Anda di halaman 1dari 12

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : RSUD TARAKAN

Nama : Andry Susanto Tanda Tangan


NIM : 112017140
...............................
Dr. Pembimbing : dr. Fendra Wician Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Nn.SA Jenis kelamin :Perempuan


Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 16-04-1990 Suku Bangsa :Jawa
Status perkawinan :Belum menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Toko Pendidikan :SLTA
Alamat : Jl. Kp.Bali Pesing No 8 RT 01 RW03 Tanggal masuk RS : 04-05-2018

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 04- 5-2018 Jam : 18.40

Keluhan utama: Demam sejak 3 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :


Tiga hari SMRS OS merasakan demam tinggi yang terjadi secara mendadak. Demam
yang dirasakan terjadi sepanjang hari disertai dengan mengigil tetapi tidak ada berkeringat.
OS juga merasakan nyeri kepala terutama disekitar alis dan seluruh badan pegal. OS
mengatakan telah meminum obat penurun panas namun beberapa jam setelah meminum obat
tersebut demam yang tadinya turun muncul kembali.

Dua hari SMRS OS merasakan nyeri dibagian ulu hati dan rasa tidak enak dibagian
perut. Nyeri disertai dengan mual dan muntah terutama setelah makan. Muntah sebanyak 3
kali kira-kira sebanyak setengah gelas aqua, muntah tidak ada darah maupun lendir namun
setelah muntah OS merasa mulutnya terasa asam dan rasa panas dibagian dada.

1
Satu hari SMRS mual dirasa semakin hebat dan demam tidak turun. OS mengaku ada
gusi berdarah yang dilihat saat OS menggosok gigi. OS mengatakan belum buang air besar
sejak 1 hari yang lalu. Buang air kecil normal seperti biasanya 3 sampai 4 kali dan tidak ada
nyeri. Tidak ada batuk dan pilek, OS mengaku nafsu makannya menurun. Tidak ada riwayat
alergi obat dan penggunaan obat-obatan dalam jangka panjang.

Menurut OS beberapa hari yang lalu disekitar tempat tinggalnya ada beberapa orang
yang memiliki keluhan sama seperti OS dan satu orang meninggal karena demam berdarah.
Riwayat bepergian keluar daerah dalam 1 bulan terakhir disangkal. Riwayat makan
disembarang tempat dalam 2 minggu terakhir juga disangkal.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal / Saluran kemih


(+) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostate
(-) Batu rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(+) Influensa (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Korea (-)Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-)Tuberkolosis (-) Batu Empedu Lain Lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Umur Jenis Keadaan Penyebab


Hubungan
(Tahun) Kelamin Kesehatan Meninggal

Kakek (ayah) 80 tahun Laki-laki Meninggal Usia tua

Nenek (ayah) 78 tahun Perempuan Meninggal Usia tua

Kakek (ibu) 82 tahun Laki-laki Meninggal Usia tua

Nenek (ibu) 80 tahun Perempuan Meninggal Usia tua

2
Ayah 58 tahun Laki-laki Sehat -

Ibu 55 tahun Perempuan Meninggal Stroke

Saudara 30 tahun Laki-laki Sehat -

25 tahun Laki-laki Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan


Alergi √
Asma √
Tuberkolosis √
Artritis √
Rematisme √
Hipertensi √
Jantung √
Ginjal √
Lambung √

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain - lain
Kepala
(-) Trauma ( + ) Sakit kepala
(-) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri ( - ) Radang
(-) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
(-) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Epistaksis ( - ) Pilek

3
Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( + ) Gusi Berdarah ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatisis
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Dada ( Jantung / Paru – paru)
( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak napas
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk
Abdomen (Lambung/ Usus)
( - ) Rasa kembung (-) Wasir
( + ) Mual ( -) Mencret
( + ) Muntah (-) Tinja darah
( - ) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
( + ) Nyeri perut (-) Benjolan
( - ) Perut membesar
Saluran kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria (-) Kencing nanah
( - ) Stranguri (-) Kolik
( - ) Polliuria (-) Oliguria
( - ) Polakisuria (-) Anuria
( - ) Hematuria (-) Retensi urin
( - ) Kencing batu (-) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat
Saraf dan Otot
( - ) Anestesi (-) Sukar mengingat
( - ) Parestesi (-) Ataksia
( - ) Otot lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang (-) Pingsan
( - ) Afasia (-) Kedutan (’tick’)
( - ) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
( - ) lain – lain (-) Gangguan bicara (Disarti)

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) :55
Berat badan sekarang (Kg) :54
Tetap ( - ) Turun ( + ) Naik (-)

4
RIWAYAT HIDUP

Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 2 kali sehari
Jumlah / kali : 1 Piring nasi
Variasi / hari : bervariasi
Nafsu makan saat ini : Menurun
Pendidikan
SLTA

Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

Gaya Hidup
Merokok : Tidak ada
Minum alkohol : Tidak ada
Mengonsumsi kopi : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 153 cm
Berat badan : 54 kg
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 39,1° C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 24 x/menit, torakoabdominal
Keadaan gizi : Normal (IMT = 23)
Kesadaran : CM
Sianosis : Tidak ada
Edema umum : Tidak ada
Habitus : Atletikus
Cara berjalan : Normal

5
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : tenang
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar

Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada

Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak ada penebalan

Suhu raba : Hangat Lembab / kering : Lembab

Keringat : Umum : (-) Turgor : Baik

Setempat : (-) Ikterus : Tidak ada

Lapisan lemak : Normal, merata Edema : Tidak ada Lain-lain:-

Kelenjar getah bening


Submandibula : Tidak teraba membesar
Supraklavikula: Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar
Ketiak : Tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : wajar Simetris muka : simetris
Rambut : merata

Mata
Exophthalamus : Tidak ada Enopthalamus : Tidak ada

Kelopak : Edema (-) Lensa : Jernih

Konjungtiva : Anemis (+) Visus : Tidak dinilai

Sklera : Ikterik (-) Gerakan mata : Aktif

Lapangan penglihatan: Normal Tekanan bola mata : Normal

Deviatio konjugate : - Nistagmus : Tidak ada

Telinga
Tuli : tidak ada Selaput pendengaran: utuh,intak (-)
Lubang : lapang Penyumbatan : tidak ada

6
Serumen : tidak ada Perdarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada

Mulut
Bibir :kering Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit :Normal Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi-geligi :Utuh, caries (-) Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Normal
Lidah : Tidak kelainan Sariawan : Tidak ada

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 CmH20
Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : simetris, sela iga tidak melebar atau menyempit
Pembuluh darah : spider nevi (-)
Buah dada : simetris kiri dan kanan

Paru-Paru Depan Belakang

Kanan simetris pada keadaan statis dan dinamis


Inspeksi
Kiri simetris pada keadaan statis dan dinamis

Kanan Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil simetris
Palpasi
Kiri Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil simetris

Kanan Sonor di seluruh lapang paru


Perkusi
Kiri Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Suara nafas vesikuler, Ronkhi negatif dan Wheezing negatif


Auskultasi
Kiri Suara nafas vesikuler, Ronkhi negatif dan Wheezing negatif

7
Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi Ictus cordis teraba di linea garis midklavikuka kiri, ICS IV

Batas Atas Linea sternalis kiri, ICS II.

Perkusi Batas Kiri 2 cm sebelah lateral dari linea midklavikula kiri, ICS V

Batas Kanan Linea sternalis kanan, ICS IV.

murni reguler, gallop (-) , murmur (–)

Katup Aorta : BJ 2 > BJ 1


Auskultasi Katup Pulmonalis : BJ 2 > BJ1

Katup Mitral : BJ 1 > BJ 2

Katup Trikuspid : BJ 1 > BJ2

Pembuluh Darah

Arteri Temporalis : tidak dilakukan


Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : tidak dilakukan
Arteri Poplitea : tidak dilakukan
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : Datar, tidak ada benjolan atau bekas luka operasi
Palpasi Dinding perut : Nyeri tekan ulu hati (+), defans muscular (-), massa (-)
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain : Tidak ada.
Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : BU normal 12 kali/ menit
Refleks dinding perut : Baik
Colok Dubur : Tidak dilakukan( tidak ada indikasi)

Alat kelamin (atas indikasi): Tidak dilakukan

8
Anggota gerak

Lengan Kanan Kiri


Otot
Tonus: Normotonus Normotonus
Massa: Eutrofi Eutrofi
Sendi Normal Normal
Gerakan: Aktif Aktif
Kekuatan: 5 5
Oedem: Tidak ada Tidak ada
Lain-lain: Ptekie (-) Ptekie (-)
Rumple leed (+) Rumple leed (+)

Tungkai dan Kaki

Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada

Varises : Tidak ada Tidak ada

Tonus otot : Normotonus Normotonus

Massa otot : Eutrofi Eutrofi

Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Gerakan : Aktif Aktif

Kekuatan : +5 +5

Oedem : Tidak ada Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada Tidak ada

Refleks
Kanan Kiri
 Refleks tendon Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Bisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Trisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Patela Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Achiles Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Refleks patologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9
C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Lab tanggal : 4 Mei 2018 Jam 19.30


Hb : 12,2 g/dL

Ht : 67,1%
Leukosit : 4.600/µL

Trombosit : 97.000/µL

D. RINGKASAN (RESUME)

Nn. SA usia 28 tahun datang ke IGD dengan keluhan demam tinggi mendadak sejak 3
hari SMRS. Demam dirasakan tinggi sepanjang hari. Ada mual, muntah tidak berdarah, rasa
nyeri epigastrium serta terbakar dada. OS juga mengalami nyeri kepala dan pegal diseluruh
tubuh serta terdapat konstipasi. Satu hari SMRS OS mengalami gusi berdarah setelah
menggosok gigi.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 110/80mmHg, FN 88 kali/menit, FP 24


kali/menit, S 39,1oC, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, nyeri tekan epigastrium positif.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositopenia (97.000/µL) dan peningkatan
hematokrit 67,1%. Hemoglobin,& leukosit dalam batas normal.

E. DAFTAR MASALAH
1. Dengue Hemoragic Fever Grade 2

F. PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA


Dengue Hemoragic Fever Grade 2
Dari gejala-gejala yang ditunjukkan oleh pasien, perlu kita pastikan apakah pasien
benar-benar menderita dengue hemoragic fever. Demam tinggi yang terjadi mendadak,
perdarahan pada gusi saat menggosok gigi, riwayat di sekitar tempat tinggal ada yang demam
berdarah, Pada pasien ini juga disertai dengan mual dan muntah yang menurunkan nafsu
makan sehingga membutuhkan antiemetik, dan pusing yang memerlukan analgetik.Tes
rumple leed positif serta adanya trombositopenia.. Maka dari itu pada rencana diagnostik
perlu dilakukan pemeriksaan selanjutnya.

10
Diagnosis Banding

1. Demam tifoid
2. Demam dengue
3. Malaria
4. Leptospirosis

Rencana diagnostik:
‐ Pemeriksaan darah lengkap
‐ Pemeriksaan IgG dan IgM anti dengue
‐ Pemeriksaan sediaan hapus darah tepi
‐ Pemeriksaan serologi widal
‐ Pemeriksaan Uji NS1
Rencana pengobatan:
Farmakologi:
‐ IVFD RL 20 lpm
‐ Paracetamol 3 X 500 mg
‐ Omeprazol 1x1 vial (IV)
‐ Odansentron 2x4mg (IV)
Non-Farmakologi
‐ Istirahat total / tirah baring
‐ Minum air putih untuk mengganti cairan yang hilang
‐ Jangan mengorek-ngorek hidung atau gusi untuk menghindari terjadinya perdarahan
‐ Nutrisi yang adekuat
‐ Minum obat teratur

G. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Kasus ini adalah seorang perempuan dengan gejala dengue hemoragic fever yang ditandai
dengan demam mendadak tinggi disertai nyeri kepala dan tes rumple leed positif serta adanya
trombositopenia, peningkatan hematokrit dan perdarahan gusi pada pasien maka tujuan utama
perawatan yaitu dengan mengatasi kebutuhan cairan yang kurang. Setelah itu, pengobatan
untuk demam, mual dan muntah juga dilakukan.

11
Prognosis:
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam

12