fornecida na apresentação de
Fosfato Ácido de Potássio e considera esta oferta ao calcular a quantidade final de KCl
10% que será utilizada na solução. Os oligoelementos são calculados em ml/Kg. Podem ser
utilizadas diversas soluções disponíveis no mercado, sendo que no HRAS utiliza-se o Ped
Element na concentração sugerida a RN de 0,2 mL/Kg/dia.
A planilha considera como base o uso da nutrição parenteral com associação em um
mesmo frasco de glicose, aminoácidos e lipídios. A administração em um único frasco dos
três constituintes dificulta o uso de grandes quantidades de cálcio e fósforo, em decorrência
de precipitação em solução de pH alcalino. Desta forma, a planilha é configurada para que
o cálcio seja oferecido à parte na prescrição. Na Unidade de Neonatologia do HRAS,
utiliza-se o gluconato de cálcio 10% (2 a 4 ml/kg/dia, que equivale a 1-2 mEq/Kg/dia).
Considerando a necessidade de rigoroso controle de volume em bebês de muito baixo peso,
a planinha calcula automaticamente a quantidade de cálcio que será administrada, o volume
de cada dose diária, a diluição em água destilada e o soro que será utilizado para lavar o
equipo (1 ml antes e 1 ml depois da administração do gluconato de cálcio). Todos estes
volumes serão automaticamente incluídos na taxa hídrica total diária do bebê.
A planilha tem o objetivo de auxiliar não apenas a prescrição da nutrição parenteral,
mas também de tornar mais eficiente o manejo da taxa hídrica do RN que necessita de
cuidados intensivos. Assim, os cálculos de volume da NPT são realizados com base na taxa
hídrica total (THT) diária desejada. O usuário deve, portanto, preencher os dados referentes
à THT desejada, bem como os volumes utilizados para infusão de sedo-analgesia, drogas
vasoativas, antibióticos e outras medicações. Estes volumes são inseridos na planilha de
cálculos em total de ml por dia, e a planilha calculará automaticamente o volume disponível
para nutrição parenteral, assim como a taxa hídrica oferecida ao RN por cada um dos
componentes acima em ml/Kg/dia. Esta planilha calcula ainda a taxa hídrica oral (THO)
recebida pelo RN, considerando para cálculo que cada ml de leite apresenta cerca de 80%
de água. Todos os dados referentes à taxa hídrica venosa total (THVT) e por cada
componente, assim como a taxa hídrica oral são fornecidos automaticamente. A planilha
calcula ainda a taxa calórica oral recebida, considerando que o leite humano utilizado no
HRAS apresenta em média 67 kcal/100ml, e a concentração de glicose da solução de
Nutrição Parenteral final, permitindo que seja respeitada a concentração máxima de 25%
para infusão em veia central e 12,5% em veia periférica.
Finalmente, a planilha permite ao usuário que configure o volume a ser utilizado
como acréscimo do equipo de infusão, que varia em média entre 25 a 40 ml, com os
aumentos proporcionais de todos os constituintes da nutrição parenteral. Garante-se assim
que não haja desperdício de solução de Nutrição Parenteral e que a infusão não seja
interrompida antes do previsto. O acréscimo do equipo de infusão é especialmente
importante para bebês de muito baixo peso, cuja Nutrição Parenteral possui pequeno
volume total.
Ao final há uma planilha configurada especificamente para impressão, conforme
imagens abaixo (Figura 2)
Esta planilha de cálculos foi desenvolvida com o objetivo de agilizar os cálculos
realizados diariamente pelos neonatologistas da unidade, buscando da melhor forma
possível meticulosa precisão dos cálculos, às vezes essencial para um RN menor de 1000g.
Ela vem sendo utilizada rotineiramente na unidade desde o maio de 2008, com bom
aproveitamento. Trata-se de uma planilha personalizada para as necessidades da Unidade de
Neonatologia do HRAS. Por se tratar de um programa de fácil acesso como o software
Excel, poderia ser adaptada com alguns ajustes de cálculos a outras unidades.
Exemplo de uma Prescrição Informatizada da Nutrição Parenteral da UTI Neonatal do
HRAS:
Figura 1 - Planilha onde são inseridos os dados e onde o usuário pode visualizar como ficará a solução final de
Nutrição Parenteral
Figura 2 - Planilha configurada para impressão
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