Anda di halaman 1dari 8

Format 1

BORANG DATA PRIBADI DOKTER GIGI / DOKTER GIGI SPESIALIS


Anggota Baru PDGI Registrasi Ulang STR

Perpanjang KTA Mutasi ke Cabang Lain

1 Nama Lengkap NOVI SUSANTI

(tanpa gelar)
2 No. KTP 2172026009790003
3 Nomor KTA (NPA)* 3 0 0 2 1 0 3 9 2 9

4 Nomor STR 1 2 2 2 1 0 0 2 1 1 0 4 0 4 0 3

5 Tempat Lahir PAYAKUMBUH

6 Tanggal Lahir 2 0 - 0 9 - 1 9 7 9
Tgl Bln Tahun
7 Jenis Kelamin 2 1. Pria 2. Wanita
8 Kewarganegaraan 1 1. WNI 2. WNA
9 Agama 1 1. Islam 2. Katolik 3. Protestan 4. Hindu 5. Budha
10 Alamat Rumah : Jalan JL. D.I. PANJAITAN KM.7
PERUMAHAN TAMAN MEKAR SARI BLOK C NO.14

RT 0 0 1 RW 0 0 5

Kelurahan MELAYU KOTA PIRING

Kecamatan TANJUNGPINANG TIMUR


***Kabupaten/Kota TANJUNGPINANG
Provinsi KEPULAUAN RIAU

Kode Pos 2 9 1 2 3

11 Alamat Korespondensi JL. D.I. PANJAITAN KM.7


(alamat untuk pengiriman berkas) Jalan: PERUMAHAN TAMAN MEKAR SARI BLOK C NO.14
RT 0 0 1 RW 0 0 5

Kelurahan MELAYU KOTA PIRING

Kecamatan TANJUNGPINANG TIMUR


***Kabupaten/Kota TANJUNGPINANG
Provinsi KEPULAUAN RIAU

Kode Pos 2 9 1 2 3
12 Nama Tempat Bekerja DINAS KESEHATAN KOTA TANJUNGPINANG

(Nama Institusi)

Alamat Tempat Bekerja : Jalan JL. D.I PANJAITAN KM.6

***Kabupaten/Kota TANJUNGPINANG
Provinsi KEPULAUAN RIAU

13 Status Kepegawaian 1 1. PNS 2.Swasta 3. Lain-lain (Pensiunan/Praktek Pribadi/Tidak Praktek)


14 Nama Tempat Praktik 1
Alamat praktik 1 : Jalan JL. D.I. PANJAITAN KM.7
PERUMAHAN TAMAN MEKAR SARI BLOK C NO.14

***Kabupaten/Kota TANJUNGPINANG
Provinsi KEPULAUAN RIAU
Nama Tempat Praktik 2
Alamat praktik 2 : Jalan

***Kabupaten/Kota
Provinsi
Nama Tempat Praktik 3
Alamat praktik 3 : Jalan

***Kabupaten/Kota
Provinsi
15 Nomor Telepon/Fax/E-Mail
Telepon Rumah -
Kode area No.Telpon
Telepon Kantor 0771 8080415
Kode area No.Telepon
Nomor HP 081270854656

Nomor Faksimil -
Kode area No. Faksimil
E-Mail bundaaidya@yahoo.co.id

16 Pendidikan Akademik 1 1. S1 2. S2 3. S3
Ijazah Terakhir 1 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis
Nomor Ijazah** 2012/JO15.121/drg/AK/2003

Tanggal Ijazah 1 7 1 2 2 0 0 3
Tgl Bln Tahun
Nama Universitas UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

17 Kompetensi 1 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis


18 Bidang Spesialis****
19 No Sertifikat Kompetensi 1 0 3 9 2 9 0 1 0 1 0 0 4 5 5 8
20 Tgl Sertifikat Kompetensi 1 9 0 8 2 0 1 1
Tgl. Bln Tahun

Diisi oleh dokter gigi / dokter gigi spesialis lulusan luar negeri
21 Nama Universitas (Luar Negeri)

Nomor Ijazah
Tanggal Ijazah - -
Tgl Bln Tahun
Negara

22 Universitas Tempat Adaptasi


23 Tanggal Bukti Selesai Adaptasi - -
Tgl Bln Tahun
Biaya
24 Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI (BPn182 Sekretariat KKI KEMENKES) nomor 93.20.5556 Bank BNI Caban
Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp. 300.000,- (Tiga Ratus Ribu Rupiah)
disetor melalui Bank BNI cabang ………………………………………………
di transfer melalui Bank …………………………………
25 Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI - P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta K
sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) untuk dokter gigi dan Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah)
untuk dokter gigi spesialis
disetor melalui Bank BRI cabang ………………………………………………
di transfer melalui Bank …………………………………
26 Iuran Anggota Status Pembayaran Iuran Anggota Ke Cabang ………………………………….
Bulan Tahun - Bulan Tahun
-
Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir

Tanjungpinang,Tanggal 20/09/2016
Yang membuat pernyataan

( drg. NOVI SUSANTI)


tulis nama lengkap dan gelar

Penjelasan Pengisian:
*) Wajib di sisi, Kecuali untuk anggota baru diisi oleh petugas PB PDGI
**) No. Ijazah di isi sesuai Ijazah terakhir sebagai dokter gigi atau dokter gigi spesialis (Bukan ijazah S2 / S3)
***) Coret yang tidak perlu
****) Diisi dengan Bidang Spesialis jika sebagai Dokter Gigi Spesialis
DOKTER GIGI / DOKTER GIGI SPESIALIS

EKAR SARI BLOK C NO.14

KOTA PIRING
PINANG TIMUR
TANJUNGPINANG
RIAU

EKAR SARI BLOK C NO.14

KOTA PIRING
PINANG TIMUR
TANJUNGPINANG
RIAU

A TANJUNGPINANG

a 3. Lain-lain (Pensiunan/Praktek Pribadi/Tidak Praktek)

EKAR SARI BLOK C NO.14


/2003

A UTARA
ariat KKI KEMENKES) nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang

k BNI cabang ………………………………………………

- P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta Kramat


ntuk dokter gigi dan Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah)

k BRI cabang ………………………………………………

an Anggota Ke Cabang ………………………………….

ya, berkas persyaratan terlampir

Tanjungpinang,Tanggal 20/09/2016

( drg. NOVI SUSANTI)


tulis nama lengkap dan gelar