TUGAS ANALISIS KUANTITATIF REKAM MEDIS

CLINICAL PATHWAY

Disusun Oleh :
1. Siti Noer Hotimatul Jannah G41141048
2. Alriska Betty Fitriana G41151332
3. Lovita Ayu Ajiningtyas G41151391
4. Melati Pusparoja G41151405
5. Anggita Eka Ayu G41151538
6. Mery Widyastutik G41151678
7. Sofi Sintya Dewi G41151774
8. Rowinda Dwi Kurniawati G41151777
9. Risma Priyastika Agustina G41151871
10. Nury Kamiliya Intani G41151915
Golongan C

PROGRAM STUDI REKAM MEDIK JURUSAN KESEHATAN

POLITEKNIK NEGERI JEMBER
2018
 CLINICAL PATHWAYS
INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor RM:

……………………………………… …………… ……………..kg …………..cm
Jenis Kelamin:
……………
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : N390 Rencana rawat : 6 hari
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas: Tarif/hr Biaya Ket.
Aktivitas Pelayanan ………… masuk: keluar: Rwt (Rp) (Rp)
…. ……....... ……… ......... …….. .
............... ………... hari ……… ............
....... ........... ….
Hari Rawat 1: Hari Rawat 2: Hari Rawat 3-5 Hari Rawat 6:
IGD : R. Rawat Inap
R. Rawat Inap R. Rawat Inap

Hari Perawatan Sakit :

Diagnosis:
 Penyakit Utama : Infeksi Saluran Kemih
 Penyakit Penyerta:

Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
UGD
 Pemeriksaan dokter
spesialis (DPJP;
Sp.PD)
Pemeriksaan Penunjang:

 Darah rutin Ulang 1x

 GDS Ulang 1x
 Ur/Cr serum Ulang 1x
 Urinalisis rutin Ulang 1x
 Tes kehamilan
 Kultur urin
 Tes sensitivitas
antibiotik
 USG ginjal
 CT Urografi atas
indikasi
Konsultasi :
..................................
.................................
Asessmen Lanjutan : Hari 1: UGD (Keterangan dokter UGD)
Asessmen ulang DPJP Hari 2 : Visite DPJP ( Keterangan Dokter DPJP ttg Perkembangan) Visite
Asessmen Hari 3 : Visite DPJP ( Keterangan Dokter DPJP ttg Perkembangan) dokter
perkembangan harian Hari 4 : Visite DPJP ( Keterangan Dokter DPJP ttg Perkembangan) Visite
Hari 5: Visite DPJP ( Keterangan Dokter DPJP ttg Perkembangan) perawat
Dst
Asuhan Keperawatan : Hari 2 : Obs Perawat ( Keterangan Perawat ttg Perkembangan)
Asesmen Keperawatan Hari 3 : Obs Perawat ( Keterangan Perawat ttg Perkembangan))
Masalah Keperawatan Hari 4 : Obs Perawat ( Keterangan Perawat ttg Perkembangan)
Intervensi Hari 5: Visite Obs Perawat ( Keterangan Perawat ttg Perkembangan))
Keperawatan Dst
Observasi
Tindakan keperawatan:
1. Pasang IVFD
2. Cabut IVFD
3. Injeksi obat IV
Hari Perawatan : Hari 1 : Hari 2: Hari 3-5: Hari 6:
Tata Laksana Medis  Memberikan  Memberika  Memberikan  Memberika
O2 mulai 2-4 n O2 mulai 2- O2 mulai 2-4 n O2 mulai 2-
lpm, 4 lpm, lpm, 4 lpm,
disesuaikan disesuaikan disesuaikan disesuaikan
 Memeriksa  Memeriksaal  Memeriksa
 Pemasangan alat medis at medis yang alat medis
akses vena yang terpasang di yang
 Banyak terpasang di tubuh pasien terpasang di
minum bila tubuh pasien (kateter urin, tubuh pasien
fungsi ginjal (kateter urin, dll), nilai (kateter urin,
masih baik dll), nilai diuresis dll), nilai
 Terapi diuresis  Banyak diuresis
simptomatik  Banyak minum bila  Banyak
 Antibiotika minum bila fungsi ginjal minum bila
empiric untuk fungsi ginjal masih baik fungsi ginjal
gram negatif masih baik  Terapi masih baik
 Tindakan  Terapi simptomatik  Terapi
khusus simptomatik  Antibiotikae simptomatik
mungkin dapat  Antibiotika mpirikuntuk  Antibiotika
dilakukan empirikuntuk gram negatif empirikuntuk
sesuai dengan gram negatif  Tindakan gram negatif
faktor  Tindakan khusus  Tindakan
penyebab yang khusus mungkin dapat khusus
mendasari mungkin dilakukan mungkin
terjadinya ISK dapat sesuai dengan dapat
dilakukan faktor dilakukan
sesuai dengan penyebab yang sesuai dengan
faktor mendasari faktor
penyebab terjadinya ISK penyebab
yang yang
mendasari mendasari
terjadinya terjadinya
ISK ISK
Nutrisi:
Diet biasa
- Kalori ….
Kcal/hr
- Protein …. g/hr

Asuhan Farmasi:
 Rekonsiliasi obat
 Pemantauan Terapi
Obat
Evaluasi:
Hasil tindakan medis
(pembuatan ass pulang)
Hasil tindakan
keperawatan
(ass pulang)
 Outcome  Demam  Pasien dan  Pasien dan  Hemodina
turun keluarga keluarga mik stabil
 Nyeri memahami memahami untuk rawat
berkurang rencana rencana jalan
 Hemodinami tindakan, tindakan,
k stabil proses serta proses serta
 Penyebab kemungkinan kemungkinan-
dasarteratasi - kemungkinan
kemungkinan yang mungkin
yang terjadi selama
mungkin perawatan
terjadi selama  Pasien
perawatan mengerti dan
 Pasien dapat bekerja
mengerti dan sama selama
dapat bekerja proses
sama selama perawatan
proses
perawatan
 Pasien /
keluarga
menandatang
ani inform
consent
Edukasi/RencanaPemula
ngan:
 Perjalananpenyakitdan
komplikasi
 Kontrol ulang (surat
pengantar kontrol)
 Rujukan (bila ada)
Varians: ………………. …………… …………… ……………
……………… …………… …………… ……………
Jumlah Biaya

Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD JenisTindakan: Kode ICD 9 –

……………… 10 CM
……
DPJPDU:  Utama ISK N390  Pemasangan/ ………………
……………… pencabutan IVFD .
…….
DPJP SpA:  Penyerta ………………… ………..  Pengambilan ………………
......................... …… ……….. darah .
.... ………………… ………..  Injeksi obat IV ………………
…… ……….. .
………………… ………..  ………………...... ………………
…… ……….. ........ .
…………………
……
…………………
……
…………………
……

*Keterangan
Beri tanda () bila sudah dilakukan