DAFTAR SUMBER BAHAN / MATERIAL

C O N T O H

KEGIATAN :
PEKERJAAN :
LOKASI :
TAHUN :

NO. URAIAN BAHAN SATUAN HARGA TOKO/AGEN/ ALAMAT KONTAK PERSON KET
SATUAN DISTRIBUTOR

1 Pasir Pasang (Sedang) m3 - - - - -

2 Pasir Beton (Kasar) m3 - - - - -
3 Batu Kali m3 - - - - -
4 Agregat Pecah Kasar m3 - - - - -
5 Batu Belah / Kerakal m3 - - - - -
6 Semen / PC (50kg) Kg - - - - -
7 Semen / PC ( 40kg) Kg - - - - -
8 Sirtu m3 - - - - -
9 Pintu Air B : 1,00 M Unit - - - - -
10 Pintu Air B : 0.60 M Unit - - - - -
11 Pintu Air B : 0.25 M Unit - - - - -
12 Dst…………………..

Semua data/keterangan ini telah saya buat dengan sebenar-benarnya, jika diketahui/diklarifikasi bahwa data ini tidak benar maka kami sanggup diberikan sanksi administrasi/digugurkan sesuai dokumen pengadaan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesusungguhnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…………….., ………….. 2018

CV / PT........

Nama Terang
Jabatan

Catatan :
1. Kolom isian data di atas harus diisi sesuai dengan data pada dokumen penawaran.
2. Apabila asal material bukan dari toko/agen/distributor/pabrik harap diisikan dengan jelas.
3. Pokja ULP dapat melakukan klarifikasi terhadap isian data di atas.