Anda di halaman 1dari 14

Husna, et al.

Pathophysiology and Management of Cerebral Edema

REVIEW

PATOFISIOLOGI DAN PENATALAKSANAAN EDEMA SEREBRI

PATHOPHYSIOLOGY AND MANAGEMENT OF CEREBRAL EDEMA

Ully Husna*, Mochamad Dalhar*

*Laboratorium Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, Malang, Indonesia

pISSN : 2407-6724 ● eISSN : 2442-5001 ● http://dx.doi.org/10.21776/ub.mnj.2017.003.02.7 ● MNJ.2017;3(2):94-107


● Received 7 April 2017 ● Reviewed 16 June 2017 ● Accepted 5 July 2017

ABSTRAK

Edema serebral secara komprehensif didefinisikan sebagai peningkatan patologis pada jumlah air otak
keseluruhan yang mengarah ke peningkatan volume otak. Edema di otak dapat diklasifikasikan secara
topografi menjadi fokal atau global. Sesuai penyebabnya dapat dikategorikan sebagai sitotoksik,
vasogenik, interstisial, atau gabungan. Gejala edema serebral tidak spesifik dan berkaitan dengan efek
sekunder massa, kompresi vaskular, dan herniasi. Klinis dan perubahan radiologis biasanya reversibel
pada tahap awal selama penyebab yang mendasari dikoreksi. Edema cerebral perlu dibahas lebih khusus
pada patofisiologi dan penatalaksanaan. Diharapkan dengan pemahaman patofisiologi serta
penatalaksanaan yang cepat dan tepat akan mampu meningkatkan prognosa pasien dengan edema
cerebral.

Kata kunci: Edema serebral, sitotoksik, vasogenik, interstisial

ABSTRACT

Cerebral edema comprehensively defined as a pathological increase of water in the whole brain that leads
to an increased of brain volume. Cerebral edema can be classified into focal or global topography.
According to the etiology, it can be categorized as cytotoxic, vasogenic, interstitial, or a combination. The
symptoms of cerebral edema are not specific and are associated with secondary effects of mass, vascular
compression and herniation. Clinical and radiological changes are usually reversible in the early stages
during the underlying cause is corrected. Cerebral edema need to be discussed more specifically in the
pathophysiology and management. By understanding the pathophysiology and management quickly and
accurately will be able to improve the prognosis of patients with cerebral edema.

Keywords: cerebral edema, cytotoxic, vasogenic, interstitial

Korespondensi: ullyhusna@yahoo.com

94
Husna, et al. 95
Pathophysiology and Management of Cerebral Edema

PENDAHULUAN penatalaksanaan berbagai penyebab edema


serebral. Diharapkan dengan pemahaman
Edema serebral secara komprehensif didefinisikan
patofisiologi serta penatalaksanaan yang cepat dan
sebagai peningkatan patologis pada jumlah air
tepat akan mampu meningkatkan prognosa pasien
otak keseluruhan yang mengarah ke peningkatan
dengan edema cerebral.
volume otak. Edema di otak dapat diklasifikasikan
secara topografi menjadi fokal atau global. Edema METABOLISME SEL OTAK
fokal menghasilkan gradien tekanan dengan
Glukosa merupakan substrat metabolik utama
daerah yang berdekatan dan dapat mengakibatkan
untuk sel-sel otak dan sel hidup lainnya. Glukosa
pergeseran jaringan dan herniasi. Edema fokal
kaya potensial energi dan juga merupakan
dapat ditemukan di sekitar tumor, hematoma, dan
prekursor serbaguna, sehingga menimbulkan
infark. Edema global mempengaruhi seluruh otak
proses metabolik sebagai perantara reaksi
dan ketika kritis dapat menyebabkan hipertensi
biosintesis. Glikogen merupakan polimer glukosa
intrakranial, kompromi perfusi, dan menyebabkan
dan bentuk glukosa yang disimpan. Otak mamalia
iskemia.
mengandung glikogen, yang terletak terutama di
Edema merupakan respon umum untuk berbagai astrosit. Pada situasi khusus, substrat selain
bentuk cedera otak, dan sesuai penyebabnya glukosa dapat dimanfaatkan oleh otak.
dapat dikategorikan sebagai sitotoksik, vasogenik, Hidroksibutirat, acetoacetate dan aseton adalah
interstisial, atau gabungan. Identifikasi pola badan keton yang diproduksi di hati dari asetil-
pencitraan yang dominan, dengan didukung CoA. Badan keton merupakan sumber energi yang
temuan radiologis tambahan dan riwayat klinis, penting pada otak neonatus yang diberi ASI dan
sering menghasilkan petunjuk untuk diagnosis. selama kelaparan ketika karbohidrat langka.
Kelainan dapat dicirikan dalam hal lokasi, pola Namun, bagian dari energi otak juga berasal dari
keterlibatan materi abu-abu-putih dan efek massa konversi glukosa menjadi laktat di satu lokasi
yang dibuktikan dengan pergeseran garis tengah, (dalam satu sel) dan berasal dari oksidasi laktat
penyempitan sulkus, ventrikel, sisterna, dan menjadi piruvat di lokasi lain (dalam sel yang sama
herniasi otak. atau dalam sel yang berbeda).1
Gejala edema serebral tidak spesifik dan berkaitan Otak membentuk 2% dari berat badan seseorang.
dengan efek sekunder massa, kompresi vaskular, Meskipun demikian, saat istirahat, otak
dan herniasi. Klinis dan perubahan radiologis mengkonsumsi 25% dari energi tubuh. Sebagian
biasanya reversibel pada tahap awal selama besar energi yang dikonsumsi di otak digunakan
penyebab yang mendasari dikoreksi. Pada edema untuk restorasi gradien membran dan depolarisasi
ringan, meningkatnya volume otak dikompensasi neuron. Daur ulang neurotransmitter, sinyal
dengan penurunan CSF dan volume darah. Namun, intraseluler dan dendritik serta transportasi
edema yang progresif dan cepat dapat menguasai aksonal juga membutuhkan energi. Meskipun
mekanisme autoregulatory serebral, sehingga neuron sendiri mengkonsumsi energi besar, tetapi
terjadi kompresi struktural, iskemia serebral, dan otak terdiri dari banyak sel, termasuk neuron, glial
pada akhirnya herniasi otak yang fatal. Untuk dan sel ependymal. Setiap sel otak memiliki fungsi
mencegah hal ini, berbagai perawatan medis tertentu dan dengan demikian setiap sel otak
empiris digunakan, termasuk hiperventilasi, memiliki kebutuhan metabolisme yang berbeda.
osmoterapi (manitol dan salin hipertonik), diuretik, Sebagian besar dari fungsi spesifik tersebut
hipotermia, sedasi (propofol, barbiturat), dan berhubungan dengan transmisi saraf. Sebagai
pelumpuh neuromuskuler (suksinilkolin). contoh, astrosit memainkan peran sentral dalam
Kortikosteroid yang mengurangi permeabilitas metabolik neuron dengan memproduksi laktat,
sawar darah otak, juga dapat digunakan untuk melalui glikolisis dan aktivasi katabolisme glikogen.
mengontrol edema vasogenik. Untuk kasus-kasus Faktor lain yang penting untuk pemeliharaan
refrakter terhadap manajemen medis, seperti transmisi saraf adalah pasokan yang cukup nutrisi
trauma berat dan stroke besar, dekompresi dan oksigen dari darah. Neurotransmitter
kraniektomi darurat dapat dilakukan sebagai menstimulasi produksi sinyal neurovaskular di
upaya terakhir. astrosit dan neuron. Molekul-molekul ini
Pada makalah ini edema cerebral akan dibahas menginduksi kontraksi lokal dan dilatasi otot polos
lebih khusus pada patofisiologi serta di sekitar arteriol.1

MNJ, Vol.03, No.02, Juli 2017


96 Husna, et al.
Pathophysiology and Management of Cerebral Edema

Otak adalah organ yang banyak menggunakan insulin, leptin, dan transferin besi. Selain itu
energi, sehingga gangguan dalam produksi energi endothel pada BBB disusun oleh capillary
dapat mempengaruhi transmisi saraf dan basement membrane (BM), kaki astrosit dan
kelangsungan hidup neuron. Selain itu, deregulasi pericytes (PCs) yang menancap pada BM. Pericytes
metabolisme energi dapat menyebabkan merupakan komponen BBB yang mempunyai
peningkatan produksi spesies oksidatif. Sedangkan peran kunci pada angiogenesis, integritas
spesies oksidatif dapat menyebabkan gangguan struktural dan deferensiasi pembuluh darah dan
pada otak.1 formasi endothel TJ. Dipercayai bahwa semua
komponen dari BBB penting untuk fungsi normal
dan stabilitas BBB.3

Gambar 2. Struktur Blood Brain Barrier (BBB).3

Klasifikasi Edema Serebri


Edema merupakan respon umum untuk berbagai
bentuk cedera otak, dan sesuai penyebabnya
dapat dikategorikan sebagai sitotoksik, vasogenik,
interstisial, atau gabungan. Kelainan dapat
dicirikan dalam hal lokasi, pola keterlibatan materi
abu-abu putih dan terkait efek massa yang
Gambar 1. Tiga Tahap Proses Respirasi Selular.2
dibuktikan dengan pergeseran garis tengah, sulcal,
Blood Brain Barrier (BBB) ventrikel, penipisan cisternal dan herniasi otak.
Edema sitotoksik disebabkan oleh terjadinya
Blood brain barrier (BBB) merupakan sawar difusi gangguan adenosin trifosfat (ATP)-dependent
yang penting untuk fungsi normal sistem saraf transmembran natrium-kalium, dan pompa
pusat. Sel endothel pada BBB berbeda dengan sel kalsium, dan biasanya disebabkan oleh iskemia
endothel karena tidak ada fenestrasi, tight junction serebral atau cedera eksitotoksik otak (sekunder
yang luas (TJs) dan transport pinocytic vesicular dari stimulasi neurotransmitter yang berlebihan).
yang jarang. Tight junction sel endothel membatasi Hal ini menyebabkan akumulasi cairan intraseluler
cairan paraselular dari molekul hidrofilik yang neuron, sel glial, akson, dan selubung myelin.
melewati BBB. Substansi lipofilik kecil seperti O2 Edema vasogenik disebabkan oleh kerusakan pada
dan CO2 berdifusi dengan bebas melalui membran tight junction endotel yang menyusun sawar darah
plasma sepanjang gradien konsentrasinya. Nutrisi otak (BBB), akibat sekunder dari gangguan fisik
seperti glukosa dan asam amino memasuki otak atau pelepasan senyawa vasoaktif. Akibatnya,
melalui transporter, dimana endositosis protein dan cairan intravaskular keluar ke ruang
memediasi pengambilan molekul besar seperti ekstraselular. Edema interstitial (hydrocephalic)
MNJ, Vol.03, No.02, Juli 2017
Husna, et al. 97
Pathophysiology and Management of Cerebral Edema

terjadi akibat peningkatan tekanan membantu untuk mempertahankan keseimbangan


intraventrikular, yang menyebabkan pecahnya antara pembentukan edema dan edema
lapisan ependymal ventrikel. Hal ini penyerapan. Edema diserap oleh aliran
memungkinkan migrasi CSF transependymal ke transependymal ke dalam ventrikel dan dengan
dalam ruang ekstraselular, yang paling umum penyerapan ke microvessels. Kelebihan yang
terjadi pada materi putih periventricular. Beberapa dihasilkan dari protein ekstraseluler diambil
gangguan menghasilkan pola campuran edema melalui fagositosis oleh astrosit dan mikroglia.
sitotoksik dan vasogenik. Kemungkinan karena Protein occludin, claudin, dan adhesi junctional
penyakit multifokal atau sistemik atau perubahan molekul adalah bagian dari komposisi molekul
patofisiologis yang berhubungan dengan tight junction di otak normal. Protein
perkembangan penyakit. Penyebabnya antara lain transmembran ini mengikat protein intraseluler
trauma, hipoksia-iskemik ensefalopati, gangguan seperti ZO-1 dan ZO-2, dan hasil yang mengikat ini
metabolisme atau kondisi keracunan, kegagalan kopling tight junction dengan sitoskeleton sel
organ multisistem, krisis hipertensi, infeksi atau endotel. Diduga bahwa penurunan ekspresi atau
peradangan. fungsi protein tight junction mengarah ke
pembukaan tight junction dan formasi edema.
Edema Serebri Pada Tumor Otak Beberapa studi mendukung hipotesis ini. Misalnya,
Selama dekade terakhir, mekanisme patofisiologis pada microvessels di glioblastoma hanya
dari edema otak pada tumor otak telah dipelajari didapatkan tingkat rendah claudin-1, dan pada
secara ekstensif. Edema vasogenik adalah jenis glioma high grade (Kelas III dan IV) tidak
yang paling umum di tumor otak. Sebagai akibat didapatkan occludin fungsional. Seorang mediator
dari peningkatan permeabilitas kapiler otak dan kunci dalam mekanisme ini adalah faktor
gradien tekanan dari pembuluh darah ke pertumbuhan endotel pembuluh darah (VEGF).4
kompartemen ekstraseluler, kebocoran plasma ke VEGF pada awalnya digambarkan sebagai faktor
dalam parenkim otak dan mengikuti jalur aliran permeabilitas pembuluh darah dan berfungsi
massal. Edema vasogenik sebagian besar berada di sebagai regulator angiogenesis dan permeabilitas
materi putih. Sifat-sifatnya, yang terdiri dari akson pembuluh darah. VEGF berikatan dengan endotel
yang berjalan sejajar satu sama lain dan dikelilingi sel melalui interaksi dengan afinitas tinggi tirosin
oleh ruang ekstraseluler dengan kepadatan sel kinase reseptor flt-1 (VEGFR-1) dan Flk 1/KDR
yang rendah, akan berkontribusi konsentrasi dari (VEGFR2). Reseptor ini diekspresikan terutama
edema dalam materi putih dan juga dapat pada sel endotel. VEGF mempunyai peranan yang
berfungsi sebagai saluran untuk mengangkut sangat kuat terhadap permeabilitas pembuluh
cairan.4 darah dan bahkan seribu kali lebih kuat dari
histamin, dan mungkin memiliki efek langsung di
tight junction endotel (yang digambarkan
kemudian). Selain itu, VEGF menginduksi
pembentukan edema melalui sintesis dan
pelepasan oksida nitrat, aktivator jalur tergantung
GMP siklik. VEGF dapat mengganggu fungsi
occludin. VEGF memfosforilasi occludin, dengan
pembukaan tight junction sebagai konsekuensinya.
Lainnya melaporkan bahwa menginduksi fenestrasi
VEGF endothelium dan meningkatkan
permeabilitas kapiler dengan cara ini. Hipotesis
alternatif pada pembentukan dan regulasi edema
Gambar 3. Mekanisme Edema Vaskular pada Tumor.4 otak telah didapatkan setelah penemuan family
aquaporin. Di otak, aquaporin-4 dinyatakan dalam
Sawar darah otak adalah perbatasan yang sangat kaki astrocytic endotel. Aquaporin-4 sangat di up-
selektif memisahkan otak dari darah. Pembukaan regulasi dalam glioma grade tinggi. Apakah up-
tight junction diduga memainkan peran kunci regulasi ini hasil peningkatan pembentukan edema
dalam formasi edema otak vasogenik. Edema atau peningkatan clearance edema masih belum
terakumulasi di sekitar tumor otak pada tingkat 14 jelas.5
menjadi 78 mL/hari. Mekanisme penyerapan Edema Serebri Pada Cedera Otak Traumatik

MNJ, Vol.03, No.02, Juli 2017


98 Husna, et al.
Pathophysiology and Management of Cerebral Edema

Mekanisme yang terkait dengan terjadinya ke waktu. Oleh karena itu disimpulkan bahwa
kerusakan jaringan otak karena cedera otak pembukaan transient awal BBB adalah terkait
traumatis (TBI) telah dipelajari secara ekstensif dengan periode singkat edema vasogenik, keadaan
selama beberapa dekade terakhir dan telah yang akan memungkinkan untuk pengembangan
menjadi semakin jelas bahwa edema serebral setiap edema sitotoksik berikutnya. Edema
merupakan salah satu faktor utama mengarah ke sitotoksik memang akan berkembang bertahap ke
kematian yang tinggi dan morbiditas.6 arah cedera seluler dari waktu ke waktu, dan akan
menjadi lebih menonjol karena lebih banyak sel
Perdebatan tentang jenis edema yang dominan
yang terpengaruh. Pergeseran ion dan air
dalam TBI telah berlangsung selama beberapa
intraselular dari kompartemen ekstraselular secara
dekade. Dari penelitian dihasilkan edema
tidak langsung akan mendorong masuknya lebih
vasogenik sebagai akibat terbukanya BBB
banyak ion dan air dari pembuluh darah. Hal
merupakan dampak utama berikutya dari cedera
tersebut difasilitasi oleh BBB yang menjadi
otak traumatik. Diakui bahwa TBI kompleks
permeabel terhadap ion dan molekul kecil,
dengan cedera heterogen dan baru-baru ini lebih
meskipun tidak lebih besar dari protein plasma
banyak lagi dilakukan penelitian untuk fitur klinis
yang biasa digunakan untuk mengukur
TBI termasuk kondisi sekunder terkait seperti
permeabilitas BBB. Dengan demikian, fase
hipotensi arteri, hipoksia atau iskemia. Pada MRI,
vasogenik murni akan digantikan oleh fase
edema vasogenik menunjukkan terjadinya
sitotoksik atau fase vasogenik campuran yang akan
peningkatan difusi air dalam beberapa jam
didominasi oleh sitotoksik, atau selular, komponen
pertama setelah TBI, diikuti oleh edema sitotoksik
sel menjadi lebih disfungsional dan mati. Meskipun
yang berkembang lebih lambat selama beberapa
demikian, kekuatan pendorong untuk
hari ke depan dan bertahan hingga 2 minggu.
meningkatkan kadar air otak, pembengkakan otak
Pengamatan difusi air dikonfirmasi melalui
dan peningkatan ICP, akan menjadi kontribusi dari
pengukuran permeabilitas, dimana sawar terbuka
vaskular. Dengan demikian, intervensi yang
untuk protein plasma besar hanya beberapa jam
menargetkan kontribusi vaskular pada edema,
setelah TBI. Namun, BBB tidak hanya menutup
walaupun edema yang dominan adalah seluler,
setelah pembukaan awal ini, dengan bukti terbaru
mungkin sangat efektif dalam pengelolaan
menunjukkan bahwa BBB menutup secara
pembengkakan otak.6
bertahap, dengan komponen vaskular kecil
menjadi permeabel sampai 7 hari setelah TBI. Apa Edema Serebri pada Stroke Hemoragik
yang mendasari permeabilitas persisten tidak jelas,
Perdarahan intraserebral primer (ICH) dikaitkan
meskipun pasca trauma terjadi perubahan pada
dengan tingkat kematian yang tinggi dan
sitoskeleton endotel menyebabkan terbukanya
morbiditas yang berat. Pengobatan pilihan masih
barrier endotel. Dengan demikian, BBB permeabel
kontroversial, mengingat bahwa data dari
maksimal pada 4-6 jam setelah TBI, sebelum mulai
beberapa uji klinis belum memberikan bukti yang
menutup dan menjadi diferensial permeabel
meyakinkan untuk mendukung keampuhan
terhadap molekul yang lebih kecil selama 7 hari.
tindakan bedah dalam menghilangan bekuan.
Mengingat peran penting vaskular yang
Hilangnya bekuan awal adalah bukti bahwa rilis
memainkan perubahan kadar air otak dan ICP,
neurotoksin spesifik yang terkait dengan produk
jelas bahwa pemahaman tentang perubahan BBB
pemecahan hemoglobin mendasari cedera otak
pada TBI dan kontribusi mereka terhadap edema,
sekunder. Oleh karena itu, perhatian telah
adalah penting untuk mengembangkan potensi
bergeser ke cedera otak perilesi, terutama edema
intervensi. Sekarang ada banyak bukti yang
otak, sebagai target potensial untuk intervensi
mendukung bahwa kadar air otak setelah TBI
terapeutik pada pasien dengan ICH.6
meningkat maksimal pada 2-3 hari setelah trauma,
yang juga merupakan puncak ICP. Kadar air otak Salah satu tantangan utama pada ICH adalah
dan pembengkakan menjadi maksimal pada waktu pembentukan edema perihematomal, yang
ini, kontribusi vaskular masih harus aktif meskipun terbentuk cepat setelah ICH, berkontribusi
BBB ditutup untuk molekul plasma besar setelah 6 peningkatan volume perihematomal sekitar 75%.
jam. Meskipun kedua pembukaan BBB telah Pembentukan edema setelah ICH terjadi pada tiga
diperdebatkan, peristiwa semacam itu tidak fase temporal yang berbeda pada jam-jam
penting mengingat penutupan bertahap barrier pertama setelah ICH, seiring dimulainya retraksi
untuk molekul vaskular yang lebih kecil dari waktu bekuan. Sel darah merah utuh dalam wilayah

MNJ, Vol.03, No.02, Juli 2017


Husna, et al. 99
Pathophysiology and Management of Cerebral Edema

hematoma belum ditemukan berkontribusi nitrosylation protein tirosin serta akhirnya


terhadap pembentukan edema. Kaskade koagulasi uncoupling mitokondria.7
menjadi aktif selama 24 hingga 48 jam, namun
Sebuah kontributor tambahan untuk kematian
trombin menjadi aktif dan mencetuskan
neuronal adalah meningkatnya sitokin.
pembentukan edema dan gangguan lebih lanjut
Peningkatan kadar IL-6 dan -10 telah dikaitkan
dari integritas sawar darah-otak. Tahap ketiga
dengan pembentukan IL-1b mengakibatkan
pembentukan edema dimulai ketika sel-sel darah
kematian neuronal dan edema vasogenik,
merah di hematoma mulai lisis, dan hemoglobin
sedangkan reseptor antagonis IL-1 yang berlebihan
dan produk degradasi disetorkan ke parenkim
mengurangi tingkat edema, menunjukkan bahwa
otak, sehingga memulai reaksi inflamasi yang
sitokin proinflamasi menjadi penyebab dari hasil
kuat.6
yang jelek pada ICH. Komponen sistem
Informasi mengenai sifat dasar dari edema ini komplemen juga telah ditemukan di daerah
berasal dari sebagian besar model eksperimental perihematomal. Dengan menggunakan
ICH pada hewan. Dua eksperimen model ICH yang imunohistokimia dan analisis Western blot, telah
paling sering digunakan yaitu melalui injeksi ditemukan C3d dan C9 dalam parenkim, dan
kolagenase bakteri dan yang lainnya, suntikan atau penurunan komplemen mengurangi volume
infus darah autologous ke dalam parenkim otak. edema setelah ICH.6
Tak satu pun dari protokol ini sepenuhnya meniru
Penyebab aktivasi komplemen tidak sepenuhnya
patofisiologi ICH primer, tetapi masing-masing
diketahui, difusi trombin dan pelepasan
memberikan informasi yang memadai untuk
hemoglobin merupakan salah satu faktor yang
mempelajari mekanisme molekuler yang terlibat
menyebabkan aktivasi komplemen dan
dan urutan peristiwa yang terjadi. Injeksi
pembentukan membran di kompleks taktik.
kolagenase ke putamen kaudatus untuk degradasi
Pemberian kedua aktivator plasminogen (TPA atau
lamina basal pembuluh darah sekitarnya dan
urokinase-type plasminogen activator digunakan
kebocoran darah ke parenkim sekitarnya. Metode
secara eksperimental untuk pencairan hematom)
degradasi basal lamina dalam model ini berbeda
intraseluler dan trombin mengakibatkan edema
dari apa yang terjadi pada ICH primer, dan waktu
yang luas. Suatu hasil yang mendukung edema luas
infiltrasi sistemik sel inflamasi dapat dipercepat.
diamati dalam model babi ICH dimana hematoma
Model mengalami kebocoran lambat darah ke otak
dievakuasi setelah pemberian TPA.6
yang terjadi setelah pembuluh darah pecah. Kedua
banyak digunakan model injeksi darah autologous Pendekatan yang berbeda telah diambil secara
ke otak yang dapat menyerupai - space occupying eksperimental untuk mengurangi volume edema
hematoma, tetapi tidak mewakili perkembangan setelah ICH. Berdasarkan temuan dari model
waktu lambat dan peristiwa dari hematoma hewan, pendekatan ini memasukkan inhibitor
primer. Data studi ekstensif dari berbagai trombin setelah awal onset ICH dan trombin
kelompok telah menunjukkan bahwa di kedua preconditioning. Inhibitor monosit/ aktivasi sel
model ICH induksi, ada daerah perihematomal mikroglial, yang akan mengakibatkan penurunan
besar yang mengalami kematian neuronal. tingkat pelepasan sitokin, inhibitor aktivasi
Peningkatan kadar air dan infiltrat inflamasi komplemen, antagonis reseptor glutamat seperti
merupakan karakteristik dari daerah ini. Penyebab reseptor N-methyl-D-aspartat, yang telah terbukti
edema dan kematian sel daerah perihematomal ini terlibat dalam edema ICH, antioksidan dan
tidak jelas diketahui. Data percobaan erythropoietin, dan albumin, yang telah
menunjukkan bahwa karena adanya darah, tetapi ditunjukkan untuk mengerahkan efek protektif
bukan sel darah merah utuh, yang menginduksi terhadap ICH dan stroke iskemik untuk
pembentukan edema. Pengamatan pada edema penggunaan klinis, namun, pendekatan saat ini
berhubungan dengan lisis sel darah merah, terbatas.7
menunjukkan bahwa volume edema berkorelasi Edema Serebri pada Stroke Iskemia
dengan volume lisis sel darah merah. Hemoglobin
dan produk degradasi menghasilkan edema dan Disfungsi kapiler otak karena iskemia dan reperfusi
akumulasi sel glia reaktif. Salah satu dugaan fungsi post-iskemik pada perubahan progresif dalam
produk degradasi hemoglobin adalah generasi permeabilitas sawar darah-otak, yang
oksigen reaktif dan spesies nitrogen yang akan menyebabkan pembentukan edema ionik, edema
mengakibatkan peroksidasi lipid, karboksilasi, dan vasogenik, dan konversi hemoragik. Ketika kapiler

MNJ, Vol.03, No.02, Juli 2017


100 Husna, et al.
Pathophysiology and Management of Cerebral Edema

yang membentuk sawar darah-otak tidak bisa lagi Dalam kasus ini jaringan yang tidak mendapat
mempertahankan konstituen intravaskular, seperti perfusi, ada gradien spasial iskemia atau hipoksia,
Na+, air, protein serum, dan darah, zat ini masuk ke mulai dari yang hipoksia berat dalam inti, hipoksia
dalam ruang ekstraselular otak dan menyebabkan kritis dalam penumbra, dan normoxia untuk yang
pembengkakan. Hal ini umum untuk membagi lebih jauh. Zona ini berhubungan dengan berbagai
edema menjadi subtipe yang berbeda. Namun, respon molekuler dan fisiologis yang berbeda.
sekarang tampaknya bahwa edema ionik, edema Edema ionik terjadi di zona perfusi tapi lebih parah
vasogenik, dan konversi hemoragik memiliki pada jaringan iskemik. Pada tikus model edema
molekul anteseden penting, baik serebral berat 8 jam setelah oklusi arteri serebri
pretranskripsional (yaitu, aktivasi faktor permanen, sebagian besar cairan edema terletak
transkripsi) dan transkripsi, yang menunjukkan terutama di daerah-daerah yang berdekatan
bahwa konversi perdarahan dapat mewakili dengan inti, dengan kelebihan air minimal pada
endstage dalam suatu proses yang manifestasi area perfusi buruk. MRI menegaskan bahwa
awalnya sebagai edema.8 edema pertama kali ditemukan dalam daerah peri-
infark. Cairan edema bergerak dengan aliran
Edema merugikan karena menyebabkan
massal (konveksi) ke dalam jaringan yang tidak
pembengkakan. Pembengkakan berarti bahwa
mendapat perfusi. Kekuatan pendorong untuk
volume yang ditempati oleh suatu massa dari
gerakan ini adalah gradien konsentrasi untuk
jaringan yang meningkat seperti oleh tumor,
konstituen yang bergerak, termasuk Na+ dan Cl-,
edema, atau darah. Pembengkakan berbahaya
dan air. Sebelum equilibrium, daerah di dalam inti
karena dampaknya pada jaringan yang berdekatan,
akan berisi sedikit atau tidak ada kelebihan
dan efek ini diperberat oleh volume tetap
elektrolit, sedangkan daerah penumbra
tengkorak. Jaringan yang membengkak
berdekatan dengan infark akan berisi kelebihan
menyebarkan kekuatan mekanik pada jaringan
elektrolit dan air. Tingkat akumulasi kelebihan Na+
sekitarnya, menggeser dan meningkatkan tekanan
dalam inti dapat digunakan untuk memperkirakan
jaringan di dalamnya. Ketika tekanan jaringan
umur infark.8
melebihi tekanan kapiler, aliran jaringan
terganggu, menyebabkan iskemia, pembentukan Tatalaksana Edema Serebri
edema, dan pembengkakan pada sel. Edema dan
Prinsip tindakan umum adalah mengoptimalkan
pembengkakan keduanya indikator dan penyebab
perfusi, oksigenasi, dan drainase vena,
cedera.8
meminimalkan metabolisme otak, dan
Pembengkakan menyiratkan bahwa konstituen menghindari intervensi yang dapat memperburuk
baru akan ditambahkan ke ruang ekstraselular gradien ionik atau osmolar.9
otak. Tidak termasuk tumor, konstituen baru
1. Posisi Kepala dan Leher
hanya dapat datang dari ruang vaskuler.
Persyaratan mutlak untuk aliran darah aktif mudah Posisi kepala harus netral, dan segala bentuk
diapresiasikan dengan eksperimen sederhana. kompresi vena jugularis harus dihindari. Praktek
Eksisi sepotong jaringan dari otak hidup, baik di elevasi kepala untuk mengurangi edema otak
ruang operasi atau laboratorium, akan adalah luas tetapi hanya didukung oleh data yang
menyebabkan sel-sel dalam jaringan mati, tidak konsisten. ICP cenderung lebih rendah ketika
menunjukkan pergeseran ion dan konten air kepala tempat tidur dinaikkan menjadi 30 derajat
antara ruang ekstraseluler dan intraseluler yang dibandingkan dengan posisi horisontal. Namun,
merupakan ciri khas dari sitotoksik edema. Namun, pengaruh elevasi kepala pada tekanan perfusi
jaringan tersebut tidak akan membengkak, tidak serebral kurang dapat diprediksi. Pada pasien
akan menjadi lebih berat, dan tidak akan dengan stroke iskemik besar di antaranya masih
menunjukkan edema ionik, edema vasogenik, atau ada kemungkinan menyelamatkan jaringan dalam
konversi perdarahan, karena tidak ada sumber air penumbra iskemik, mungkin lebih baik untuk
baru, ion, dan darah. Eksperimen ini memperkuat menjaga kepala tempat tidur datar kecuali pada
perbedaan antara edema sitotoksik dan tiga proses saat saat ICP akut crisis. Menentukan posisi kepala
patofisiologi (edema ion, edema vasogenik, dan yang optimal secara individual tetap bijaksana dan
berdarah konversi), dengan tiga yang terakhir idealnya harus disesuaikan dalam setiap kasus.10
membutuhkan aliran darah menyebabkan 2. Analgesia, Sedasi dan Agen Pelumpuh
pembengkakan. Dengan reperfusi pasca-iskemik, Neuromuskuler
persyaratan untuk aliran darah aktif terpenuhi.

MNJ, Vol.03, No.02, Juli 2017


Husna, et al. 101
Pathophysiology and Management of Cerebral Edema

Rasa sakit, kecemasan, dan agitasi dapat 5. Manajemen Tekanan Darah


meningkatkan metabolisme otak, aliran darah
Tekanan darah yang ideal akan tergantung pada
otak, dan kadang-kadang juga ICP. Oleh karena itu,
penyebab yang mendasari edema otak. Pada
rejimen rasional analgesia dan sedasi sesuai pada
pasien trauma dan stroke, tekanan darah harus
kebanyakan pasien dengan edema serebral
didukung untuk mempertahankan perfusi yang
dengan gejala ini. Opiat, benzodiazepin, dan
adekuat, menghindari kenaikan tekanan darah
propofol adalah yang agen paling umum
yang tiba-tiba dan sangat tinggi. Menjaga tekanan
digunakan untuk mencapai sedasi di unit
perfusi serebral di atas 60-70 mm Hg umumnya
perawatan intensif neurologis. Kodein sering
direkomendasikan setelah cedera otak karena
digunakan pada pasien terjaga untuk
trauma. Peningkatan tekanan darah sesuai
meminimalkan sedasi, tapi potensi analgesik
parameter dengan menggunakan obat inotropik
mungkin tidak cukup dalam beberapa situasi.
harus dalam pengawasan. Target tekanan darah
Fentanyl dan sulfentanyl harus digunakan dengan
kontroversial dalam kasus perdarahan
hati-hati karena mereka telah dikaitkan dengan
intraserebral, tapi mungkin aman untuk fase akut,
peningkatan ICP pada pasien dengan trauma otak
dan strategi ini dapat mengurangi risiko awal
parah, meskipun hal ini mungkin dapat dihindari
berkembangnya hematoma. Setelah pertama 24-
dengan dosis titration dengan hati-hati. Di sisi
48 jam onset hematoma, tekanan darah harus
positif, morfin sulfat sangat efektif dalam
diatur mendekati normotensi karena risiko
mengendalikan gejala dari otonomik berlebihan.
pengembangan edema masih berlanjut. Pada
Benzodiazepin yang lebih murah dari propofol
pasien dengan stroke iskemik, penurunan tekanan
(terutama lorazepam) dan memiliki keuntungan
darah yang cepat merugikan pada fase akut (24-48
merangsang amnesia, serta sedasi. Namun,
jam pertama) karena mereka dapat menghasilkan
lorazepam memiliki onset kerja yang lebih lama
perburukan defisit neurologis akibat hilangnya
dan midazolam memiliki onset kerja sangat
perfusi di penumbra.11
singkat, tapi efek sedatif bertahan lebih lama
sebagai long-acting metabolit yang mulai 6. Pencegahan Kejang, Demam dan
menumpuk.9 Hiperglikemia
3. Ventilasi dan Oksigenasi Manfaat dari penggunaan profilaksis antikonvulsan
tetap tidak terbukti pada pasien dengan sebagian
Hipoksia dan hiperkapnia adalah vasodilator
besar kondisi yang menyebabkan edema otak.
serebral ampuh, dengan demikian dapat
Namun, penggunaan pencegahan ini sangat umum
menyebabkan peningkatan volume darah otak dan
dalam praktek dan mungkin dipertahankan pada
hipertensi intrakranial, terutama pada pasien
pasien dengan kepatuhan intrakranial yang
dengan permeabilitas kapiler yang abnormal.
terbatas. Demam dan hiperglikemia memperburuk
Intubasi dan ventilasi mekanik diindikasikan jika
kerusakan otak iskemik, dan nyata dapat
ventilasi atau oksigenasi tidak cukup pada pasien
memperburuk edema serebral. Oleh karena itu,
dengan edema otak. Lidokain intravena (1 mg/kg),
intervensi keperawatan harus mencakup
etomidate (0,1-0,5 mg/kg), atau thiopental (1-5
pengukuran suhu tubuh (termasuk suhu otak jika
mg/kg) dapat digunakan untuk mencegah respon
probe intraparekim tersedia) dan glukosa kapiler
refleks yang merugikan. Setelah pasien diintubasi,
secara teratur. Normothermia ketat dan
pengaturan ventilator harus disesuaikan untuk
normoglycemia (yaitu, glukosa darah pada
mempertahankan PO2 normal dan PCO2.10
setidaknya di bawah 120 mg/ dL) harus dijaga
4. Manajemen Cairan setiap saat.10
Osmolaritas serum rendah harus dihindari pada 7. Terapi Osmotik
semua pasien dengan pembengkakan otak karena
Manitol dan salin hipertonik adalah 2 agen osmotik
akan memperburuk edema sitotoksik. Tujuan ini
paling ekstensif dipelajari dan paling sering
dapat dicapai dengan membatasi ketat asupan
digunakan dalam praktek untuk memperbaiki
cairan hipotonik. Pada pasien dengan
edema otak dan hipertensi intrakranial.
hiperosmolaritas serum berkepanjangan, harus
Efektifitasnya terlepas dari patofisiologi dan
dikoreksi perlahan untuk mencegah rebound
distribusi edema.10
pembengkakan seluler. Keseimbangan cairan harus
dipertahankan netral untuk mempertahankan Agen hiperosmolar, terutama manitol, membuat
keadaan euvolemia.10 gradien osmotik melewati sawar darah otak.

MNJ, Vol.03, No.02, Juli 2017


102 Husna, et al.
Pathophysiology and Management of Cerebral Edema

Manitol juga menginduksi pengurangan cepat TIK osmotik yang membawa air dari ruang interstisial
melalui perubahan dalam dinamika cairan-darah memasuki kompartemen intravaskular sehingga
atau rheology. Mekanisme yang mendasari menurunkan tekanan intrakranial. Arginin-
perbaikan rheologi termasuk optimalisasi vasopresin (AVP) yang disekresi sistem
viskositas darah dan pengiriman tambahan oksigen hipotalamus-neurohipofisis, mempengaruhi sel glia
pada kompensasi vasokonstriksi cerebral.11 Pada dengan meregulasi keseimbangan air melalui
volume yang sama, manitol 25 % memberikan permeabilitas astrositik dan berperan dalam
beban osmotik (1375 mOsm/L), lebih besar terjadinya edema serebri. Salin hipertonik
dibandingkan salin hipertonik 3 % (1026 mOsm/L). menurunkan sekresi AVP dalam mekanisme yang
Manitol merupakan diuretik osmotik dengan belum diketahui. Koefisien salin hipertonik
rentang dosis 0,25-1 gram/kg berat badan, terhadap sawar darah otak lebih tinggi (1,0)
diberikan secara bolus intermiten. Manitol dibandingkan manitol (0,9), yang artinya manitol
menurunkan tekanan intrakranial melalui efek tetap dapat menembus sawar darah otak yang
reologik, yaitu menurunkan hematokrit dan intak.12
viskositas darah, meningkatkan aliran darah ke
Salin hipertonik menurunkan TIK lebih baik
otak sehingga menurunkan diameter vaskuler otak
dibandingkan salin normal atau larutan ringer
sebagai hasil dari autoregulasi. Efek reologi paling
laktat. Apabila dibandingkan dengan manitol, salin
baik dicapai dengan pemberian bolus cepat
hipertonik dapat mempertahankan atau
dibandingkan infus kontinyu. Efek puncak terjadi
meningkatkan tekanan perfusi serebral, yang
dalam 90 menit hingga 6 jam tergantung kondisi
merupakan penentu penting luaran neurologis.
klinis. Oleh karena efek diuretikum yang kuat,
Salin hipertonik (umumnya 3%) menurunkan TIK
reduksi volume intravaskular seringkali terjadi.
dengan mobilisasi osmotik cairan melalui sawar
Efek samping pemberian manitol termasuk
darah otak intak, selanjutnya mengurangi isi cairan
nekrosis tubular akut, gagal ginjal, dan edema
otak. Hal ini dapat memperbaiki CBF regional
serebri berulang (rebound). Risiko meningkat pada
dengan efek dehidrasi. Terapi salin hipertonis
osmolalitas > 320 mOsm/L. Pada anak, manitol
menyebabkan peningkatan dalam volume
dapat diberikan apabila kondisi pasien euvolemia
intravaskular yang menyebabkan peningkatan
dan osmolaritas serum < 320 mOsm/ L. Efek
kardiak output.12
samping manitol juga meningkat apabila diberikan
dalam periode yang lama, misalnya infus kontinyu Loading dose salin hipertonik 23% 30 mL diberikan
atau dosis berulang yang berlebihan. Rekomendasi selama 10 sampai 20 menit melalui jalur sentral,
pemberian manitol adalah dengan bolus dosis pemeliharaan salin 3% 1 mg/kg/jam dititrasi
intermitten dengan selang beberapa jam dan sampai Na serum 150-155 mEq/jam. Na harus
disertai penggantian cairan untuk diperiksa setiap 6 jam. Pemberian salin hipertonik
mempertahankan kondisi euvolemia.12 berhubungan dengan edema paru dan dapat
menimbulkan hipotensi jika diberikan terlalu
Salin hipertonik sebagai agen osmotik yang lebih
cepat. Bolus salin hipertonik menunjukkan
efektif dan lebih tahan lama. Bukti klinis dan
penurunan TIK lebih cepat daripada manitol dan
hewan menunjukkan salin hipertonik sama efektif
efektif bahkan pada pasien yang refrakter
manitol dalam penurunan TIK dan komponen
terhadap manitol.13
cairan otak bahkan pada kasus refrakter terhadap
manitol.11 Salin hipertonik memberikan tekanan

MNJ, Vol.03, No.02, Juli 2017


Husna, et al. 103
Pathophysiology and Management of Cerebral Edema

General Treatment Algorithm for Adult Patient with Neurological Injury

Hypertonic Saline Solution Protocol for Incresed Intracranial Pressure:


Note: Hypertonic saline solutions can be used in combination with other therapies directed to alleviete
increased ICP (e.g., hyperventilation, iv Mannitol, diuretics, sedation, temperature control etc.). These
are generalized recommendations for the neurological patient with increased ICP. The selection of the
hypertonic saline strength and /or type of alternative therapies for this process must be individualized
to the physiological characteristics of each patient. This therapy must be approved and supervised by
the Neurocritical Care attending. This therapy must be administered in the ICU setting with the
exception of monitoring protocol. Central venous access is required for hypertonic saline solutions with
a concentration >=3%. Caution if patient has prolonged hyponatremia of not to increase the serum Na
> 10-12 mEq over 24 hrs.

Evidence of symtomatic cerebral edema or


Increased ICP by brain imaging and/or ICP
monitor (Edema caused by ICH, stroke, TBI,
inflammatory cytotoxic edema component of
tumor, anoxic injury, etc..)

GCS>7: Clinical and imaging GCS<=7: Clinical, imaging Imminent Brain Herniation
monitoring of edema monitoring of edema and ICP  Start IVB of 23,4% over
 Start IVD of 2% or 3% monitor. 30 min x1. May repeat in
hypertonic saline solution  Start IVD of 3% 4-6 hrs if needed
according to the degree of hypertonic saline solution  Keep CPP>=60-70
edema at 1-2 ml/kg/hr according to the degree depending on the type
IVD of edema at 1-2 ml/kg/hr of patient. Continuous
 Keep patient IVD ICP monitoring
normovolemic and  Keep patient  Monitor Chem7 &
normotensive normovolemic and serum osmolarity q4 hrs
 Monitor Chem7 & serum normotensive during the first 24 hrs
osmolarity q4 hrs during  Monitor Chem7 & serum and once Na/osmolar
the first 24 hrs and once osmolarity q4 hrs during goal is reached q6hrs
Na/osmolar goal is the first 24 hrs and once  Serum Na/serum
reached q6hrs Na/osmolar goal is Osmolar goal for
 Serum Na/serum osmolar reached q6hrs moderate to severe
goal for mild to moderate  Serum Na/serum Osmolar symptomatic edema
symptomatic edema 145- goal for moderate to 150-155 mEq/L/300-340
150 mEq/L/290-320 severe symptomatic mOsm/L
mOsm/L edema 150-155
 Serum Na/serum osmolar mEq/L/300-340 mOsm/L
goal for moderate to
severe symptomatic
edema 150-155
mEq/L/320-340 mOsm/L

Gambar 4. Protokol Terapi Salin Hipertonik.14

MNJ, Vol.03, No.02, Juli 2017


104 Husna, et al.
Pathophysiology and Management of Cerebral Edema

1. Steroid Meskipun bukan pengobatan edema otak,


hiperventilasi sangat bermanfaat dalam
Glukokortikoid sangat efektif pada ameliorating
mengurangi peningkatan ICP. Efek ini terjadi
edema vasogenik yang menyertai tumor, kondisi
dengan memproduksi vasokonstriksi serebral dan
peradangan, dan gangguan lain yang terkait
karenanya mengurangi volume darah otak.
dengan peningkatan permeabilitas sawar darah
Resistensi pembuluh darah kecil sangat sensitif
otak, termasuk manipulasi bedah. Namun, steroid
terhadap keasaman cairan serebrospinal. Karena
tidak berguna untuk mengobati edema sitotoksik
sawar darah-otak tidak tembus bikarbonat dan ion
dan merugikan pada pasien dengan iskemia otak.
hidrogen tetapi permeabel terhadap
Kerusakan tight junction endotel terutama
karbondioksida, perubahan konsentrasi ion
bertanggung jawab untuk pembentukan edema
hidrogen cairan serebrospinal dapat didorong oleh
pada tumor otak. Mekanisme molekular yang
perubahan dalam serum pCO2. Penurunan CBF
terlibat dalam permeabilitas abnormal termasuk
terjadi segera dan berlangsung selama 30 menit.
underexpression protein tight junction (misalnya,
Dalam pengaturan autoregulasi utuh, setiap torr
occluding, claudin-1, claudin-5), up-regulasi
perubahan pCO2 menghasilkan perubahan 3% di
channel air tingkat tinggi endotel vaskular
CBF. Kehilangan reaktivitas vasomotor CO2
aquaporin-4, dan glukokortikoid faktor
merupakan indikator prognostik jelek pada cedera
pertumbuhan adalah pengobatan utama edema
kepala.15
serebral disebabkan oleh tumor otak primer atau
metastasis. Penurunan edema peritumoral dengan 3. Barbiturat
kortikosteroid dapat terjadi karena penurunan
Barbiturat dapat secara efektif mengurangi ICP
permeabilitas sel endotel, meningkatnya clearance
pada pasien dengan injuri kepala berat. Mereka
cairan dalam ruang ekstraselular atau perubahan
umumnya dicadangkan untuk kasus refrakter
metabolik yang terjadi dalam jaringan tumor.
terhadap tindakan medis lainnya. Penekanan
Deksametason adalah agen yang disukai karena
metabolik adalah efek yang diinginkan dan diduga
sifat aktivitas mineralokortikoidnya sangat rendah.
sebagai mekanisme kerjanya. Dosis barbiturat
Dosis awal yang biasa digunakan adalah 10 mg
biasanya dititrasi sesuai dengan ICP sasaran.16
intravena atau melalui peroral, diikuti oleh 4 mg
setiap 6 jam. Ini setara dengan 20 kali fisiologis 4. Hipotermia
normal produksi kortisol. Tanggapan sering cepat Induksi hipotermia telah menghasilkan
dan luar biasa, kadang-kadang dramatis, tetapi ketertarikan yang sangat besar sebagai intervensi
beberapa tumor kurang responsive. Dosis yang potensial pada pasien dengan gangguan otak akut.
lebih tinggi, hingga 96 mg per hari, dapat Data eksperimen memberikan dasar untuk
digunakan dengan peluang lebih sukses pada kasus evaluasi klinis dari hipotermia untuk mengobati
refrakter. Setelah beberapa hari penggunaan, iskemia otak akut dan injuri traumatis. Hipotermia
steroid harus dikurangi secara bertahap untuk biasanya dipertahankan selama 12-72 jam, diikuti
menghindari komplikasi yang berpotensi serius dengan periode kontrol rewarming diatas 12-24
dari edema berulang dan supresi adrenal. jam. Induksi hipotermia dikaitkan dengan
Kortikosteroid juga efektif untuk mengurangi beberapa komplikasi potensial. Yang paling sering
edema otak yang berhubungan dengan radiasi dan berbahaya adalah sepsis (terutama dari
otak, perawatan radiosurgical, dan manipulasi pneumonia), aritmia jantung dan ketidakstabilan
bedah saraf. Pada pasien dengan cedera kepala hemodinamik (sering terlihat selama rewarming),
berat, penggunaan glukokortikoid tidak dianjurkan koagulopati (terutama trombositopenia), dan
untuk mengurangi ICP. Beberapa uji klinis acak gangguan elektrolit (kalium, magnesium, kalsium,
secara konsisten menunjukkan bahwa fosfat).16
kortikosteroid tidak memiliki nilai dalam
pengobatan stroke iskemik. Manfaat penggunaan 5. Intervensi Bedah
steroid juga gagal pada pasien dengan perdarahan Pada pasien dengan elevasi ICP, drainase cairan
intraserebral.10 serebrospinal adalah penanganan yang cepat dan
sangat efektif. Hal ini berlaku meskipun tanpa
2. Hiperventilasi adanya hidrosefalus. Sayangnya, drainase ventrikel
eksternal membawa risiko besar ventriculitis,

MNJ, Vol.03, No.02, Juli 2017


Husna, et al. 105
Pathophysiology and Management of Cerebral Edema

bahkan di bawah perawatan terbaik. Kontrol jelas diprediksikan pemulihannya sedikit, dan
lumbal drainase mungkin menjadi alternatif yang hemicraniectomy sebaiknya hanya ditawarkan
aman pada pasien dengan sisterna basilaris dilihat kepada pasien stroke lebih muda dari 50-55 tahun.
pada CT scan. Sebuah diskusi yang komprehensif Pada pasien kritis, hipertensi intrakranial bandel
dan diperbarui pada hemicraniectomy untuk setelah trauma kepala yang semua langkah-
mengobati edema otak iskemik akibat stroke langkah terapi lainnya gagal mengatasi,
hemisfer besar telah dipublikasikan. Meskipun craniectomy dengan duraplasty mungkin menjadi
jelas bahwa hemicraniectomy dapat alternatif. Hemicraniectomy mungkin lebih baik
menyelamatkan nyawa, dampak yang pada pasien dengan lesi fokal, seperti memar
menguntungkan jangka panjang pada fungsional hemoragik, tapi holocraniectomy diperlukan pada
korban tetap tidak terbukti. Usia yang lebih tua pasien dengan edema otak global.16

Tabel 1. Penatalaksanaan Edema Serebri Dan Peningkatan Tekanan Intrakranial

Management of cerebral edema and elevated intracranial pressure


General measures
Optimize head position (30-60 degress from horizontal)
Neck position (midline)
Normoxia (PaO2 approximately 100 mm Hg); avoidance of hypoxemia
Normocarbia (PaCO2 approximately 35 mm Hg); avoidance of hypercarbia
Normothermia
Normoglycemia
Maintain CPP>60 mm Hg
Adequate nutrition
Seizure prophylaxis in select patients
Specific measures
Hyperventilation (PaCO2 25-30 mm Hg)
Corticosteroids (dexamethasone) in select patients (e.g., brain neoplasms)
Loop diuretics (furosemide)
Osmotherapy (mannitol versus hypertonic saline)
Pharmacologic coma (barbiturates, propofol)
Analgesia, sedation, and paralysis

MNJ, Vol.03, No.02, Juli 2017


106 Husna, et al.
Pathophysiology and Management of Cerebral Edema

-Maintain normovolemia or mild hypervolemia -Monitor serum Na+ q6


-Maintain normotension -Osmotic diuretics
-Maintenance iv fluids: 0,9%, 2% or 3% saline -Gradual taper of HS after 48-72 h with
-Maintain normonatremia clinical and/or radiographic improvement

 Head CT scan (nonenhanced)


 No mass effect
 No compression of vital structures
 GCS >8

CEREBRAL EDEMA

GCS >8 Head CT scan (nonenhanced)


Mass effect
Compression of vital
structures or shift GCS ≤8
No ICP monitoring

-Monitor GCS -Serum Na+ goals:145-155 mEq/L ICP Monitor


+
-Maintain normovolemia/mild hypervolemia -Monitor serum Na q4h-qbh
-Maintain normotension -Loop diuretics (furosemide)
-Maintenance IV fluids: 2% or 3% saline

If ICP ≤20 mm Hg If ICP ≤20 mm Hg or sign of


clinical herniation

 Monitor GCS
 Maintain normovolemia or mild  CSF drainage (if feasible)
hypervolemia  PaCO2 25-30 mm Hg
 Maintain normotension  Loop diuretics
 Maintain CPP>60 mm Hg  Maintain normovolemia
 Maintenance IV fluids: 2% or 3% saline  Maintain CPP>60 mm Hg
 Serum Na goals: 145-155 mEq/L
+  Mannitol 0.5-1.0 g/kg IV bolus
 Monitor serum Na+ q4h-q6h  Serum osmolality goals:300-320
 Loop diuretics (furosemide) mOsm/L
 Serum Na+ goals: 145-155 mEq/L
 23.4% saline IV bolus for RIH
 Maintenance IV fluids: 2% or 3% saline
 Monitor serum Na+ q2h-4h
 Pharmacologic coma (pentobarbital,
propofol)
 Consider early decompressive surgery

Gambar 5. Algoritma Manajemen Edema Serebri.3

MNJ, Vol.03, No.02, Juli 2017


Husna, et al. 107
Pathophysiology and Management of Cerebral Edema

SIMPULAN 2. Soeatmadji, DW. Obesity, Insulin Resistance,


Edema merupakan respon umum untuk berbagai and The Brain The Next Target. Brawijaya
bentuk cedera otak yang dapat menimbulkan efek University. Malang. 2013.
massa yang berlanjut menjadi herniasi otak. 3. Ballabh P, et al. The blood–brain barrier: an
Herniasi serebri sesuai penyebabnya dapat overview Structure, regulation, and clinical
dikategorikan sebagai sitotoksik, vasogenik, implications, Departments of Pediatrics,
interstisial, atau gabungan. Anatomy and Cell Biology, and Pathology.
Neurobiology of Disease 2004; 16:1–13.
Edema sitotoksik terjadi karena adanya gangguan 4. Kaal ECA, Vecht CJ. The management of brain
kanal Na+/K+ ATPase dan calsium pump dan edema in brain tumors. Curr Opin Oncol 2004;
biasanya disebabkan oleh iskemia serebral atau 16:593–600.
cedera otak eksitotoksik. Edema vasogenik 5. Papadopoulos MC. Molecular Mechanism Of
disebabkan oleh kerusakan pada tight junction dari Brain Tumor Edema. Neuroscience 2004;
penghalang darah-otak, dan akibat sekunder dari 129:1011–1020.
gangguan fisik atau pelepasan senyawa vasoaktif, 6. Song EC, et al. Hyperglycemia Exacerbates
yang menyebabkan protein dan cairan Brain Edema and Perihematomal Cell Death
intravaskular keluar ke ruang ekstraselular. Edema After Intracerebral Hemorrhage. Stroke 2005;
interstitial (hydrocephalic) terjadi akibat 34:2215-2220.
peningkatan tekanan intraventrikular, yang 7. Xi G, et al. Mechanisms of Edema Formation
menyebabkan migrasi CSF transependymal ke After Intracerebral Hemorrhage: Effects of
dalam ruang ekstraselular. Edema osmotik terjadi Extravasated Red Blood Cells on Blood Flow
ketika konsentrasi zat terlarut berbeda antara and Blood-Brain Barrier Integrity. Stroke.
parenkim otak dan plasma darah, yang 2005; 32:2932-2938.
menghasilkan gradien tekanan osmotik abnormal 8. Simard JM, et al. Brain oedema in focal
mengakibatkan aliran cairan dari serum ke dalam ischaemia: molecular pathophysiology and
otak. Edema hidrostatik terjadi akibat kegagalan theoretical implications. Lancet Neurol 2007;
autoregulasi serebrovaskular dan adanya aliran 6(3):258–268.
berlebihan pada cerebral capillary bed, yang 9. Puri SK, et al. Cerebral Edema and its
mengakibatkan transudasi cairan interstitial atau Management. MJAFI 2005; 59 : 326-331.
vasogenik ke dalam ruang ekstraselular 10. Rabinstein AA. Treatment of Cerebral Edema.
Prinsip tindakan umum edema serebri adalah The Neurologist 2006; 12: 59–73.
mengoptimalkan perfusi, oksigenasi, dan drainase 11. Da Silva, JC. Hypertonic saline more
vena, meminimalkan metabolisme otak, dan efficacious than mannitol in lethal intracranial
menghindari intervensi yang dapat memperburuk hypertension model. Neurologycal Research.
gradien ionik atau osmolar. Tatalaksana umum 2009.
edema serebri antara lain : posisi elevasi kepala 12. Susanti I. Handryastuti RA. Perbandingan
leher 30 derajad, analgesia, sedasi, agen pelumpuh Efektifitas Salin Hipertonik dan Manitol pada
neuromuskuler, ventilasi, oksigenasi, manajemen Anak dengan Edema Serebri. CDK 200 2013;
cairan, manajemen tekanan darah, pencegahan 40:1.
kejang, demam, dan hiperglikemia, terapi osmotik, 13. Bullock MR, Povlishock JT. Guidelines for the
terapi steroid, hiperventilasi, hipotermia, dan Management of severe traumatic Brain injury
terapi farmakologi alternatif lainnya. Intervensi 3rd Edition. Journal of Neurotrauma 2007;24.
bedah pada edema serebri bertujuan untuk 14. Parra, A. Adult Neurocritical Care Protocols
drainase cairan serebrospinal dan kraniektomi “Hypertonic Saline”. Department of
dekompresi. Neurosurgery. UTHSCSA. 2008.
15. Helbok R, et al. Global Cerebral Edema and
DAFTAR PUSTAKA
Brain Metabolism After Subarachnoid
1. Abe T, et al. Oxidative metabolism in cultured Hemorrhage. Stroke 2011; 42:1534-1539.
rat astroglia: effects of reducing the glucose 16. Donkin JJ, Vink R. Mechanisms of cerebral
concentration in the culture medium and of edema in traumatic brain injury: therapeutic
D-aspartate or potassium stimulation. Journal developments. Curr Opin Neurol 2010;
of Cerebral Blood Flow & Metabolism 2006; 23:293–299.
26:153–160.

MNJ, Vol.03, No.02, Juli 2017