Anda di halaman 1dari 9

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/ Presentasi Kasus : 20 April 2018
RUMAH SAKIT : RSUD Tarakan

Nama : Chatrine Wijanarko Tanda Tangan


Nim : 112017134
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Fendra Wician, Sp. PD ..........................

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Tn. M.F Alamat : Grogol pertamburan


Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 14 Mei Jenis Kelamin : laki-laki
1990 (28 tahun) Suku Bangsa : Sunda
No. Rekam Medik : 01033039 Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah menikah Pendidikan : SD
Pekerjaan : karyawan toko

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 17 April 2018 Jam : 13.00 WIB

Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang


Lima hari SMRS os mengatakan demam muncul terus-menerus dan terkadang disertai
rasa mengigil yang hilang timbul. Demam yang di rasakan terjadi sepanjang hari 38C . Buang
air kecil 3-5 x sehari dengan warna kuning jernih tanpa darah maupun lendir, BAB juga normal
tidak ada darah mau pun lendir.
Tiga hari SMRS demamnya masih terjadi sepanjang hari , os memutuskan untuk
mengonsumsi obat warung penurun panas tetapi tidak ada perubahan , matanya berwarna
kekuningan serta adanya riwayat buang air kecil berwarna pekat seperti teh dan buang air besar
berwarna putih seperti dempul. Namun tidak ada diare ataupun konstipasi

1
Satu hari SMRS OS merasakan demam yang terjadi selama 7 hari yang ia rasakan tidak
ada perbaikan dan BAB masih terlihat seperti dempul, BAK masih terlihat pekat seperti teh.Os
merasa napsu makannya berkurang dan sering mual tanpa disertai muntah dan perut terasa
kembung. Os juga mengatakan terdapat nyeri otot dan sendi di seluruh badannya yang muncul
terus menerus sehingga menggangu aktivitas. Os juga merasa lemah, letih dan lesu.
sehingga os memutuskan untuk datang ke rumah sakit
. Sebelumnya os belum pernah mengalami hal yang serupa. Tidak terdapat riwayat
kencing manis, tekanan darah tinggi dan alergi sebelumnya.
Setiap harinya os sering jajan dipinggir kali karena dekat dengan rumahnya. Os tinggal
didaerah yang cukup padat penduduk. Os merokok namun tidak mengkonsumsi minuman
beralkohol dan tidak mengunakan narkoba.

Riwayat Penyakit Dahulu


(-) Hepatitis (-) Batu Ginjal/ Saluran Kemih
(-) Tifus Abdominalis (-) Diabetes (pasien kurang tahu)
(-) Hipertensi (-) Alergi
(-) Gastritis (-) Penyakit Jantung
(-) Batu Empedu (-) Riwayat Operasi

Riwayat Penyakit Keluarga


Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - √ -
Asma - √ -
Tuberkulosis - √ -
Hipertensi - √ -
Diabetes - √ -
Kejang Demam - √ -
Epilepsi - √ -

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning/ikterus (-) Sianosis
Kepala

2
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Anemis (-) Nyeri
(+) Kuning / ikterus (ringan) (-) Radang
(-) Merah (-) Gangguan penglihatan
(-) Sekret (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan pendengaran
Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Tersumbat
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Epistaksis
(-) Trauma (-) Benda asing / foreign body
Mulut
(-) Bibir (+) Lidah kotor (-) Stomatitis
(-) Gusi (-) Mukosa (-) Gangguan pengecap
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Toraks (Jantung & Paru-Paru)
(-) Sesak napas (-) Berdebar – debar (-) Batuk
(-) Nyeri dada (-) Ortopnoe (-) Batuk darah
Abdomen (Lambung / Usus)
(+) Rasa kembung (-) Sukar menelan (-) Tinja berdarah
(+) Mual (+) Nyeri perut kolik (+) Tinja warna dempul
(-) Muntah (-) Perut membesar (-) Benjolan
(-) Muntah darah (-) Konstipasi (-) Diare
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(+) Disuria (-) Hematuria (-) Anuria
(-) Poliuria (+) Kencing berwarna pekat (-) Retensi urin
(-) Polakisuria (-) Kolik (-) Kencing menetes

3
(-) Kencing batu (-) Oliguria (-) Enuresis (mengompol)

Saraf dan Otot


(-) Riwayat trauma (+) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang.
Kesadaran : Compos Mentis.
Suhu : 38oC.
Nadi : 94 x/menit.
Pernapasan : 20 x/menit.
Tekanan Darah : 120/90 mmHg.
Sianosis : Tidak tampak adanya sianosis pada pasien.
Udem Umum : tidak tampak adanya edema.
Habitus : Astenikus (bentuk tubuh kurus).
Mobilisasi : Mobilisasi pasien aktif .
Keadaan Gizi : Kurang.

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : dalam batas normal
Alam Perasaan : dalam batas normal
Proses Pikir : Wajar (tidak ada waham).

Kulit
Warna : sawo matang .
Ikterus : Kulit tampak ikterik
Jaringan Parut : Tidak tampak jaringan parut.
Suhu Raba : kesan hipertermi.
Edema : Tidak ada edema.

4
Kelenjar Getah Bening
Pembesaran : Tidak tampak adanya pembesaran KGB pada bagian submandibula,
supraklavikula, infraklavikula, leher, ketiak, ataupun lipat paha.

Mata
Kelopak : Tidak ptosis.
Konjungtiva : Tidak anemis pada mata kanan dan kiri.
Sklera : Tampak ikterik pada sklera kanan dan kiri.

Mulut
Bibir : kering.
Faring : Tidak hiperemis.
Lidah : kotor , Tidak ada deviasi, tidak tremor.
Tonsil : T1-T1, tidak tampak hiperemis.
Bau Pernapasan : Tidak ada bau napas yang khas.

Leher
JVP : JVP normal, 5-2 cmH2O.
Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran.

Dada
Bentuk : Normal, simetris.

Thoraks
Inspeksi : Jenis pernapasan torakoabdominal, pergerakan dada simetris kanan
dan kiri tidak ada bagian yang tertinggal.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan/benjolan, pergerakan dada saat keadaan statis
dan dinamis normal kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal.
Tidak ada retraksi sela iga, vokal fremitus normal frekuensi getaran
dikedua lapang paru sama kanan dan kiri.
Perkusi : Tidak ditemukan pembesaran hati, dimana saat dilakukan perkusi batas
paru hati terdapat pada linea midclavikularis kanan ICS 4.
Auskultasi : Suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru. Tidak terdengar wheezing
ataupun ronkhi.

5
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi : Iktus kordis teraba pada linea miclavikularis kiri ICS 4.
Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung saat dilakukan perkusi.
Auskultasi : BJ1 BJ2 normal, murni reguler, tidak ada murmur ataupun gallop.

Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen sedikit membuncit, massa(-), pelebaran pembuluh
darah(-), tidak tampak adanya pulsasi dan peristaltik pada dinding
abdomen.
Palpasi : Terdapat nyeri tekan terutama pada kuadran kanan atas,
hepatomegaly(+) teraba 3 jari dibawah arcus costae dextra,
permukaan licin, tepi lancip, undulasi (-) .
Perkusi : Hipertimpani pada saat perkusi, shifting dullness (-).
Auskultasi : Bising usus normoperistaltik.

Ekstremitas Atas dan Bawah


Look : Ekstremitas atas dan bawah simetris kanan dan kiri, tidak tampak
adanya atrofi ataupun fasikulasi. Tidak tampak adanya lesi kulit ataupun
benjolan. Tidak ada edem pada ekstremitas atas dan bawah pada bagian
kanan dan kiri.
Feel : Tidak teraba adanya atrofi/benjolan pada ekstremitas atas dan bawah
pada bagian kanan dan kiri, tonus otot baik, akral teraba hangat.
Move : Tidak ada pergerakan yang terbatas pada ektremitas atas dan bawah
pada bagian kanan dan kiri.

LABORATORIUM RUTIN
Darah : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit → Pemeriksaan sudah dilakukan
tapi belum ada hasil.

6
LABORATORIUM LAIN
SGOT/SGPT
Bilirubin (direk, indirek, total)
Alkali Fosfatase Pemeriksaan penunjang lain
Albumin belum dilakukan
Elektrolit (Rencana saat pasien dirawat)
Ureum Kreatinin
USG

RESUME

Seorang laki-laki berusia 28 tahun datang ke poliklinik penyakit dalam dengan keluhan
demam sejak 1 minggu yang lalu. Demam muncul terus-menerus disertai rasa mengigil. sejak
3 hari SMRS mata dan kulit kuning serta buang air kecil berwarna pekat seperti teh dan buang
air besar berwarna putih seperti dempul. Napsu makannya menurun (+), mual(+),perut
kembung(+), nyeri otot dan sendi(+).lemah, letih dan lesu(+).Riwayat konsumsi obat penurun
panas (+) namun tidak ada perbaikan. Sebelumnya os belum pernah mengalami hal yang
serupa. Tidak terdapat riwayat diabetes melitus, hipertensi dan alergi. Tidak terdapat anggota
keluarga yang mengalami hal serupa. Riwayat jajan dipinggir kali(+). Merokok (+), Konsumsi
minuman beralkohol (+). Hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit
sedang, kesadaraan compos mentis, suhu 38oC , nadi 94x/menit, pernafasan 20x/menit, tekanan
darah 120/90 mmHg, keadaan gizi kurang. Kulit tampak ikterik, sklera ikterik(+), bibir kering
(+), lidah kotor (+), abdomen sedikit membuncit (+). Pada palpasi terdapat hepatomegaly (+),
teraba 3 jari dibawah arcus costae dextra, permukaan licin ,tepi lancip. perkusi hipertimpani(+).
Pemeriksaan lab menunggu hasil.

DAFTAR MASALAH

Hepatitis A akut

A. PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA

Hepatitis A akut
Dari anamnesis didapatkan pasien mengalami demam, disertai dengan mata dan kulit yang
ikterik, Perut terasa kembung. Selain itu, pasien memiliki riwayat mual dan terdapat penurunan

7
nafsu makan. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan adanya sklera ikterik, perut tampak sedikit
membuncit, terdapat nyeri pada perut kanan atas, hepar teraba membesar. Terdapat BAB
dempul dan BAK seperti teh pekat. Adanya riwayat sering jajan di pinggir kali dimana salah
satu penyebab hepatitis A adalah kurangnya higienitas makanan.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1. Hepatitis virus akut tipe B/C
2. Leptospirosis

Rencana diagnostik:
- Tes laboratorium Urin (bilirubin di dalam urin)
- Pemeriksaan darah : peningkatan kadar bilirubin dalam darah, kadar SGOT dan SGPT
> 2x nilai normal tertinggi .
Rencana Pengobatan :
Medika Mentosa
- Antipiretik : ibuprofen 2x400mg/hari.
- Domperidone 3x10mg
- Ranitidine 2x 150mg (dicurigai asam lambung meningkat)
Non Medika Mentosa
- Asupan kalori dan cairan yang adekuat
- Tirah baring

Kesimpulan Dan Prognosis


Kasus ini adalah seorang laki-laki berusia 28 tahun dengan gejala Hepatitis A akut yang
ditandai dengan keluhan demam sejak 1 minggu yang lalu. Demam muncul terus-menerus
disertai rasa mengigil. sejak 3 hari SMRS mata dan kulit kuning serta buang air kecil berwarna
pekat seperti teh dan buang air besar berwarna putih seperti dempul. Napsu makannya menurun
(+), mual(+),perut kembung(+), nyeri otot dan sendi(+).lemah, letih dan lesu(+).Riwayat
konsumsi obat penurun panas (+) namun tidak ada perbaikan.
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia at bonam

Ad functionam : dubia at bonam

Ad sanationam : dubia at bonam

8
9

Anda mungkin juga menyukai