SURAT RUJUKAN

NO. RM :

Kepada Yth………
…………………...
Di-………………..

Dengan Hormat,
Kami Kirimkan Pasien

Nama : ……………………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………… ……………………………… BB ……..
Alamat : ………………………………………………………………………………..

Anamnesis : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………

Diagnosis : ………………………………………………………………………………

Terapi : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Penunjang : ……………………………………………………………………………...

Alasan Rujuk : ……………………………………………………………………………......

Kebutuhan Ruang : Biasa/HCU/ICU

Mohon penanganan dan perawatan selanjutnya, terima kasih.

…………. , …………………….
Teman Sejawat

NIP :
 SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN
(INFORM CONSENT)
NO. RM : …………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

NAMA :
UMUR/TGL LAHIR :
ALAMAT :
IDENTITAS (KTP/SIM) :

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan,

PERSETUJUAN / PENOLAKAN

DIAGNOSIS :