Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT SARI
Desa Sumber Sari Kecamatan Sengkuang
Kabupaten Kepahiang Provinsi Bengkulu

FORM LAPORAN PEMBEDAHAN

Nama : No. RM :

Umur / Tanggal Lahir : PR

LK
Dokter : Pembedahan mulai pkl : :
Perawat : Pembedahan selesai pkl :
Daiagnosa Pra bedah : Lamanya :
Diagnosa Pasca Bedah : Tanggal :
Jenis Pembedahan Macam Pembedahan
Besar Elective Emergency

Sedang Kecil Khusus

Uraian Pembedahan :

Perkiraan Pembedahan

Jaringan dikirim ke patologi Dokter Yang Melakukan Pembedahan

Ya

Tidak