Anda di halaman 1dari 31

Awayan, April 2016

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Mohon diterbitkan Surat Keterangan Terdaftar (SKT).
-----------------------------------------------

Kepada
Yth. BUPATI BALANGAN
UP. Kepala badan kesbangpol
Kabupaten balangan
di-
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan telah berdirinya Kelompok Tani “KAMBOJA” yang beralamat di


Desa Sungai Negara , dengan ini kami bermaksud untuk mendaftarkan Organisasi
tersebut untuk menerbitkan Surat Keterangan Terdaftar (SKT) pada Pemerintah
Daerah Balangan.
Sebagai Bahan pertimbangan Bapak Bersama ini Kami Lampirkan :
1. Photo copy sah akta pendirian yang dikeluarkan oleh notaris yang memuat ad
atau ad dan art yang dilegalisir oleh ketua
2. Program kerja ormas yang ditanda tangani oleh pengurus ormas
3. Surat keputusan organisasi tentang susunan kepengurusan ormas
4. Asli surat domisili
5. NPWP atas nama ormas
6. Surat pernyataan pengurus bahwa yang bersangkutan tidak dalam sengketa
kepengurusan atau tidak dalam perkara di peradilan
7. Surat pernyataan pengurus ormas yang bersangkutan tentang kesanggupan
melaporkan kegiatan
8. Surat pernyataan pengurus bahwa ormas :
a) Tidak beraflisiasi secara kelembagaan dengan partai politik tertentu;
b) Nama, lambang, bendera, tanda gambar, symbol, atribut organisasi lainnya
dan cap stempel yang digunakan belum menjadi hak paten atau hak cipta
orang lain;
c) Bersedia menerbitkan kegiataan pengurus dan/atau anggota organisasi;
d) Tidak akan menyalah gunakan surat keterangan terdaftar ( SKT);
e) Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap keabsahan dan kebenaran dari
keseluruhan data, isi dan informasi dokumen/berkas yang diserahkan
9. Photo copy KTP pengurus organisasi

Demikian Surat Permohonan ini Kami buat atas perkenan dan bantuan Bapak Kami
Ucapkan Terima Kasih.

LEMBAGA KELOMPOK TANI


KAMBOJA

Ketua Sekretaris

Marhani Mawardi
AD/ART KELOMPOK TANI

BALAI PENYULUH PERTANIAN, PERIKANAN DAN KEHUTANAN

BP3K
KECAMATAN AWAYAN
KELOMPOK TANI
“KAMBOJA”
DESA SUNGAI NEGARA
KECAMATAN AWAYAN KABUPATEN BALANGAN

PROFIL

Kelompok Tani Kamboja adalah Lembaga Pelaku utama sektor pertanian yang bersifat

nirlaba, sukarela dan sosial yang berbasis keanggotaan bagi pelaku utama pertanian di Desa

Sungai Negara Kecamatan Awayan, Kabupaten Balangan Provinsi Kalimantan Selatan

Kelompok Tani adalah salah satu bentuk dari lembaga tani ini berbasis keanggotaan.

Anggotanya adalah pelaku utama di bidang pertanian dari sejumlah masyarakat Desa Sungai

Negara yang jumlahnya terus berubah dari waktu ke waktu.

Kelompok Tani ini terbentuk dan memulai kegiatannya secara resmi dinyatakan berdiri

pada tanggal 15 Maret 2001, yang dihadiri oleh 56 Orang (jumlah anggota terdaftar)

Kelompok Tani Kamboja pada umumnya adalah petani yang sama-sama bergerak

dibidang pertanian bertujuan untuk mengatasi berbagai masalah anggota secara individu

maupun kelompook sehingga mencapai harapan sesuai visi misi kelompok tani. kepemilikan

lahan anggota rata-rata 1 Ha dan jumlah ternak 60 ekor dengan dominasi usaha di sub sektor

Holtikultura dan usaha produktif pendukung di sub. sektor Peternakan

Oleh karenanya Kelompok Tani Kamboja bertujuan untuk menggali potensi yang ada

pada anggota kelompok untuk bisa berdaya guna dengan sumber daya alam yang ada, agar

lebih mandiri dengan sumber daya manusia yang ada dan bisa memberi dampak positif pada

Masyarakat di Desa Sungai Negara Kelompok Tani ini didirikan dan dikendalikan oleh anggota

kelompok yang berfungsi sebagai kelas belajar, wahana kerjasama dan sebagai unit produksi

bagi sesama anggota sesuai Anggaran Dasar Kelompok Tani Kamboja.

Tujuan Strategis

Terwujudnya organisasi petani yang kuat dan mandiri sehingga mampu

memperjuangkan kepentingan anggotanya dalam rangka mengelola sumberdaya yang ada

sesuai prinsip-prinsip kebersamaan


Terselenggaranya tata cara bertani yang selaras dengan alam yang didukung dengan

teknologi tepat guna.

Terwujudnya kemampuan organisasi dalam mengembangkan ekonomi yang berbasis

pertanian sehingga mampu menjawab kebutuhan anggotanya dalam pengadaan modal kerja,

sarana pertanian serta dalam membangun jaringan informasi dan pemasaran yang saling

menguntungkan.

Terwujudnya kemampuan organisasi petani dalam menjalankan fungsinya.

Terpenuhinya sarana dan prasarana anggota Kelompok Tani Kamboja untuk mendukung

pemberdayaan petani dan keluarganya.

Visi

Masyarakat petani yang tangguh dan kuat dalam mengelola sumber dayanya sesuai

dengan prinsip-prinsip keTuhanan, keadilan dan kelestarian lingkungan.

Misi

 Membuka lahan tidur menjadi nilai tambah pendapatan

 Menggali potensi sumber pertanian menjadi lahan bisnis

 Meningkatkan kebersamaan anggota dan masyarakat dibidang ekonomi dan bisnis

 Membuka lapangan pekerjaan dibidang pertanian

 Membangun sumber daya manusia untuk menjadi mandiri

 Meningkatkan kerjasama yang saling menguntungkan

 Meningkatkan kualitas dan kuantitas produksi

 Meningkatkan tali silaturahmi anggota

IDENTITAS
Nama Kelompok Tani : Kamboja
Nomor Register : -
Jenis Komoditas Utama : Pertanian
Jenis Komoditas lainnya : Holtkultura,Peternakan
Kelas Kelompok : Pemula
Tahun Pembentukan Kelompoktani : 2007
Jumlah Anggota : 49 orang
LOKASI

Desa : Sungai Negara


Kecamatan : Awayan
Kabupaten : Balangan
Propinsi : Kalimantan Selatan

SEKRETARIAT
Sebagai pusat kegiatan administrasi Kelompoktani berada di Rumah Saudara Marhani ( Jabatan

dalam Kelompok tani: Ketua Kelompok)


SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK TANI
Pendiri

-
Pembina/ Penasehat

1. Kepala Desa/ Lurah KIKI ASMARA

2. PPL WKPP Desa Suparno

Pelaksana:
1. Ketua : MARHANI
2. Wakil Ketua : MARIANA
3. Sekretaris : MAWARDI
4. Bendahara : WULANDARI
5. Bidang Kegiatan :
Perencanaan Saprodi dan usaha tani : -
Gotong royong : -
Hubungan Pemasaran : -
Pelatihan & Peningkatan SDM Anggota : -
Tanaman Pangan : -
Perkebunan : -
Hortikultura : -
Peternakan : -

ASET KELOMPOK

Kantor/ sekretariat Kelompok : Rumah Ketua Kelompok


Lahan usaha milik Kelompok : 50 Ha
Saung tani : -
Kas Kelompok : Pemula

................................... : ....................................
...................................
................................... : ....................................
...................................
................................... : ....................................
...................................
................................... : ....................................
...................................
ANGGARAN DASAR / ANGGARAN RUMAH TANGGA

(AD/ART)

KELOMPOK TANI

“KAMBOJA”
DESA SUNGAI NEGARA
KECAMATAN AWAYAN
KABUPATEN BALANGAN

PROPINSI KALIMANTAN SELATAN


PEMBUKAAN

Bahwa didorong oleh keinginan yang luhur akan pengabdian kepada bangsa dan negara

yang didasari tanggungjawab sebagai lembaga yang bergerak di bidang pertanian untuk membawa

masa depan anggota Kelompok Tani Kamboja ke arah yang lebih baik yaitu menuju masyarakat adil

dan makmur.

Untuk mengaktualisasikan peranannya sebagai pelaku pembangunan pertanian maupun

sebagai penerus perjuangan bangsa, maka Kelompok Tani Kamboja mutlak mendapat tempat

sebagai wahana pengembangan wawasan anggota kelompok untuk mendapatkan ilmu-ilmu

dibidang pertanian dan teknologi pertanian yang lebih modern di era globalisasi ini.

Posisi petani masa sekarang dan masa yang akan datang menghadapi tantangan yang

semakin kompleks dalam era globalisasi abad ke XXI menuntut adanya kesiapan secara menyeluruh

mengenai strategi pembangunan nasional, dalam hal ini pembangunan dan pengembangan sektor

pertanian dan pedesaan.

Kelompok Tani Kamboja.berfungsi sebagai kelas belajar, wahana kerjasama dan unit

produksi.

Atas berkat rahmat Tuhan Yang Maha Esa dan dijiwai oleh semangat pengabdian serta

kebersamaan disusunlah Anggaran Dasar (AD),Angaran Rumah Tangga (ART), Ketentuan-ketentuan

dan peraturan-peraturan Kelompok Tani Kamboja sebagai berikut :


ANGGARAN DASAR
KELOMPOK TANI KAMBOJA
DESA SUNGAI NEGARA KECAMATAN AWAYAN KABUPATEN BALANGAN
KALIMANTAN SELATAN

BAB I
NAMA, KEDUDUKAN DAN WAKTU

Pasal 1
Nama, Kedudukan dan Waktu

1. Lembaga pelaku utama ini bernama Kelompok Tani Kamboja.


2. Kelompok Tani Kamboja didirikan di Desa Sungai Negara Tanggal 15 Maret 2001 untuk waktu
yang tidak ditentukan.
3. Kelompok Tani Kamboja berkedudukan di Desa Sungai Negara Kecamatan Awayan Kabupaten
Balangan Provinsi Kalimantan Selatan.

BAB II
A Z A S

Pasal 2

Kelompok Tani Kamboja berazaskan Pancasila.

BAB III
LAMBANG

Pasal 3
BAB IV
BENTUK DAN STATUS ORGANISASI

Pasal 4

1. Kelompok Tani Kamboja adalah Lembaga Pelaku utama yang bersifat nirlaba, sukarela dan sosial
yang berdasarkan kesatuan domisili/hamparan usaha dengan ruang lingkup daerah atas dasar
kesamaan kegiatan dan fungsi dibidang pembangunan pertanian.

2. Status Kelompok Tani Kamboja adalah tidak terikat dalam rangka merancang dan melaksanakan
program dan kegiatan di sektor pertanian dan terdaftar dalam register kelembagaan petani pada
institusi pemerintah yang membidangi pembinaan kelembagaan petani.
BAB V
TUJUAN, FUNGSI DAN USAHA

Pasal 5
Tujuan
Tujuan Kelompok Tani Kamboja adalah :
1. Membebaskan petani dan penduduk desa dari keterbelakangan dan kemiskinan serta
ketidakadilan dalam rangka mewujudkan tujuan Nasional sebagimana termaktub dalam
Pembukaan Undang-Undang Dasar 1945.

2. Mengembangkan kepemimpinan dikalangan petani dan khususnya anggota kelompok tani


dalam upaya menumbuhkembangkan kepemimpinan petani yang mandiri.

3. Menciptakan kerjasama yang harmonis antar organisasi di bidang pertanian dalam upaya
meningkatkan saling pengertian dari tukar informasi program bagi anggota Kelompok Tani
Kamboja.

Pasal 6
Fungsi
Kelompok Tani Kamboja berfungsi sebagai :
1. Kelas Belajar.
2. Wahana Kerjasama
3. UnitProduksi

Pasal 7
Usaha
Dalam Rangka pencapaian tujuan dan fungsi tersebut Kelompok Tani Kamboja mengadakan
kegiatan :
1. Memelihara, meningkatkan, mengembangkan dan memperkokoh kesetiakawanan antara
anggota kelompok tani.

2. Meningkatkan pengetahuan dan penggunaan teknologi di kalangan anggota kelompok agar


lebih mampu mengembangkan usaha pertanian secara profesional.

3. Melaksanakan kegiatan-kegiatan usah produktif yang diarahkan untuk meningkatkan


kesejahteraan petani dan masyarakat pedesaan.
4. Melaksanakan penyuluhan bagi anggota kelompok dalam rangka mengembangkan dan
memperkokoh Organisasi Kelompok Tani.

5. Melaksanakan penyuluhan, pengembangan dan peningkatan peranan anggota sebagai


sumber kader dan sumber daya penggerak program-program pertanian.

BAB VI
KEANGGOTAAN

Pasal 8

1. Anggota Kelompok Tani Kamboja adalah perorangan, warga Desa Sungai Negara dan
sekitarnya yang dengan sukarela mendaftarkan diri sebagai anggota Kelompok Tani Kamboja
yang memiliki perhatian dan minat terhadap pembangunan pertanian dan pedesaan serta
mentaati AD/ART dan peraturan yang ditetapkan oleh Kelompok Tani Kamboja.

2. Setiap anggota mempunyai hak bicara dan hak memberikan suara, hak memilih dan hak
dipilih menjadi pengurus organisasi kelompok tani.

3. Setiap anggota wajib menjunjung tinggi nama baik dan kehormatan organisasi, wajib
mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga serta peraturan organisasi dan wajib
aktif melaksanakan program organisasi.

BAB VII
STRUKTUR ORGANISASI DAN SUSUNAN KEPENGURUSAN

Pasal 9
Struktur Organisasi Kelompok Tani Kamboja terdiri dari Pembina, Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris,
Bendahara Dan Anggota.

BAB VIII
WEWENANG, KEWAJIBAN DAN TANGGUNGJAWAB

Pasal 10
Wewenang, Kewajiban Dan Tanggungjawab diatur dalam Anggaran Rumah Tangga
Kelompok Tani Kamboja.

BAB IX
MUSYAWARAH ANGGOTA

Pasal 11
Musyawarah Anggota adalah keputusan yang tertinggi dalam Kelompok Tani Kamboja dan diatur dalam
Anggaran Rumah Tangga Kelompok Tani Kamboja.
BAB X
HUBUNGAN DENGAN ORGANISASI LAIN

Pasal 12
Kelompok Tani Kamboja hubungannya dengan organisasi lain tidak mengikat selama tidak melanggar
aturan di Kelompok Tani Kamboja.

BAB XI
KEUANGAN

Pasal 13
Keuangan Organisasi diperoleh dari :
1. Iuran Anggota.
2. Usaha-usaha lain yang sah.
3. Sumbangan yang tidak mengikat.

BAB XII
PEMBUBARAN

Pasal 14

1. Pembubaran organisasi hanya dapat dilakukan melalui Musyawarah Anggota yang diadakan
khusus untuk itu, dihadiri sekurang-kurangnya dua pertiga dari jumlah yang berhak hadir
sebagai peserta Musyawarah Anggota.

2. Keputusan pembubaran Kelompok Tani Kamboja hanya sah jika disetujui dengan mufakat
bulat dan jika pengambilan keputusan dilakukan dengan pemungutan suara harus disetujui
sekurang-kurangnya dua pertiga dari peserta yang hadir.

3. Dalam hal Kelompok Tani Kamboja dibubarkan maka kekayaan diserahkan atau dibagikan
kepada anggota dengan aturan yang telah ditetapkan.

4. Sebagai bagian dari upaya pembinaan dan pendampingan, dalam hal kondisi khusus
(al: a. Pengurus dan anggota tidak bisa lagi berkumpul dan bermusyawarah; b. dalam 2
tahun terakhir tidak menyusun RDK dan RDKK; c. sebagian besar anggota telah bergabung ke
kelompok tani lain; dan d. pengurus kelompok sesuai nama register tidak bisa memberikan
update nama keanggotaan aktif) Nomer Register Kelompok Tani Sebagi Bentuk Legitimasi
Kelompok Tani Dapat Dihapuskan Melalui Mekanisme Evaluasi / Penilaian Tingkat Kelayakan
Keberadaannya, Oleh Tim Evaluasi dengan persetujuan Kepala Desa/Lurah Dan Ketua
Gapoktan Setempat.

BAB XIII
PENUTUP
Pasal 15
1. Anggaran Dasar ini hanya dapat diubah melalui Musyawarah Kelompok Tani Kamboja

2. Hal-hal yang belum diatur dalam Anggarn Dasar ini akan diatur dalam Anggaran Rumah
Tangga dan ketentuan-ketentuan dan peraturan-peraturan dalam Kelompok Tani.

Ditetapkan di : Desa Sungai Negara


Tanggal : 5 Maret 2014

Ketua Kelompok Tani


Kamboja

( MARHANI )

Mengetahui ;
Kepala BP3K Awayan Kepala Desa Sungai Negara

( BAMBANG YUWONO, SP ) ( KIKI ASMARA )


NIP. 19690712 200604 014

ANGGARAN RUMAH TANGGA


KELOMPOK TANI KAMBOJA
DESA SUNGAI NEGARA KECAMATAN AWAYAN KABUPATEN BALANGAN
KALIMANTAN SELATAN

BAB I
PEMILIHAN DAN KOMPOSISI ANGGOTA DAN PENGURUS
Pasal 1

Persyaratan Menjadi Anggota / Pengurus Kelompok Tani

1. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;


2. Sehat Jasmani dan Rohani;
3. Memiliki komitmen terhadap peningkatan SDM dan kesejahteraan petani;
4. Tidak menuntut imbalan;
5. Tidak cacat hukum;
6. Menjadi pelaku utama di bidang pertanian;

Pasal 2
Pemilihan dan Masa Bakti Pengurus
1. Pemilihan pengurus dilakukan dalam forum musyawarah anggota.
2. Pemilihan pengurus ditentukan dengan suara terbanyak.
3. Ketentuan lebih lanjut tentang proses pemilihan diatur dalam Tata Tertib tentang pemilihan
pengurus.
4. Masa bakti kepengurusan kelompok tani adalah selama 5 tahun.

Pasal 3
Komposisi Anggota Pengurus
1. Calon Anggota Pengurus Kelompok Tani yang disepakati dalam musyawarah atau mendapat
dukungan suara terbanyak melalui pemungutan suara secara langsung menjadi anggota pengurus
Kelompok Tani sesuai dengan jumlah anggota.

2. Pengurus terdiri dari seorang Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris, Bendahara sesuai dengan kebutuhan.
3. Kepengurusan dipilih dari dan oleh anggota Kelompok Tani.
4. Pemilihan kepengurusan dilakukan dalam rapat forum musyawarah anggota yang dipimpin oleh
salah satu anggota atas persetujuan anggota terpilih.

Pasal 4
Ayat 1
Struktur Kepengurusan
Struktur Kepengurusan Kelompok Tani Kamboja Adalah :
1. Ketua : MARHANI
2. Wakil Ketua : MARIANA
3. Sekretaris : MAWARDI
4. Bendahara : WULANDARI

Ayat 2
Mekanisme Penggantian Pengurus
Keputusan pergantian pengurus dilakukan dalam rapat pleno anggota yang dihadiri sekurang-
kurangnya 2/3 jumlah anggota dan disetujui oleh sekurang-kurangnya lebih dari 50% anggota yang
hadir.
Ayat 3
Sebab-sebab Penggantian Pengurus
a. Berakhirnya masa bakti.
b. Meninggal dunia (berhalangan tetap).
c. Mengundurkan diri yang dibuktikan dengan surat pengunduran diri.
d. Melanggar ketentuan organisasi.

BAB II
RINCIAN TUGAS KELOMPOK TANI
Pasal 5
a. Ketua / Wakil Ketua Kelompok Tani
1. Bersama-sama pengurus lain dan anggota menyusun rencana program kerja jangka panjang
dan jangka pendek Kelompok Tani selama masa bakti berjalan.
2. Mengesahkan rencana program kerja Kelompok Tani.
3. Melaksanakan keputusan hasil musyawarah (mandat) yang ditetapkan oleh anggota melalui
rapat anggota.
4. Mengundang anggota untuk kegiatan rapat/pertemuan sesuai jadwal yang
ditentukan/direncanakan.
5. Mengadakan pertanggungjawaban keuangan / kas kelompok pada rapat/musyawarah
anggota.
6. Memberikan sanksi kepada anggota pengurus yang tidak dapat menunaikan tugas dengan
baik.
7. Mengevaluasi program kerja kelompok secara bertahap.
8. Memimpin rapat/musyawarah pertemuan anggota kelompok.
9. Melaporkan kepada pemerintah untuk memperoleh nomor register sebagai bentuk keabsahan
keberadaan kelompoknya setelah terbentuk.

b. Sekretaris
1. Membuat agenda kerja bersama-sama ketua .
2. Menyusun administrasi personil, sarana dan prasarana, serta hal yang dipandang penting.
3. Membuat dan mengedarkan undangan rapat-rapat dibantu oleh staf yang ditunjuk.
4. Membuat laporan-laporan kepada pihak terkait.
5. Membuat Notulen rapat.
6. Mengagendakan surat masuk dan keluar dibantu oleh staf yang ditunjuk.
7. Membuat buku tamu.
8. Membuat plang Kelompok.

c. Bendahara
1. Menerima, membukukan, mengamankan dana yang diperoleh dari anggota maupun pihak
lain setelah memperoleh persetujuan Ketua kelompok.
2. Mengeluarkan dan membukukan pengeluaran dana atas persetujuan Ketua kelompok.
3. Melaporkan keadaan keuangan kepada anggota Kelompok atas persetujuan Ketua kelompok.
BAB III
MEKANISME RAPAT

Pasal 6
1. Pengurus Kelompok Tani melaksanakan rapat kerja pengurus sekurang-kurangnya 1 kali dalam 6
bulan.
2. Apabila dalam rapat pleno/musyawarah anggota jumlah anggota yang hadir belum mencapai
quorum, maka dapat ditangguhkan selama 2(dua) kali 30(tiga puluh) menit.
3. Apabila dalam tenggang waktu tersebut jumlah anggota yang hadir belum juga memenuhi
quorum, rapat di anggap sah dan dapat dilanjutkan.
4. Keputusan dinyatakan sah jika disetujui lebih dari 50% +1 anggota yang hadir.

BAB IV
KERJASAMA
Pasal 7
1. Pengurus Kelompok Tani dapat menjalin kerjasama dengan pihak lain dalam rangka upaya
pencapaian tujuan program kerja kelompok tani.

2. Pengurus Kelompok Tani memiliki hubungan tata kerja dengan kelompok tani lain, Gapoktan,
KTNA Desa, Penyuluh Pertanian dengan tetap harus memperhatikan dan mengedepankan ciri
kemandirian demi menjaga kredibilitas Kelompok Tani.

BAB V
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 8
1. Apabila dalam Anggaran Rumah Tangga ini terdapat ketentuan yang dianggap bertentangan
dengan Anggaran Dasar maka yang berlaku adalah ketentuan Anggaran Dasar.
2. Hal-hal lain yang belum diatur dalam Anggarn Rumah Tangga ini akan diatur dan ditetapkan
kemudian.
3. Anggarn Rumah Tangga ini berlaku sejak ditetapkan.

Ditetapkan di : Desa Sungai Negara


Tanggal : 5 Maret 2014

Ketua Kelompok Tani


Kamboja
( MARHANI )

Mengetahui ;
Kepala BP3K Awayan Kepala Desa Sungai Negara

( BAMBANG YUWONO, SP ) ( KIKI ASMARA )


NIP. 19690712 200604 1 014

KELOMPOK TANI
KAMBOJA
Alamat : Desa Sungai Negara RT. 05 Kecamatan Awayan Kabupaten Balangan 71664

PROGRAM KERJA KELOMPOK TANI


KAMBOJA
I. PENDAHULUAN

Dalam perkembangan usaha sekarang ini banyak sekali permasalahan yang terjadi dimasyarakat dalam
berbagai sector kehidupan. Berbagai aspirasi sering dilontarkan untuk membantu memecahkan
persoalan yang ada dimasyarakat, namun hal tersebut sering terganjal oleh berbagai factor
diantaranya kita memilikisesuatu wadah organisasi-organisasi titik dasar dalam mengajukan berbagai
aspirasi. Untuk itu kami membentuk wadah organisasi ini dalam bentuk Kelompok Tani (POKTAN)
yang diberi nama POKTAN “KAMBOJA”semoga dengan terbentuknya wadah ini semoga berbagai
kendala dan halangan, serta berbagai factor yang kami hadapi dapat teratasi demi mewujudkan
kesejahteraan bersama melalui pengelolaan sumber daya alam dan perekonomian yang adil dan
merata.

II. LATAR BELAKANG

POKTAN “KAMBOJA” merupakan wadah orgaisasi /Kelompok Tani yang berada di desa Sungai Negara
Kecamatan Awayan Kabupaten Balangan yang didirikan pada tanggal 15 Maret 2001 merupakan hasil
dari musyawarah masyarakat dan tokoh masyarakat. Organisasi/kelompok ini sebagai sarana untuk
memperjuangkan hak-hak petani dalam bidang ekonomi maupun social budaya. Keanggotaan POKTAN
itu sendiri sebagian besar adalah petani.

III. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan dari dibentuknya POKTAN KAMBOJA adalah sebagai sarana untuk
membangun solidaritas dan persatuam masyarakat pertanian dalam berorganisasi dalam rangka
memajukan keadilan social dalam realisasi perekonomian dalam berkeadilan, meningkatkan
kesejahteraan masyarakat pertanian yang sejahtera.

IV. PROGRAM KERJA DAN STRATEGI KELOMPOK TANI KAMBOJA


A. Program :
1. Melindungi, mempertahankan dan memperkuat sector pertanian sebagai sumber
kehidupan
2. Meningkatkan pemanfaatan sumber daya pertanian dalam rangka peningkatkan
perekonomian rakyat
3. Membangun kesepahaman bahwa sumber daya pertanian adalah warisan milik bersama
yang perlu ditingkatkan demi kelangsungan generasi mendatang
4. Meningkatkan peran utama Kelompok Tani sebagai wadah organisasi petani
5. Akses control dan penguatan keorganisasian terhadap sumber daya pertanian
6. Dukungan dari pemerintah dari pihak terkait lainnya demi peningkatkan sumber daya
masyarakat dan kelompok tani
7. Subsidi atau bantuan dari berbagai pihak demi peningkatan dalam berbagai bidang usaha
yang dijalankan kelompok
B. Strategi :
1. Konsolidsi dan penguatan basis masyarakat pertanian dengan melakukan berbagai
komunikasi dan silaturahmi
2. Penguatan basis ekonomi dengan membangun berbagai jenis usaha yang dijalankan dan
dikontrol oleh semua pihak untuk meningkatkan kesejahteraan anggota kelompok

C. Program kerja :
Program kerja yang dilaksanakan oleh Kelompok Tani Kamboja merupakan program yang
berkaitan dengan usaha pertanian serta dijalankan oleh semua anggota kelompok atas dasar
kesepakatan bersama atau melalui proses musyawarah untuk mufakat. Program tersebut
dijalankan sebagai alternative untuk meningkatkan kesejahteraan anggota serta memberikan
lapangan pekerjaan atau peluang usaha bagi yang berminat dan mampu melaksanakannya.
Selanjutnya prinsip kerja antara lain :
1. Solidaritas, menumbuhkan kepedulian senasib dan sepenanggungan antar anggota serta
mampu untuk bekerjasamadan setia kawan
2. Kepemimpinan, mampu memberikan dan mengarahkan masyarakat/anggota yang
mempunyai atau berideologi untuk kepentingan bersama serta mampu memberikan solusi
dalam setiap permasalahan dengan jalan musyawarah
3. Independen atau tidak terikat oleh satu kekuatan politik dengan mengatasnamakan
kelompok
4. Mampu membangun kelompok dengan mengedepankan prinsip kebersamaan.

V. PENUTUP

Dengan mengharapkan rahmat Allah SWT kami mengucapkan sykur Alhamdulillah kepada semua
pihak atas kerjasamanya semoga Kelompok Tani Kamboja desa Sungai Negara Kecamatan Awayan
Kabupaten Balangan Bisa mewujudkan cita-cita sesuai keinginan yang diharapkan.

Atas segala bantuan dan perhatian dari semua pihak, kami atas nama Kelompok Tani Kamboja desa
Sungai Negara Kecamatan Awayan Kabupaten Balangan mengucapkan banyak terima kasih.

Kelompok Tani

KAMBOJA

Ketua Sekretaris
MARHANI MAWARDI
BERITA ACARA
PENETAPAN SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK TANI KAMBOJA
DESA SUNGAI NEGARA KECAMATAN AWAYAN
KABUPATEN BALANGAN.

Pada hari ini Selasa tanggal 12 Bulan April 2016 bertepatan di rumah ketua kelompok
desa Sungai Negara Kecamatan Awayan Kabupaten Balangan, dengn dihadiri oleh 56 Orang
dari jumlah anggota 50 orang, hasil musyawarah menetapkan struktur pengurusan kelompok
tani Kamboja untuk periode masa bakti dari tanggal 5 Maret 2014 sampai dengan tanggal 31
Maret 2021 (5 tahun) sebagai berkut:
(pembentukan awal kelompok tanggal 15 Maret 2001 )

A. Pembinaan
KIKI ASMARA (Kepala Desa/Lurah Sungai Negara )
SUPARNO (PPL WKPP)

B. Pengurus Inti:
Ketua : MARHANI
Wakil Ketua : MARIANA
Sekertaris : MAWARDI
Bendahara : WULANDARI

Demikian Berita Acara Penetapan Pengurus ini dibuat, agar bermanfaat seperlunya

Pemimpin Musyawarah

MARHANI

Mengetahui,

Kepala Desa
Kepala BP3K Kec.Awayan

KIKI ASMARA BAMBANG YUWONO,SP


NIP. 19690712 200604 1 014

Penyuluh Pertanian WKPP

SUPARNO
BERITA ACARA
PEMBENAHAN KELOMPOK TANI KAMBOJA
DESA SUNGAI NEGARA KECAMATAN AWAYAN
KABUPATEN BALANGAN.

Pada hari ini Selasa tanggal 12 Bulan April 2016 bertepatan di rumah ketua kelompok
desa Sungai Negara Kecamatan Awayan Kabupaten Balangan, dengn dihadiri oleh 56 Orang ,
hasil musyawarah menetapkan Pembenahan Kelompok Tani. Dengan Nama dan Susunan
Pengurus sebagai berikut :
Nama Kelompok Tani : KAMBOJA

Ketua : MARHANI
Wakil Ketua : MARIANA
Sekertaris : MAWARDI
Bendahara : WULANDARI

Demikian Berita Acara Pembenahan Kelompok Tani ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemimpin Musyawarah

MARHANI

Mengetahui,

Kepala Desa Kepala BP3K Kec.Awayan

KIKI ASMARA BAMBANG YUWONO,SP


NIP. 19690712 200604 1 014

Penyuluh Pertanian WKPP

SUPARNO
DAFTAR PENGURUS DAN ANGGOTA

KELOMPOK TANI KAMBOJA


DESA SUNGAI NEGARA KECAMATAN AWAYAN KABUPATEN BALANGAN

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN


1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8
9. 9
10. 10
11. 11
12. 12
13. 13
14. 14
15. 15
16. 16
17. 17
18. 18
19. 19
20. 20
21. 21
22. 22
23. 23
24. 24
25. 25
26.

Pemimpin Musyawarah

MARHANI
DAFTAR HADIR MUSYAWARAH ANGGOTA
KELOMPOK TANI KAMBOJA DESA SUNGAI NEGARA
Hari/Tanggal : Senin/14 Maret 2016
AGENDA : Pembenahan Kepengurusan kelompok tani
No Nama Alamat Tanda Tangan
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21 21.
22 22.
23 23.
24 24.
25 25.
26 26.
27 27.
28 28.
29 29.
30. 30.

Pemimpin Musyawarah

MARHANI
PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
KANTOR KEPALA DESA SUNGAI NEGARA
KECAMATAN AWAYAN
Alamat : Desa Sungai Negara Kecamatan Awayan 71664

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA SUNGAI NEGARA


Nomor : / /TGN-AWY/IV/2016

PENGESAHAN KELOMPOK TANI (POKTAN) "KAMBOJA"


DESA SUNGAI NEGARA KECAMATAN AWAYAN
KABUPATEN BALANGAN

KEPALA DESA SUNGAI NEGARA

Menimbang : a. Bahwa untuk menunjang kelancaran kegiatan


pelaksanaan pengembangan pertanian, perlu pembentukan Kelompok
Tani.
b. Bahwa berkenaan dengan huruf a di atas perlu ditetapkan keputusan
Kepala Desa Sungai Negara Kecamatan Awayan.

Mengingat : dst.

Memperhatikan : dst.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN

Pertama : Bahwa Kelompok Tani (Poktan) "Kamboja" Desa Sungai Negara


Kecamatan Awayan Kabupaten Balangan adalah benar-benar Poktan
yang bertugas dan melakukan usaha bidang Pertanian.

Kedua : Susunan Pengurus Kelompok Tani (Poktan) "Kamboja"sebagaimana


terlampir dalam keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku Sejak Tanggal di tetapkan dengan ketentuan


apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan dan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Desa Sungai


Negara
Pada Tanggal : 5 Maret 2014

Kepala Desa Sungai Negara

KIKI ASMARA
Lampiran 1.
DAFTAR NAMA PENGURUS DAN ANGGOTA
KELOMPOK TANI (POKTAN) KAMBOJA DESA SUNGAI NEGARA
KECAMATAN AWAYAN KABUPATEN BALANGAN

Nomor : / /TGN-AWY/IV/2016
Tanggal : 5 Maret 2014

No. NAMA JABATAN KETERANGAN


1. Pembina dan Penasehat
2. Ketua
3. Wakil Ketua
4. Sekretaris
5. Bendahara
6. Anggota
7. Anggota
8. Anggota
9. Anggota
10. Anggota
11 Anggota
12 Anggota
13 Anggota
14 Anggota
15 Anggota
16 Anggota
17 Anggota
18 Anggota
19 Anggota
20 Anggota
21 Anggota
22 Anggota
23 Anggota
24 Anggota
25 Anggota
26 Anggota
27 Anggota
28 Anggota
29 Anggota
30 Anggota

Kepala desa Sungai Negara

KIKI ASMARA
Lampiran 2.

STRUKTUR ORGANISASI KELOMPOK TANI (POKTAN) “KAMBOJA ”


DESA SUNGAI NEGARA KECAMATAN AWAYAN KABUPATEN BALANGAN

Nomor : / / TGN-AWY/IV/2016
Tanggal : 5 Maret 2014

kkFDFFFDFD
Ketua Pembina dan Penasehat
Photo
Ketua

Sekretaris Wakil Ketua Bendahara

Anggota
PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
KANTOR KEPALA DESA SUNGAI NEGARA
KECAMATAN AWAYAN
Alamat : Desa Sungai Negara Kecamatan Awayan 71664

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 140 / /TGN-AWY/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : KIKI ASMARA
Jabatan : Kepala Desa Sungai Negara
Desa Sungai Negara RT. 02 Kecamatan
Alamat : Awayan
Kabupaten Balangan.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

LEMBAGA POKTAN : KAMBOJA


Alamat : Sungai Negara , RT. 05
: Kecamatan Awayan Kabupaten Balangan.

Berdasarkan Data Administrasi Lembaga Kelompok POKTAN tersebut diatas memang benar-benar
memang berdomisili di Desa Sungai Negara , Kecamatan Awayan, Kabupaten Balangan,
Kalimantan Selatan.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana Mestinya.

Ditetapkan di : Sungai Negara


Pada Tanggal : 5 Maret 2014

Kepala Desa Sungai Negara

KIKI ASMARA
Awayan, April 2016
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Pernyataan kesanggupan melaporkan
Kegiataan organisasi kemasyarakataan.
-----------------------------------------------
Kepada
Yth. BUPATI BALANGAN
UP. Kepala badan kesbangpol
Kabupaten balangan
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Marhani
Jabatan dalam Ormas : Ketua lembaga kelompok tani
Alamat : Ds Sungai Negara RT. 05 kec.awayan kab.Balangan
2. Nama : Mawardi
Jabatan dalam Ormas : Sekretaris lembaga kelompok tani
Alamat : Ds Sungai Negara RT. 05 kec.awayan kab.Balangan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa lembaga kelompok tani yang kami pimpin
bersedia dan sanggup untuk melaporkan kegiatan sebagaimana dimanfaatkan
dalam UU No. 17 tahun 2013 tentang Organisasi kemasyarakatan.

Kami bertanggung jawab secara hukum atas kebenaran dari pernyataan yang kami
buat ini untuk memenuhi persyaratan memperoleh surat keterangan terdaftar(SKT)
pada Pemerintah Daerah Kabupaten Balangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya :

LEMBAGA KELOMPOK TANI


KAMBOJA

Ketua Sekretaris

Marhani Mawardi
Awayan, April 2016

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Pernyataan tidak dalam sengketa
Kepengurusan atau tidak dalam per-
kara di pengadilan
-----------------------------------------------
Kepada
Yth. BUPATI BALANGAN
UP. Kepala badan kesbangpol
Kabupaten balangan
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Marhani
Jabatan dalam Ormas : Ketua lembaga kelompok tani
Alamat : Ds Sungai Negara RT. 05 kec.awayan kab.Balangan
2. Nama : Mawardi
Jabatan dalam Ormas : Sekretaris lembaga kelompok tani
Alamat : Ds Sungai Negara RT. 05 kec.awayan kab.Balangan
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa lembaga kelompok tani yang kami
pimpin Pernyataan tidak dalam sengketa Kepengurusan atau tidak dalam
perkara di pengadilan.

Kami bertanggung jawab secara hukum atas kebenaran dari pernyataan yang kami buat
ini untuk memenuhi persyaratan memperoleh surat keterangan terdaftar (SKT) pada
Pemerintah Daerah Kabupaten Balangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya :

LEMBAGA KELOMPOK TANI


KAMBOJA

Ketua Sekretaris

Marhani Mawardi
Awayan, April 2016

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Pernyataan Pengurus Ormas
-----------------------------------
Kepada
Yth. BUPATI BALANGAN
UP. Kepala badan kesbangpol
Kabupaten balangan
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Marhani
Jabatan dalam Ormas : Ketua lembaga kelompok tani
Alamat : Ds Sungai Negara RT. 05 kec.awayan kab.Balangan
2. Nama : Mawardi
Jabatan dalam Ormas : Sekretaris lembaga kelompok tani
Alamat : Ds Sungai Negara RT. 05 kec.awayan kab.Balangan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa lembaga kelompok tani yang kami pimpin :
a) Tidak beraflisiasi secara kelembagaan dengan partai politik tertentu;
b) Nama, lambang, bendera, tanda gambar, symbol, atribut organisasi lainnya dan
cap stempel yang digunakan belum menjadi hak paten atau hak cipta orang
lain;
c) Bersedia menerbitkan kegiataan pengurus dan/atau anggota organisasi;
d) Tidak akan menyalah gunakan surat keterangan terdaftar ( SKT);
e) bertanggungjawab sepenuhnya terhadap keabsahan dan kebenaran dari
keseluruhan data, isi dan informasi dokumen/berkas yang diserahkan.

Kami bertanggung jawab secara hukum atas kebenaran dari pernyataan yang kami
buat ini untuk memenuhi persyaratan memperoleh surat keterangan
terdaftar(SKT) pada Pemerintah Daerah Kabupaten Balangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya :

LEMBAGA KELOMPOK TANI


KAMBOJA

Ketua Sekretaris

Marhani Mawardi