FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM (POMR)
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa : Fikranaya Salim TandaTangan

NIM : 112017138
Dr. Pembimbing : dr. Fendra Wician, Sp.PD
………..…….

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AK Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 37 tahun Suku Bangsa :
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Pendidikan :
Alamat : Bumi Kencana Permai Blok E-7 Tanggal Masuk RS : 04 – 05 – 2018
No. 5 RT 001/010 No RM : 01355880

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamesis Tanggal : 04 Mei 2018 Jam : 17.15 WIB

Keluhan utama:
Demam sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien laki-laki datang ke IGD RSUD Tarakan dengan keluhan demam kurang lebih 2
hari SMRS. Demam dirasakan naik turun dan memberat menjelang sore-malam hari. Tidak
disertai batuk dan pilek. Pasien mengeluh pusing, lemah, mual, muntah, dan nafsu makan
menurun. Pasien hanya mau makan beberapa suap dan minum air. Muntah berupa air dan
sisa makanan. BAK tidak dikeluhkan dan diakui normal dengan warna kuning jernih, tidak
terlihat ada nya darah maupun lendir. Pasien mengaku belum BAB sejak 4 hari SMRS tidak
mengalami tanda perdarahan seperti mimisan atau gusi berdarah, dan tidak ada bintik merah
di kulit.

1
 Pada 1 hari SMRS demam dirasakan semakin memburuk oleh pasien, terutama pada
malam hari. Demam mulai disertai dengan batuk dan pilek; sekret bening dari hidung, tidak
ada darah, dan tidak ada rasa gatal di tenggorokan. Mual dan muntah sudah sedikit
berkurang, namun pasien merasa sakit kepala seperti ‘nyut-nyutan’ dan masih tidak ingin
makan karena kembung. Pasien mencoba minum panadol dan vitamin, tapi demam tidak
kunjung berkurang. Karena itu pasien dibawa ke IGD.
Sebelumnya pasien sudah pernah dirawat jalan di klinik Cideng dengan diagnosis
demam tifoid pada 5 tahun yang lalu. Tidak ada riwayat penyakit lambung. Riwayat makan di
luar rumah diakui sangat sering, karena pasien sangat suka jajan dan makan. Pasien
mengetahui adanya riwayat alergi obat, yaitu penisilin dan sulfa. Riwayat perjalanan ke luar
kota disangkal. Riwayat imunisasi lengkap. Pada keluarga pasien, riwayat DM dan hipertensi
disangkal.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (+) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Penyakit jantung
(-) Pendarahan Otak (-)Pneumonia (-) Ulkus Duodeni
(-) Psikosis (-)Pleuritis (-) Gastritis
(-) Neurosis (-)Tuberkulosis (-)BatuEmpedu
lain-lain :(-) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (tahun) Jenis Kelamin Keadaan Penyebab
Kesehatan Meninggal

Kakek 82 tahun Laki-laki Meninggal tidak ingat

Nenek 78 tahun Perempuan Sehat -

2
Ayah 57 tahun Laki-laki Sehat -
Ibu 52 tahun Perempuan Sehat -
Saudara 25 tahun Laki-laki Sehat -
Anak - - - -

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi 
Asma 
Lambung 
Tuberkulosis 
Hipertensi  Ayah
Diabetes 
Kejang Demam 
Epilepsy 

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut
(-) Keringat Malam (-) Petechie
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus
(-) Sianosis (-) Gatal
Lain-lain : -

Kepala
(-) Trauma (+) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun

3
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(+) Sekret (+) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir kering (+) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru – paru )

(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )

(+) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(+) Mual (-) Wasir
(+) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah Darah (+) Sukar BAB
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Darah
(+) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Dempul
4
 (-) Benjolan (-) Tinja Berwarna Ter

Saluran Kemih / Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) lain – lain (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata – rata (kg) : 50 kg
Berat badan tertinggi (kg) : tidak diketahui
Berat badan sekarang : 50 kg
(bila pasien tidak tahu dengan pasti)
(x) Tetap ()Turun ()Naik

5
 RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Partus normal, cukup bulan, berat badan lahir 3100 gr
Tempat Lahir : (+) Di rumah () Rumah Bersalin ( ) R.S Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter (+) Bidan () Dukun
( ) lain – lain : …………………….

Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (-) DPT (-) Polio (-) Tetanus
Tidak ingat

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3x/ hari
Jumlah / kali : cukup
Variasi / hari : bervariasi
Nafsu makan : baik

Pendidikan
( ) SD () SLTP (v) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus () Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : tidak ada Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada Lain – lain :-

B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan :150 cm
Berat Badan : 50 kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 82x/menit

6
 Suhu : 38,4⁰ C
Pernafasaan :20x/menit
Keadaan gizi : baik
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : tidak ada
Edema umum : tidak ada
Habitus :atletikus
Cara berjalan : tegak
Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam Perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses Pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna : sawo matang, pucat
Effloresensi : tidak ada
Jaringan Parut : tidak ada
Pigmentasi : normal
Pertumbuhan rambut : distribusi merata
Lembab/Kering : lembab
Suhu Raba : hangat
Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran
Keringat : Umum (+)
Turgor : baik
Ikterus : tidak ada
Lapisan Lemak : normal
Lain-lain :-

Kelenjar Getah Bening

Leher : tidak membesar
Submandibula : tidak membesar
Supraklavikula : tidak membesar

7
 Ketiak : tidak membesar
Lipat paha : tidak membesar

Kepala
Ekspresi wajah : tenang
Simetri muka : simetris
Rambut : merata, hitam
Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus : tidak ada
Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : tidak ptosis, tidak ada bekas luka
Lensa : jernih
Konjungtiva : tidak anemis
Visus : normal
Sklera : tidak ikterik
Gerakan Mata : aktif
Lapangan penglihatan : normal ke segala arah
Tekanan bola mata : normal
Nistagmus : tidak ada

Telinga
Tuli : tidak tuli
Liang telinga : lapang
Serumen : tidak ada
Pendarahan : tidak ada
Sekret : tidak ada
Selaput pendengaran : utuh, intak (+)
Penyumbatan : tidak ada

Mulut
Bibir : bibir kering, tidak sianosis
Tonsil : T1-T1 tenang
8
 Langit-langit : tidak ada kelainan
Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi : utuh, caries dentis (-)
Trismus : tidak ada
Faring : hiperemis
Selaput lendir : kemerahan
Lidah : berselaput, kotor

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : tidak membesar
Kelenjar Limfe : tidak membesar
Deviasi trakea : tidak ada

Dada
Bentuk : Simetris, elips, sela iga tidak terlalu lebar atau sempit
Pembuluh darah : Spider naevi (-)
Buah dada : Simetris

Paru – Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palapasi Kanan Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Kiri Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kanan Suara vesikuler Suara vesikuler
Wheezing (-) Ronki (-) Wheezing (-) Ronki (-)

9
 Kiri Suara vesikuler Suara vesikuler
Wheezing (-) Ronki (-) Wheezing (-) Ronki (-)

Jantung
Inspeksi Bentuk thorax normal, ictus cordis tidak terlihat
Palpasi Sela iga tidak melebar, ictus cordis teraba
Perkusi Batas atas : ICS III linea parasternal kiri
Batas kiri : ICS VI 1 cm medial linea midklavikula kiri
Batas kanan : ICS IV linea parasternal kanan
Auskultasi BJ I-II murni regular. Murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : pulsasi teraba
Arteri Karotis : pulsasi teraba
Arteri Brakhialis : pulsasi teraba
Arteri Radialis : pulsasi teraba
Arteri Femoralis : pulsasi teraba
Arteri Poplitea : pulsasi teraba
Arteri Tibialis Posterior : pulsasi teraba
Arteri Dorsalis Pedis : pulsasi teraba

Perut
Inspeksi : tidak membuncit, tidak ada bekas operasi, dilatasi vena (-)
Palpasi : Dinding perut : nyeri tekan (+) epigastrium
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : bising usus hipoperistaltik

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot : tidak atrofi tidak atrofi

10
 Tonus : normotonus normotonus
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : pergerakan baik pergerakan baik
Gerakan : aktif aktif
Oedem : tidak ada tidak ada
Petechie : negatif negatif
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot : tidak atrofi tidak atrofi
Tonus : normotonus normotonus
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : pergerakan baik pergerakan baik
Gerakan : aktif aktif
Oedem : tidak ada tidak ada

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon Positif Positif
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Refleks patologis Negatif Negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : 04/05/2018, Jam: 19.00 WIB
Hb : 14,1 g/dL
Ht : 40,3 %
Leukosit : 3500/uL
Trombosit : 230.000/uL
Tubex TF :+4

11
RINGKASAN
Laki-laki, 37 tahun datang dengan keluhan demam naik turun sejak 2 hari SMRS. Demam
dirasakan lebih tinggi saat malam hari. Ada mual, muntah, batuk, dan pilek dengan sekret
bening serta tanpa rasa gatal pada tenggorokan. Pasien merasa kembung, nafsu makan turun
dan sakit kepala. Pasien juga sulit buang air besar. Riwayat makan makanan yang kurang
bersih diakui oleh pasien. Pada pemeriksaan fisik didapati suhu 38,4oC dan nyeri tekan pada
abdomen. Riwayat demam tifoid (+), riwayat keluar kota (-), riwayat alergi obat penisilin dan
sulfa.
PF: KU tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, TD 110/80mmHg, suhu
38.4° C, nadi 82x/menit, RR 20x/menit, lidah kotor, nyeri tekan epigastrium (-), bising usus
menurun.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 3.500/µL dan tubex TF +4.

MASALAH
1. Demam tifoid
2. Rhinitis simpleks (common cold)

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Demam Tifoid
Dipikirkan demam tifoid berdasarkan adanya keluhan demam yang perlahan naik,
lebih terasa pada waktu malam hari dan lidah kotor dari pemeriksaan fisik, serta
leukopenia dan tubex TF +4 pada hasil laboratorium. Namun kelainan ini juga masih
mungkin merupakan demam dengue, atau DBD.
Rencana diagnostik:
 PemeriksaanIgM dengue, tes widal, dan kultur gaal.
Rencana pengobatan:
- Farmakologi
 IVFD Ringer Asering 20 tpm.
 Ceftriaxone 1 gram IV drip
 Parasetamol tab 3 x 500 mg
 Multivitamin tab 1 x 1
 Ondansentron tab 2 x 3 mg
 Pantoprazol tab 2 x 20 mg

12
 - Non Farmakologi :
- Tirah baring,
- diet lunak rendah serat.
Rencana edukasi:
 Jelaskan bagaimana diet lunak rendah serat dan sarankan rawat inap di RS.
 Atur pola makan secara teratur dan tidak terlambat makan.
 Tidak makan makanan yang keras, pedas, dan asam.
 Kurangi jajan sembarangan.
 Minum obat secara teratur, istirahat yang cukup
2. Rhinitis Simpleks (Common Cold)
Dipikirikan sebagai rhinitis simpleks (ec viral) dikarenakan adanya sekret bening dan
encer, faring hiperemis tanpa rasa gatal pada tenggorokan, serta dipikirkan keadaan
imun pasien yang menurun akibat adanya leukopenia, sehingga lebih gampang
terinfeksi virus. Namun kelainan ini masih mungkin merupakan jenis rhinofaringitis,
TB paru, dan pneumonia.
Rencana diagnostik:
 Kultur sputum/sekret untuk mengetahui apakah ada kuman lain penyebab
infeksi.
 Cek sputum dengan pewarnaan BTA.
 RO thorax PA.
Rencana pengobatan:
Farmakologi
 Pseudoefedrin tab 3x30 mg.
Non Farmako
- Istirahat yang cukup dan banyak minum air putih.

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Laki-laki 37 tahun dengan demam tifoid yang manifestasinya adalah demam yang lebih
terasa pada malam hari dan lidah kotor; disertai dengan rhinitis simpleks sebagai pemberat.
PROGNOSIS
a. Ad vitam : ad bonam
b. Ad functionam : ad bonam
c. Ad sanationam : ad bonam

13