STS NO ............................................

Bank : BRI

No Rekening : 054401000687301

Harap diterima uang sebesar Rp ........................................

(dengan hurup )...................................................................

...........................................................................................)

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut :

NO KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JUMLAH

(RP)
1 02 01 00 00 4 1 2 01 01 RETRIBUSI PELAYANAN
KESEHATAN
UPTD YANKES KERTASARI
Penerimaan tanggal

Administrasi/ karcis
Tindakan
Rawat inap
Obat- obatan
Laboratorium
Radiodiagnostik
Persalinan
Keuring
Pemeriksaan Haji
Askes
Klaim jamkesmas dan jampersal

JUMLAH

Uang tersebut diterima tanggal ..........................................................................

Mengetahui
Pengguna anggaran kuasa pengguna anggaran
Kepala UPF Kertasari Bendahara penerimaan pembantu

Hj. NENI TOHAENI , AMKEB, Sip EPI FARIDA AMKeb

Nip. 197001211991031004 NIP. 196905141989032005

Tembusan :
Lembar 1 : pembukuan / Akutansi (putih)
Lembar 2 : pemegang kas unit organisasi (merah)
Lembar 3 : KASDA (Biru)
Lembar 4 : Bank (merah muda )
Lembar 5 : perbendaharaan (hijau )
Lembar 6 : DPPK (kuning )
( Catatan : STS di lampiri slip setoran Bank )