KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : RSUD TARAKAN
IDENTITAS PASIEN
A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 04- 5-2018 Jam : 18.40
Dua hari SMRS OS merasakan nyeri dibagian ulu hati dan rasa tidak enak dibagian
perut. Nyeri disertai dengan mual dan muntah terutama setelah makan. Muntah sebanyak 3
kali kira-kira sebanyak setengah gelas aqua, muntah tidak ada darah maupun lendir namun
setelah muntah OS merasa mulutnya terasa asam dan rasa panas dibagian dada.
1
Satu hari SMRS mual dirasa semakin hebat dan demam tidak turun. OS mengaku ada
gusi berdarah yang dilihat saat OS menggosok gigi. OS mengatakan belum buang air besar
sejak 1 hari yang lalu. Buang air kecil normal seperti biasanya 3 sampai 4 kali dan tidak ada
nyeri. Tidak ada batuk dan pilek, OS mengaku nafsu makannya menurun. Tidak ada riwayat
alergi obat dan penggunaan obat-obatan dalam jangka panjang.
Menurut OS beberapa hari yang lalu disekitar tempat tinggalnya ada beberapa orang
yang memiliki keluhan sama seperti OS dan satu orang meninggal karena demam berdarah.
Riwayat bepergian keluar daerah dalam 1 bulan terakhir disangkal. Riwayat makan
disembarang tempat dalam 2 minggu terakhir juga disangkal.
Riwayat Keluarga
2
Ayah 58 tahun Laki-laki Sehat -
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain - lain
Kepala
(-) Trauma ( + ) Sakit kepala
(-) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri ( - ) Radang
(-) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
(-) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Epistaksis ( - ) Pilek
3
Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( + ) Gusi Berdarah ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatisis
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Dada ( Jantung / Paru – paru)
( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak napas
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk
Abdomen (Lambung/ Usus)
( - ) Rasa kembung (-) Wasir
( + ) Mual ( -) Mencret
( + ) Muntah (-) Tinja darah
( - ) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
( + ) Nyeri perut (-) Benjolan
( - ) Perut membesar
Saluran kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria (-) Kencing nanah
( - ) Stranguri (-) Kolik
( - ) Polliuria (-) Oliguria
( - ) Polakisuria (-) Anuria
( - ) Hematuria (-) Retensi urin
( - ) Kencing batu (-) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat
Saraf dan Otot
( - ) Anestesi (-) Sukar mengingat
( - ) Parestesi (-) Ataksia
( - ) Otot lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang (-) Pingsan
( - ) Afasia (-) Kedutan (’tick’)
( - ) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
( - ) lain – lain (-) Gangguan bicara (Disarti)
Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) :55
Berat badan sekarang (Kg) :54
Tetap ( - ) Turun ( + ) Naik (-)
4
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 2 kali sehari
Jumlah / kali : 1 Piring nasi
Variasi / hari : bervariasi
Nafsu makan saat ini : Menurun
Pendidikan
SLTA
Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
Gaya Hidup
Merokok : Tidak ada
Minum alkohol : Tidak ada
Mengonsumsi kopi : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 153 cm
Berat badan : 54 kg
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 39,1° C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 24 x/menit, torakoabdominal
Keadaan gizi : Normal (IMT = 23)
Kesadaran : CM
Sianosis : Tidak ada
Edema umum : Tidak ada
Habitus : Atletikus
Cara berjalan : Normal
5
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai umur
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : tenang
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar
Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Kepala
Ekspresi wajah : wajar Simetris muka : simetris
Rambut : merata
Mata
Exophthalamus : Tidak ada Enopthalamus : Tidak ada
Telinga
Tuli : tidak ada Selaput pendengaran: utuh,intak (-)
Lubang : lapang Penyumbatan : tidak ada
6
Serumen : tidak ada Perdarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada
Mulut
Bibir :kering Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit :Normal Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi-geligi :Utuh, caries (-) Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Normal
Lidah : Tidak kelainan Sariawan : Tidak ada
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 CmH20
Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : tidak teraba membesar
Dada
Bentuk : simetris, sela iga tidak melebar atau menyempit
Pembuluh darah : spider nevi (-)
Buah dada : simetris kiri dan kanan
Kanan Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil simetris
Palpasi
Kiri Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil simetris
7
Jantung
Perkusi Batas Kiri 2 cm sebelah lateral dari linea midklavikula kiri, ICS V
Pembuluh Darah
Perut
Inspeksi : Datar, tidak ada benjolan atau bekas luka operasi
Palpasi Dinding perut : Nyeri tekan ulu hati (+), defans muscular (-), massa (-)
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain : Tidak ada.
Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : BU normal 12 kali/ menit
Refleks dinding perut : Baik
Colok Dubur : Tidak dilakukan( tidak ada indikasi)
8
Anggota gerak
Kanan Kiri
Kekuatan : +5 +5
Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Bisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Trisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Patela Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Achiles Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks patologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
9
C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
Ht : 67,1%
Leukosit : 4.600/µL
Trombosit : 97.000/µL
D. RINGKASAN (RESUME)
Nn. SA usia 28 tahun datang ke IGD dengan keluhan demam tinggi mendadak sejak 3
hari SMRS. Demam dirasakan tinggi sepanjang hari. Ada mual, muntah tidak berdarah, rasa
nyeri epigastrium serta terbakar dada. OS juga mengalami nyeri kepala dan pegal diseluruh
tubuh serta terdapat konstipasi. Satu hari SMRS OS mengalami gusi berdarah setelah
menggosok gigi.
E. DAFTAR MASALAH
1. Dengue Hemoragic Fever Grade 2
10
Diagnosis Banding
1. Demam tifoid
2. Demam dengue
3. Malaria
4. Leptospirosis
Rencana diagnostik:
‐ Pemeriksaan darah lengkap
‐ Pemeriksaan IgG dan IgM anti dengue
‐ Pemeriksaan sediaan hapus darah tepi
‐ Pemeriksaan serologi widal
‐ Pemeriksaan Uji NS1
Rencana pengobatan:
Farmakologi:
‐ IVFD RL 20 lpm
‐ Paracetamol 3 X 500 mg
‐ Omeprazol 1x1 vial (IV)
‐ Odansentron 2x4mg (IV)
Non-Farmakologi
‐ Istirahat total / tirah baring
‐ Minum air putih untuk mengganti cairan yang hilang
‐ Jangan mengorek-ngorek hidung atau gusi untuk menghindari terjadinya perdarahan
‐ Nutrisi yang adekuat
‐ Minum obat teratur
Kasus ini adalah seorang perempuan dengan gejala dengue hemoragic fever yang ditandai
dengan demam mendadak tinggi disertai nyeri kepala dan tes rumple leed positif serta adanya
trombositopenia, peningkatan hematokrit dan perdarahan gusi pada pasien maka tujuan utama
perawatan yaitu dengan mengatasi kebutuhan cairan yang kurang. Setelah itu, pengobatan
untuk demam, mual dan muntah juga dilakukan.
11
Prognosis:
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
12