YAYASAN Jl. Gaya Motor Ill No. 4, Sunter Ill Jakarta 14350 - Indonesia Phone __: (021) 651.5904, Facsimile : (021) 650.9319 homepage : http://www.toyota.co.id/csr/yayasan-toyota-astra e-mail: yta@toyota.co.id TOYOTA DAN ASTRA PERGURUAN TINGGI : .. FAKULTAS. : JURUSAN NIRM NRP FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA YAYASAN TOYOTA DAN ASTRA REGULER S 1 Photo 3x4 1. DATA PRIBADI . Nama Lengkap . Tempat & Tanggal Lahir . Jenis Kelamin 2 Pria Wanita . Status Perkawinan : Lajang Menikah . Agama . Alamat / Kode Pos . HP, & Email 2. DATA STUDI DIPERGURUAN TINGGI esa . Diterima di Perguruan Tinggi : Tahun . Sekarang Semester ke : . Indeks Prestasi Kumulatif . Jumlah Kredit : a. Yang harus diambil b. Yang sudah diambil Kapan Saudara akan menempuh ujian akhir 3. DATA ORANG TUA & KELUARGA i 3.2. regulor $1 Nama Ayah Nama Ibu3.3. Pekerjaan Orang Tua - Ayah ~ Ibu 3.4, Penghasilan per bulan - Ayah - Ibu 3.5. Jumlah Saudara Kandung yang menjadi tanggungan Orang Tua 3.6. Alamat Orang Tua 4. INFORMASI TAMBAHAN 4.1, Selain kuliah, apakah Saudara bekerja ? Kalau Ya, dimana dan berapa gaji Saudara 4.2. Apakah Saudara mempunyai keahlian Khusus Kalau ya, sebutkan 4.3. Apabila Saudara menerima beasiswa dari Yayasan Toyota dan Astra, bersediakah Saudara untuk : - Melaporkan Indeks Prestasi setiap semester - Melaporkan setelah lulus ujian Sarjana - 5, LAMPIRAN-LAMPIRAN Bersama Formulir ini lampirkan eve) > Ya YAYASAN TOYOTA DAN ASTRA Tidak Ya Tidak Tidak Tidak 1. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua reguter $1 28YAYASAN TOYOTA DAN ASTRA 2. Surat Keterangan dari Pembantu Direktur III bahwa tidak sedang menerima Beasiswa dari Yayasan/Perusahaan/Instansi lain. 3. Forocopy IPK dan SKS yang telah ditempuh, dilegalisir Pimpinan Fakultas 4. Pas Photo 3X 4( 1 Ibr. ) Semua Data/Keterangan/Lampiran tersebut saya buat dengan jujur dan benar dan apabila dikemudian hari Yayasan Toyota dan Astra mengetahui bahwa Data/Keterangan/Lampiran tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi penghentian Beasiswa. Hormat saya, Pemohon Mengetahui, Menyetujui, Pembantu Rektor IIT Dekan Mengetahui, . Rektor reguler $1 3/3