Anda di halaman 1dari 63

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR

RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914

No. Pol : B / / / 2002 Polres Bogor, ………………….2002


Klarifkasi : Biasa
Lampiran : ………………………… kepada :
Perihal : Permintaan ijin penyitaan Yth : Ketua Pengadilan Negeri
………………………………
di
……………………………

1. Dasar :

a. Laporan Polisi No. Pol. : Lp / K / / / 2002 / Polres, tanggal……….


………………….,tentang ..………………………………………...
b. Surat Perintah Penyidikan No. Pol. : SP.Han/ / / 2002 / Polres, tanggal…....
…………………......,
c. Pasal 38 ayat (1) KUHAP.
d. Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.

2. Bersama ini dilaporkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap tersangka :

Nama : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………

Dengan bukti permulaan yang cukup, diduga keras telah melakukan tindak pidana
……………………………………. di ……………………………………….. pada tanggal
…………………………… sebagaimana diatur dalam pasal ………………, serta terdapat
alasan dan dugaan kuat bahwa yang bersangkutan telah menyimpan benda / barang berupa :
a. ………………………………………………
b. ………………………………………………
c. ………………………………………………
( Vide Pasal 39 KUHAP )

terdapat alasan dan dugaan bahwa benda / barang berupa


……………………………………… …………………………………………………… (Vide
Pasal 39 KUHAP ), yang diduga telah dipergunakan atau khusus dibuat atau ada hubungannya
dengan tindak pidana yang dilakukan*)
3. Untuk kepentingan penyidikan diperlukan tindakan hukum berupa penyitaan barang – barang
sebagaimana tersebut pada butir 2 diatas.

4. Guna keperluan tersebut diharapkan kiranya dapat diterbitkan Surat Penetapan Ijin Penyitaan
dari Ketua Pengadilan Negeri.

5. Demikian untuk menjadikan maklum dan kami mengharap keputusannya.

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

…………………………….
Pangkat ………Nrp ………
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914

“ PRO JUSTITIA “

SURAT PERINTAH PENYITAAN


No.Pol. : SP. Dah / / / 2002 / Serse

PERTIMBANGAN : Guna kepentingan penyidikan tindak pidana, penuntutan dan peradilan


perlu dilakukan tindakan hukum berupa penyitaan terhadap barang –
barang / benda – benda yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun
tidak langsung dengan tindak pidana yang terjadi. Untuk itu dipandang
perlu mengeluarkan Surat Perintah ini.

DASAR : 1. Pasal 1 butir 16, Pasal 5 ayat (1) hurup b angka 1, Pasal 7 ayat (1)
hurup d, pasal 11, pasal 38, pasal 39, pasal 40, pasal 44, pasal 128,
pasal 129, pasal 130, pasal 131 KUHAP.

2. Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.

3. Laporan Polisi No. Pol. : LP / K / / 2002 / Polres, tanggal


……………2002, tentang……………………………………………….

4. Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ……………………


Nomor ………………… tanggal………………………………………..

D I PE R I NTAH KAN

K E PA D A : Penyidik / Penyidik Pembantu / penyelidik :

1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….

2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….

3. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….

UNTUK : 1. Melakukan Penyitaan barang bukti yang diduga ada kaitannya dengan
tindak pidana ………………………………yang terjadi pada tanggal
…………………………. di …………….….…………………………...
Berupa :

a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………
2. Setelah melaksanakan Surat Perintah ini pada kesempatan pertama
harus membuat Berita Acara Penggeledahan.

Dikeluarkan di : ……………………….
Pada tanggal : ………………………..

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

…………………………
Pangkat……..Nrp……..

*) Coret yang tidak perlu


KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914

“ PRO JUSTITIA “

BERITA ACARA PENYITAAN

---------Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan ……… tahun 2002, pukul…..WIB,saya : -------

---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------

Pangkat ………… Nrp. …………….. Jabatan ………………Selaku Penyidik / Penyidik pembantu


pada Kantor Polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan : ---------------------------------------------------

---------1. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….


---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ……………………………………………………………………..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….

masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : ---------------------------------------------------------

1. Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP. Dah / / / 2002 / Serse,


tanggal……………………………………………………………
2. Pasal 75 ayat (1) hurup f, Pasal 129 ayat (2) KUHAP.
3. Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang – undang No 2 Tahun 2002.

Telah melakukan penyitaan barang – barang berupa :----------------------------------------------------------


1. …………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………..

yang diduga ada kaitannya langsung maupun tidak langsung dengan perkara ……………………
…………………………………………………………………………………………………………...
yang terjadi pada tanggal …………………….. di …………………………………. atas nama
tersangka ……………………………., sebagaimana dimaksud dalam pasal …………………----------

Barang – barang tersebut disita dari ………………………………… yang dikuasai oleh atau berada
dikediaman / tempat tinggal : --------------------------------------------------------------------------------------

Nama : ………………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………
Agama : ………………………………………

Disaksikan oleh :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------

---------1. Nama : …………………………………………….


--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….
---------2. Nama : …………………………………………….
--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….

---------3. Nama : …………………………………………….


--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….

Uraian singkat jalannya penyitaan adalah sebagai berikut : ---------------------------------------------------


…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...

--------- Demikianlah Berita Acara Penggeledahan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………..……………………pada
tanggal ……………………….…………2002 ------------------------------------------------------------------

Pemilik Barang Penyidik/penyidik pembantu


/ Tersangka Yang melakukan penyitaan

………………………….. …………………………..
Pangkat /Nrp…………

Saksi – saksi

1. ………………………….

2. ………………………….

3. ………………………….

*) Coret yang tidak perlu


KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914

“ PRO JUSTITIA “

SURAT TANDA PENERIMAAN BARANG BUKTI


No.Pol. : SP. Sita / / / 2002 / Serse

Yang bertandatangan dibawah ini, saya ……………………………………………………..


( Nama / Nrp ), selaku Penyidik / Penyidik Pembantu pada Kantor Polisi tersebut diatas dalam
perkara ……………………………………………………………………………………berdasarkan :

1. Surat Perintah Penyidikan No. Pol. : SP Sidik / / / 2002 / Serse tanggal


…………………….
2. Pasal 42 ayat (1) KUHAP.

3. Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang – undang Nomor 2 Tahun 2002.

Telah menerima penyerahan barang – barang / surat – surat / uang *) dari Pemilik / Penguasa Barang
Bukti :

Nama : ………………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………
Agama : ………………………………………

Disaksikan oleh :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------

---------1. Nama : …………………………………………….


--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….

---------2. Nama : …………………………………………….


--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….

---------3. Nama : …………………………………………….


--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….

Barang – barang / Surat – surat / Uang tersebut diduga sebagai barang bukti dalam perkara
…………………………………………………………………………………………………………...

Yang terjadi pada tanggal ………………………………, di ………………………………………atas


nama tersangka …………………………………………………, sebagaimana dimaksud dalam pasal
……………………………………………, selanjutnya barang – barang bukti tersebut disita guna
pembuktian ditingkat penyidikan, Penuntutan maupun Peradilan. -------------------------------------------
Barang – barang bukti tersebut adalah sebagai berikut : -------------------------------------------------------

a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..

--------- Demikian Surat Tanda Penerimaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan Sumpah
Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ………………………………… pada tanggal……...
………………………. 2002. --------------------------------------------------------------------------------------

Pemilik Barang Penyidik/penyidik pembantu


/ Tersangka*) Yang menerima penyerahan
barang bukti

………………………….. …………………………..
Pangkat /Nrp…………

Saksi – saksi

1. ………………………….

2. ………………………….

3. ………………………….

*) Coret yang tidak perlu


KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914

“ PRO JUSTITIA “

SURAT PERINTAH PENYEGELAN BARANG BUKTI


No.Pol. : SP. Dah / / / 2002 / Serse

PERTIMBANGAN : Untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, perlu dilakukan tindakan


hukum berupa penyitaan terhadap barang bukti yang diduga ada kaitannya
baik langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana yang terjadi.
Namun karena ukuran, situasi maupun kondisi barang bukti sedemikian
rupa sehingga tidak dapat dipindahkan / dibawa kekantor atau dibungkus,
maka perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.

DASAR : 1. Pasal 5 ayat (1) hurup b angka 1, Pasal 7 ayat (1) hurup d, pasal 11,
pasal 38, pasal 39, pasal 44, pasal 130 ayat (2) KUHAP.

2. Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.

3. Laporan Polisi No. Pol. : LP / K / / 2002 / Polres, tanggal


……………2002, tentang……………………………………………….

4. Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ……………………


Nomor ………………… tanggal………………………………………..

5. Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP Sita / / / 2002 / Serse,


tanggal…………… ……………………………………….

D I PE R I NTAH KAN

K E PA D A : Penyidik / Penyidik Pembantu / penyelidik :

1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….

2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….

3. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….

UNTUK : 1. Melakukan Penyegelan Barang Bukti yang diduga ada kaitannya


dengan tindak pidana ……………………………………………………
…………………………………………………………………………..
yang terjadi pada tanggal ………………….di …………….….……….
Berupa :

a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………

2. Setelah melaksanakan Surat Perintah ini pada kesempatan pertama


harus membuat Berita Acara Penyegelan Barang Bukti.

Dikeluarkan di : ……………………….
Pada tanggal : ………………………..

Yang menerima perintah, KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

….…………………….. …………………………
Pangkat……..Nrp…….. Pangkat……..Nrp……..
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914

“ PRO JUSTITIA “

BERITA ACARA PEMBUNGKUSAN / PENYEGELAN BARANG BUKTI*)

---------Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan ……… tahun 2002, pukul…..WIB,saya : -------

---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------

Pangkat ………… Nrp. …………….. Jabatan ………………Selaku Penyidik / Penyidik


Pembantu pada Kantor Polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan : --------------------------------------

---------1. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….


---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ……………………………………………………………………..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….

masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : ---------------------------------------------------------

1. Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP. Sita / / / 2002 / Serse,


tanggal……………………………………………………………
2. Surat Perintah Penyegelan Barang Bukti No. Pol. : SP. Sita / / / 2002 / Serse,
tanggal……………………………………………………………

Telah melakukan penyegelan / pembungkusan*) barang - barang berupa :----------------------------------


a. …………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………..
c. …………………………………………………………………………………………..
d. …………………………………………………………………………………………..

Yang diduga ada kaitannya langsung maupun tidak langsung dengan perkara ……………………
…………………………………………………………………………………………………………...
yang terjadi pada tanggal …………………….. di …………………………………. atas nama
tersangka ……………………………., sebagaimana dimaksud dalam pasal …………………----------
Pelaksanaan penyegelan / pembungkusan *) disaksikan oleh : -----------------------------------------------

---------1. Nama : …………………………………………….


--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….

---------2. Nama : …………………………………………….


--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….

---------3. Nama : …………………………………………….


--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….

Uraian singkat jalannya penyegelan / pembungkusan *) adalah sebagai berikut : --------------------------


…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
--------- Demikianlah Berita Acara Penyegelan / Pembungkusan *)Barang bukti ini dibuat dengan
sebenarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………..
……………………pada tanggal ……………………….…………2002 -------------------

Pemilik Barang/ Penyidik/penyidik pembantu


Tersangka Yang Melakukan penyegelan /
Pembungkusan Barang Bukti

………………………….. …………………………..
Pangkat /Nrp…………

Saksi – saksi

1. ………………………….

2. ………………………….

3. ………………………….

*) Coret yang tidak perlu


KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914

“ PRO JUSTITIA “

SURAT PERINTAH PENITIPAN BARANG BUKTI


No.Pol. : SP. Sita / / / 2002 / Serse

PERTIMBANGAN : Untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, dipandang perlu dilakukan


tindakan hukum berupa penyitaan terhadap barang - barang yang diduga
ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana
yang terjadi.
Namun karena situasi dan kondisi barang bukti tersebut memerlukan
pengamanan khusus, maka perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.

DASAR : 1. Pasal 5 ayat (1) hurup b angka 1, Pasal 7 ayat (1) hurup d dan j,
pasal 11, pasal 38, pasal 39, pasal 44 KUHAP.

2. Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.

3. Laporan Polisi No. Pol. : LP / K / / 2002 / Polres, tanggal


……………2002, tentang……………………………………………….

4. Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ……………………


Nomor ………………… tanggal………………………………………..

5. Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP Sita / / / 2002 / Serse,


tanggal…………………………………………..

D I PE R I NTAH KAN

K E PA D A : Penyidik / Penyidik Pembantu / penyelidik :

1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….

2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….

3. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….

UNTUK : 1. Melakukan Penitipan Barang Bukti yang diduga ada kaitannya dengan
tindak pidana ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
yang terjadi pada tanggal ………………….di …………….….………...
…………………………………………………………………………..

Berupa :

a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………

kepada / ke kantor ……………………………… untuk disimpan dan


disiapkan apabila sewaktu – waktu dibutuhkan untuk kepentingan
penyidikan, penuntutan atau peradilan.

2. Setelah melaksanakan Surat Perintah ini pada kesempatan pertama


harus membuat Berita Acara Penitipan Barang Bukti.

Dikeluarkan di : ……………………….
Pada tanggal : ………………………..

Yang menerima perintah, KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

….…………………….. …………………………
Pangkat……..Nrp…….. Pangkat……..Nrp……..
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914

“ PRO JUSTITIA “

BERITA ACARA PENITIPAN BARANG BUKTI

---------Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan ……… tahun 2002, pukul…..WIB,saya : -------

---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------

Pangkat ………… Nrp. …………….. Jabatan ………………Selaku Penyidik / Penyidik


Pembantu pada Kantor Polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan : --------------------------------------

---------1. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….


---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ……………………………………………………………………..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….

masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : ---------------------------------------------------------

1. Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP. Sita / / / 2002 / Serse,


tanggal……………………………………………………………
2. Surat Perintah Penitipan Barang Bukti No. Pol. : SP. Sita / / / 2002 / Serse,
tanggal……………………………………………………………

Telah melakukan penitipan barang bukti berupa :---------------------------------------------------------------


a. …………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………..
c. …………………………………………………………………………………………..
d. …………………………………………………………………………………………..

Yang diduga ada kaitannya langsung maupun tidak langsung dengan perkara ……………………
…………………………………………………………………………………………………………...
yang terjadi pada tanggal …………………….. di …………………………………. atas nama
tersangka ……………………………., sebagaimana dimaksud dalam pasal …………………----------

Barang – barang bukti tersebut diserahkan untuk disimpan kepada : ----------------------------------------

Nama : ………………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………

Dengan disaksikan oleh : -------------------------------------------------------------------------------------------

---------1. Nama : …………………………………………….


--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….

---------2. Nama : …………………………………………….


--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….

---------3. Nama : …………………………………………….


--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….

Dengan ketentuan apabila kepentingan penyidikan, penuntutan atau peradilan sewaktu – waktu
barang bukti tersebut dibutuhkan, maka sanggup segera menyerahkan kepada penyidik. ----------------

Adapun pelaksanaan penitipan barang bukti tersebut adalah sebagai berikut : -----------------------------
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...

--------- Demikianlah Berita Acara Penitipan Barang bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………..……………………pada
tanggal ……………………….…………2002 ------------------------------------------------------------------

Pihak yang menerima Penyidik/penyidik pembantu


Penitipan Barang Bukti Yang melakukan penitipan

………………………….. …………………………..
Pangkat /Nrp…………

Saksi – saksi

1. ………………………….

2. ………………………….

3. ………………………….
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914

“ PRO JUSTITIA “

SURAT PERINTAH TITIP RAWAT BARANG BUKTI


No.Pol. : SP. Sita / / / 2002 / Serse

PERTIMBANGAN : Untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, dipandang perlu dilakukan


tindakan hukum berupa penyitaan terhadap barang - barang yang diduga
ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana
yang terjadi.
Namun karena situasi dan kondisi barang bukti tersebut memerlukan
perawatan khusus untuk menghindari kerusakan / kematian barang bukti,
maka perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.

DASAR : 1. Pasal 5 ayat (1) hurup b angka 1, Pasal 7 ayat (1) hurup d dan j,
pasal 11, pasal 38, pasal 39, pasal 44 KUHAP.

2. Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.

3. Laporan Polisi No. Pol. : LP / K / / 2002 / Polres, tanggal


……………2002, tentang……………………………………………….

4. Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ………………….


Nomor ………………… tanggal………………………………………..

5. Surat Perintah penyitaan No. Pol. : SP Sita / / / 2002 / Serse,


tanggal…………………………………………..

D I PE R I NTAH KAN

K E PA D A : Penyidik / Penyidik Pembantu / penyelidik :

1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….

2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….

3. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….

UNTUK : 1. Melakukan Penitipan Barang Bukti untuk dirawat / dipelihara yang


diduga ada kaitannya dengan tindak pidana ……………………………
…………………………………………………………………………..
yang terjadi pada tanggal ………………….di …………….….………...
…………………………………………………………………………..
Berupa :

a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………

kepada / ke kantor *)……………………………… untuk dipelihara /


dirawat sehingga apabila sewaktu – waktu pemeriksaan memerlukan
barang bukti, hal itu dapat dilakukan dengan sebaik - baiknya mengenai
waktu maupun kondisi barang bukti itu.

2. Setelah melaksanakan Surat Perintah ini pada kesempatan pertama


harus membuat Berita Acara Titip Rawat Barang Bukti.

Dikeluarkan di : ……………………….
Pada tanggal : ………………………..

Yang menerima perintah, KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

….…………………….. …………………………
Pangkat……..Nrp…….. Pangkat……..Nrp……..

*) Coret yang tidak perlu


KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914

“ PRO JUSTITIA “

BERITA ACARA TITIP RAWAT BARANG BUKTI

---------Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan ……… tahun 2002, pukul…..WIB,saya : -------

---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------

Pangkat ………… Nrp. …………….. Jabatan ………………Selaku Penyidik / Penyidik


Pembantu pada Kantor Polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan : --------------------------------------

---------1. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….


---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ……………………………………………………………………..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….

masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : ---------------------------------------------------------

1. Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP. Sita / / / 2002 / Serse,


tanggal……………………………………………………………
2. Surat Perintah Titip Rawat Barang Bukti No. Pol. : SP. Sita / / / 2002 / Serse,
tanggal……………………………………………………………

Telah melakukan penitipan barang – barang bukti untuk dirawat / dipelihara kepada :--------------------

Nama : ………………………………………
Tempat / tanggal lahir : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………

Barang – barang bukti yang dititipkan untuk dirawat / dipelihara berupa : ----------------------------------

a. …………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………..
c. …………………………………………………………………………………………..
d. …………………………………………………………………………………………..

Yang diduga ada kaitannya langsung maupun tidak langsung dengan perkara ……………………
…………………………………………………………………………………………………………...
yang terjadi pada tanggal …………………….. di …………………………………. atas nama
tersangka ……………………………., sebagaimana dimaksud dalam pasal …………………----------

Penitipan barang bukti untuk dirawat / dipelihara disaksikan oleh :


Dengan disaksikan oleh : -------------------------------------------------------------------------------------------

---------1. Nama : …………………………………………….


--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….

---------2. Nama : …………………………………………….


--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….

---------3. Nama : …………………………………………….


--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….

Dengan ketentuan apabila kepentingan penyidikan, penuntutan atau peradilan sewaktu – waktu
membutuhkan barang bukti tersebut, maka sanggup segera menyerahkan kepada penyidik dalam
keadaan baik / lengkap / sehat. -------------------------------------------------------------------------------------

Adapun pelaksanaan titip rawat barang bukti tersebut adalah sebagai berikut : ---------------------------
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...

--------- Demikianlah Berita Acara Titip Rawat Barang bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………..…………pada
tanggal ……………………….…………2002 ------------------------------------------------------------------

Pihak yang menerima Penyidik/penyidik pembantu


titip rawat barang Yang melaksanakan untuk
bukti Menitip rawatkan barang bukti

………………………….. …………………………..
Pangkat /Nrp…………

Saksi – saksi

1. ………………………….

2. ………………………….

3. ………………………….
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914

“ PRO JUSTITIA “

SURAT PERINTAH PENGEMBALIAN BARANG BUKTI


No.Pol. : SP. Sita / / / 2002 / Serse

PERTIMBANGAN : Untuk kepentingan penyidikan tidak mermerlukan lagi barang bukti


tersebut atau penyidikan dihentikan karena tidak cukup bukti dan atau
bukan tindak pidana, maka dipandang perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.

DASAR : 1. Pasal 5 ayat (1) hurup b angka 1, Pasal 7 ayat (1) hurup d dan j,
pasal 11, pasal 38, pasal 39, pasal 46 KUHAP.

2. Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.

3. Laporan Polisi No. Pol. : LP / K / / 2002 / Polres, tanggal


……………2002, tentang……………………………………………….

4. Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ……………………


Nomor ………………… tanggal………………………………………..

5. Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP Sita / / / 2002 / Serse,


tanggal…………………………………………..

D I PE R I NTAH KAN

K E PA D A : Penyidik / Penyidik Pembantu / penyelidik :

1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….

2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….

3. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….

UNTUK : 1. Mengembalikan Barang Bukti Berupa :

a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………
d. ……………………………………………
yang disita oleh penyidik sejak tanggal ………………… 2002,
kepada :

Nama : ………………………………………
Tempat / tanggal lahir : ………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………

Karena kepentingan penyidikan tidak memerlukan lagi perkara /


perkara tersebut tidak cukup bukti / perkara tersebut bukan tindak
pidana *)

2. Setelah melaksanakan Surat Perintah ini pada kesempatan pertama


harus membuat Berita Acara Pengembalian Barang Bukti.

Dikeluarkan di : ……………………….
Pada tanggal : ………………………..

Yang menerima perintah, KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

….…………………….. …………………………
Pangkat……..Nrp…….. Pangkat……..Nrp……..

*) Coret yang tidak perlu


KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914

“ PRO JUSTITIA “

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG BUKTI

---------Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan ……… tahun 2002, pukul…..WIB,saya : -------

---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------

Pangkat ………… Nrp. …………….. Jabatan ………………Selaku Penyidik / Penyidik


Pembantu pada Kantor Polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan : --------------------------------------

---------1. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….


---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ……………………………………………………………………..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….

masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : ---------------------------------------------------------

1. Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP. Sita / / / 2002 / Serse,


tanggal……………………………………………………………
2. Surat Perintah Pengembalian Barang Bukti No. Pol. : SP. Sita / / / 2002 /
Serse, tanggal……………………………………………………………

Telah melakukan pengembalian barang – barang bukti berupa :----------------------------------------------

a. ………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………

Yang telah disita sejak tanggal ……………….. karena kepentingan penyidikan tidak memerlukan
lagi / penyidikan perkara tersebut dihentikan karena tidak cukup bukti / perkara tersebut tidak jadi
dituntut karena tidak merupakan tindak pidana *).
Barang – barang bukti tersebut diserahkan kembali kepada :

Nama : ………………………………………
Tempat / tanggal lahir : ………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………

Pelaksanaan pengembalian barang bukti tersebut disaksikan oleh :

---------1. Nama : …………………………………………….


--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….

---------2. Nama : …………………………………………….


--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….

---------3. Nama : …………………………………………….


--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….

--------- Demikianlah Berita Acara Pengembalian Barang bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………..…………pada
tanggal ……………………….…………2002 ------------------------------------------------------------------

Pemilik Barang /pihak Penyidik/penyidik pembantu yang


yang menerima mengembalikan barang bukti
pengembalian barang
bukti

………………………….. …………………………..
Pangkat /Nrp…………

Saksi – saksi

1. ………………………….

2. ………………………….

3. ………………………….

*) Coret yangtidak perlu


KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914

No. Pol : …………………………. Bogor, ………………….2002


Klarifkasi : ………………………….
Lampiran : ………………………… kepada :
Perihal : Permintaan penelitian / Yth : ………………………….
Pemeriksaan benda ( Instansi yang berwenang
Sitaan / barang bukti Melakukan pemeriksaan )

di
…………………………

1. Dasar :

a. Laporan Polisi No. Pol. : Lp / K / / / 2002 / Polres, tanggal……….


………………….,tentang ..………………………………………...
b. Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP.Sita / / / 2002 / Serse, tanggal…....
……………………………
c. Surat Penetapan Ketua Pengadilan Negeri ……………………, tanggal…………...
…………….. tentang ijin / persetujuan penyitaan.
d. Pasal 45 ayat (1) hurup a KUHAP.
e. Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.

2. Bersama ini diberitahukan bahwa barang bukti yang disita diduga lekas rusak atau biaya
perawatannya terlalu tinggi, maka kami bermaksud melelang barang – barang bukti
sebagaimana dalam, Register barang bukti No. Pol. : ……………………………………,
berupa :

a. ……………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………………..
d. ……………………………………………………………………..
e. ……………………………………………………………………..
f. ……………………………………………………………………..

(apabila jumlahnya terlalu banyak agar dibuat daftar tersendiri sebagai lampiran surat ini ),
yang disimpan / ditempatkan di ………………………………………………………………...
Guna kepentingan lelang benda sitaan / barang bukti, dengan ini diminta bantuan saudara
untuk melakukan penelitian tentang kuantitas dan kualitas benda sitaan / barang bukti *)
tersebut.

5. Demikian untuk menjadikan maklum dan terima kasih atas perhatiannya.

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

…………………………….
Pangkat ………Nrp ………
Tembusan :
1. Tersangka / Penasehat Hukum
2. Ketua Pengadilan Negeri ……………
3. Kepala Kejaksaan Negeri ……………

*) Coret yang tidak perlu


KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914 Bogor, ………………….2002

No. Pol : ………………………….


Klarifkasi : ………………………….
Lampiran : ………………………… kepada :
Perihal : Pemberitahuan dan Yth : ………………………….
permintaan persetujuan (Tersangka / kuasa hukumnya)
lelang benda sitaan /
barang bukti di
…………………………

1. Dasar :

a. Laporan Polisi No. Pol. : Lp / K / / / 2002 / Polres, tanggal……….


………………….,tentang ..………………………………………...
b. Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP.Sita / / / 2002 / Serse, tanggal…....
…………………………………
c. Surat Penetapan Ketua Pengadilan Negeri ……………………, tanggal…………...
…………….. tentang ijin / persetujuan penyitaan.
d. Pasal 45 ayat (1) hurup a KUHAP.
e. Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.

2. Sehubungan dengan perkara saudara, Register Perkara No. Pol. : ……………………… dan
Register Benda Sitaan / Barang Bukti No. Pol. : ……………………………………….. benda-
benda sitaan / barang bukti berupa :

a. ……………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………………..
d. ……………………………………………………………………..

Bahwa berdasarkan hasil penelitian oleh ……………………………………………………….


( instansi yang berwenang ) dengan Berita Acara tanggal ……………………………………...
bahwa benda sitaan / barang bukti tersebut dinyatakan :

a. Lekas rusak / membahayakan ,


b. Lekas menurun Kuantitas / Kualitasnya,
c. Pemakaian atau penggunaannya terbatas karena mempunyai batas waktu
pemakaiannya,
d. Biaya penyimpanan akan terlalu tinggi *)

3. Oleh karena itu sesuai dengan Pasal 45 ayat (1) hurup a KUHAP kami akan melelang benda
sitaan / barang bukti yang dimaksud dan hasil lelangnya bersama dengan sebagian kecil dari
benda sitaan tersebut dipakai sebagai barang bukti.
4. Untuk itu diharapkan persetujuan dan kesediaan saudara untuk menyaksikan pelelangan
tersebut.
5. Demikian untuk menjadikan maklum.

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

…………………………….
Pangkat ………Nrp ………

Tembusan :
1. Ketua Pengadilan Negeri ……………
2. Kepala Kejaksaan Negeri ……………
*) Coret yang tidak perlu
P E R N YATAA N

Sehubungan dengan Surat Kepala Kepolisian Resort …………………………………………..


No. Pol. : ………………………………….., tanggal …………………………………………. Perihal
Pemberitahuan dan permintaan dan Persetujuan Lelang, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………….


Tempat Lahir : …………………………………………………….
Umur / tanggal lahir : …………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………….
Kebangsaan / Kewarganegaraan : …………………………………………………….
Agama : …………………………………………………….
Tempat tinggal : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………….

Sebagai tersangka / kuasa tersangka dengan ini menyatakan menyetujui pelelangan barang tersebut /
tidak menyetujui dengan alasan sebagai berikut *):
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

……………………… 2002
Yang menyatakan,

……………………………..

*) Coret yang tidak perlu

Catatan :
Pernyataan dibuat di atas kertas bermaterai secukupnya.
Bila tidak disetujui oleh tersangka, pelaksanaan lelang dapat dilaksanakan setelah ada ijin dari
Hakim / Ketua Pengadilan Negeri dan bila ragu – ragu dapat dimintakan penetapannya kepada
Mahkamah Agung.
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914 Bogor, ………………….2002

No. Pol : ………………………….


Klarifikasi : ………………………….
Lampiran : ………………………… kepada :
Perihal : Permohonan ijin untuk Yth : Ketua Pengadilan Negeri
melelang benda sitaan / .………………………………
barang bukti
di
…………………………

1. Dasar :

a. Laporan Polisi No. Pol. : Lp / K / / / 2002 / Polres, tanggal…….………………,


tentang .…………………………………………………………………….
b. Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP.Sita / / / 2002 / Serse, tanggal…....……
……………………………
c. Surat Penetapan Ketua Pengadilan Negeri ……………………, tanggal…………...
…………….. tentang ijin / persetujuan penyitaan.
d. Surat Pernyataan Persetujuan / tidak setuju dari Tersangka / Kuasanya tanggal
…………………………………
e. Pasal 45 ayat (1) hurup a KUHAP.
f. Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.

2. Sehubungan dengan perkara Pidana atas nama tersangka……………………………………….


Yang disangka telah melakukan perbuatan tindak pidana ……………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
sebagaimana diatur dan diancam Pasal …………………………………., bersama ini kmi
mengajukan permohonan agar terhadap benda sitaan / barang bukti dalam perkara tersebut
( sebagaimana terlampir ) dapat dilelang, mengingat berdasarkan hasil penelitian /
pemeriksaan dari ………………………………………………………………………….. yang
menyatakan bahwa benda sitaan / barang bukti tersebut tidak mungkin untuk disimpan sampai
putusan pengadilan terhadap perkara yang bersangkutan memperoleh kekuatan hukum yang
tetap karena :

a. Lekas rusak / membahayakan,


b. Lekas menurun kualitas / kuantitasnya,
c. Pemakaian atau penggunaannya terbatas karena mempunyai batas waktu
pemakaiannya,
d. Biaya penyimpanannya akan terlalu tinggi *).

3. Demikianlah untuk menjadikan maklum dan atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima
kasih.

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

…………………………….
Pangkat ………Nrp ………

Tembusan :
1. Kepala Kejaksaan Negeri ……………
2. Tersangka / Kuasanya.
*) Coret yang tidak perlu
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914

“ PRO JUSTITIA “

SURAT KETETAPAN
No. Pol. : S. TAP / / / 2002 / Polres

Tentang

PELELANGAN BARANG BUKTI / BENDA SITAAN

MENIMBANG : Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan barang bukti / benda sitaan


, ternyata merupakan benda yang lekas rusak / membahayakan atau
karenanya biaya penyimpanannya akan menjadi terlalu tinggi,
sehingga tidak mungkin akan disimpan sampai putusan pengadilan
terhadap perkara yang memperoleh kekuatan hukum yang tetap,
sehingga penyidik memandang perlu untuk menjual lelang barang
bukti / benda sitaan tersebut.

MEMPERHATIKAN : 1. Berita Acara Pemeriksaan Barang Bukti / Benda sitaan


dari…………………….. tanggal ……………………perihal
Kondisi Barang Bukti / Benda Sitaan.
2. Surat Ijin Pelelangan dari Ketua Pengadilan Negeri
………………………. Nomor ………………………………...
tanggal……………………

3. Surat Pernyataan dari Tersangka / Kuasanya tanggal


……………. tentang Persetujuan / Tidak setuju Pelaksanaan
Lelang.

DASAR : 1. Pasal 45 ayat ( 1 ) KUHAP.

2. Pasal 16 ayat ( 1 ) hurup a Undang - undang No 2 tahun 2002.

MENETAPKAN

MENETAPKAN : 1. Melelang Barang Bukti / Benda sitaan berupa :

a. …………………………………………………………..
…………………………………………………………..

b. …………………………………………………………..
…………………………………………………………..

c. …………………………………………………………..
…………………………………………………………..

2. Melakukan Penyisihan Barang Bukti dan menerima Hasil


Lelang untuk kepentingan Pembuktian di Sidang Pengadilan.
3. Surat ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan Di : ……………………..
Pada tanggal : .…..… …………2002

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

……….…………………..
Pangkat…….. Nrp………
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914

“ PRO JUSTITIA “

SURAT PERINTAH LELANG BENDA SITAAN / BARANG BUKTI


No.Pol. : SP. Sita / / / 2002 / Serse

PERTIMBANGAN : Bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, penuntutan dan


peradilan perlu dilakukan tindakan pelelangan terhadap benda sitaan /
barang bukti yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun tidak
langsung dengan tindak pidana yang telah terjadi, karena kualitasnya /
kuantitasnya yang lekas rusak atau lekas menurun atau jangka waktu
pemakaian / penggunaannya terbatas atau biaya penyimpanannya menjadi
terlalu tinggi, maka perlu dikeluarkan Surat Perintah Lelang.

DASAR : 1. Pasal 7 ayat (1) hurup J, Pasal 11, pasal 38, Pasal 39, pasal 45 ayat (1)
hurup a KUHAP.

2. Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.

3. Laporan Polisi No. Pol. : LP / K / / 2002 / Polres, tanggal


……………2002, tentang……………………………………………….

4. Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ………………….


Nomor ………………… tanggal………………………………………..

5. Surat Ijin Pelelangan dari Ketua Pengadilan Negeri ……………….


Nomor ………………… tanggal………………………………………..

6. Surat Pernyataan dari Tersangka / Kuasanya tanggal …………………..


tentang Persetujuan / Tidak Setuju pelaksanaan Lelang.

D I PE R I NTAH KAN

K E PA D A : Penyidik / Penyidik Pembantu / penyelidik :

1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….

2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….

3. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….

UNTUK : 1. Melakukan lelang benda sitaan / barang bukti berupa sebagaiman


tersebut dalam lampiran Surat Perintah ini dengan perantaraan /
didampingi oleh Pejabat / Juru Lelang dari Kantor Lelang Negara.
2. Menyisihkan sebagian kecil dari benda sitaan / barang bukti dari tiap –
tiap jenis / ukuran / bentuk untuk kepentingan pembuktian.

3. Segera melaporkan pelaksanaan Lelang dengan Berita Acara Lelang


yang dilampirkan Risalah Lelang.

4. Melaporkan pelaksanaan penyimpanan / penyerahan dari hasil lelang


untuk digunakan sebagai barang bukti pengganti.

Dikeluarkan di : ……………………….
Pada tanggal : ………………………..

Yang menerima perintah, KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

….…………………….. …………………………
Pangkat……..Nrp…….. Pangkat……..Nrp……..
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914 Bogor, ………………….2002

No. Pol : ………………………….


Klarifkasi : ………………………….
Lampiran : ………………………… kepada :
Perihal : Permintaan bantuan Yth : Kepala Kantor Lelang Negara
pelelangan benda sitaan / ………………………………
barang bukti
di
…………………………

1. Dasar :

a. Laporan Polisi No. Pol. : Lp / K / / / 2002 / Polres, tanggal……….


………………….,tentang ..………………………………………...
b. Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP.Sita / / / 2002 / Serse, tanggal…....….
………………………………
c. Surat Penetapan Ketua Pengadilan Negeri ……………………, tanggal…………...
…………….. tentang ijin / persetujuan penyitaan.
d. Surat Pernyataan Tersangka / Kuasanya *) tanggal………….…………………….
tentang Persetujuan /Tidak setuju *) Pelaksanaan Lelang.
e. Pasal 45 ayat (1) hurup a KUHAP.
e. Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.

2. Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, kami akan melaksanakan lelang pada :

a. Hari : ……………………………………..
b. Tanggal : ……………………………………..
c. Pukul : ……………………………………..
a. Tempat : ……………………………………..
b. Kualitas / kuantitas benda sitaan / barang bukti yang akan dilakukan perampasan /
pemusnahan sebagaimana terlampir.

2. Guna kepentingan pelaksanaan lelang benda / barang bukti yang dimaksud, dengan ini
diminta bantuan saudara untuk menugaskan Pejabat / Juru Lelang dikantor saudara untuk
melakukan lelang benda sitaan / barang bukti, yang tercatat Register Barang Bukti
No. Pol. : …………………………………

3. Diminta pelaksanaan lelang tersebut dibuatkan Risalah / Berita Acara Lelang serta
menyerahkan hasil pelelangan kepada kami, untuk digunakan sebagai barang bukti pengganti
dalam perkara pidana atas nama tersangka ……………………………………………………..
4. Demikianlah untuk menjadikan maklum dan terimakasih atas bantuannya.

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

…………………………….
Pangkat ………Nrp ………

Tembusan :
1. Tersangka / Penasehat Hukum
2. Ketua Pengadilan Negeri ……………
3. Kepala Kejaksaan Negeri ……………

*) Coret yang tidak perlu


KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914

“ PRO JUSTITIA “

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL LELANG

---------Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan ……… tahun 2002, pukul…..WIB,saya : -------

---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------

Pangkat ………… Nrp. …………….. Jabatan ………………Selaku Penyidik / Penyidik


Pembantu pada Kantor Polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan : --------------------------------------

---------1. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….


---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ……………………………………………………………………..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….

masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : ---------------------------------------------------------

--------- Surat Perintah Lelang No. Pol. : SP Sita / / / 2002 / Serse tanggal …………………,
dengan didampingi Petugas / Juru Lelang dari Kantor Lelang Negara …………………………………
Telah melakukan lelang barang – barang berupa : -------------------------------------------------------------

1. ………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………………………….

yang diduga merupakan barang bukti dalam perkara pidana ………………………………………..….


…………………………………………………………………………………………………………...
atas nama tersangka ………………………………., yang terjadi pada tanggal ……………………….
di………………………………, sebagaimana dimaksud dalam pasal ………………. -------------------

Telah menerima hasil lelang barang – barang tersebut diatas dari Petugas Juru Lelang : -----------------

Nama : ………………………………………
Tempat / tanggal lahir : ………………………………………
Pekerjaan : Juru Lelang
Alamat : ………………………………………

Dari Kantor Lelang …………………… hasil lelang benda sitaan / barang bukti tersebut berupa uang
sebesar Rp………………….,- ( ………………………………………………………………………).

Pelaksanaan lelang tersebut disaksikan oleh : -------------------------------------------------------------------

---------1. Nama : …………………………………………….


--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….

---------2. Nama : …………………………………………….


--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….
---------3. Nama : …………………………………………….
--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….

Uraian singkat jalannya lelang sebagaimana tercantum pada Risalah Lelang / Berita Acara Lelang
yang dibuat oleh Petugas / Juru Lelang dari Kantor Lelang Negara ……………………………………
Pada tanggal ………………………….., pukul ……………………… --------------------------------------

--------- Demikianlah Berita Acara Penerimaan hasil Lelang bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………..…………pada
tanggal ……………………….…………2002 ------------------------------------------------------------------

Petugas / Juru Lelang Penyidik/penyidik pembantu yang


Menerima hasil lelang

………………………….. …………………………..
Pangkat /Nrp…………

Saksi – saksi

1. ………………………….

2. ………………………….

3. ………………………….
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914 Bogor, ………………….2002

No. Pol : ………………………….


Klarifkasi : ………………………….
Lampiran : ………………………… kepada :
Perihal : Permintaan bantuan Yth : ……………………
Pemeriksaan benda (Instansi yang berwenang
sitaan / barang bukti melakukan pemeriksaan )

di
………………………

1. Dasar :

a. Laporan Polisi No. Pol. : Lp / K / / / 2002 / Polres, tanggal……….


………………….,tentang ..………………………………………...
b. Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP.Sita / / / 2002 / Serse, tanggal…....….
………………………………
c. Surat Penetapan Ketua Pengadilan Negeri ……………………, tanggal…………...
…………….. tentang ijin / persetujuan penyitaan.
d. Pasal 45 ayat (1) hurup a KUHAP.
e. Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.

2. Guna kepentingan perampasan benda sitaan / bartang bukti untuk dimusnahkan / dirampas
bagi kepentingan negara *), dengan ini diminta bantuan saudara untuk melakukan penelitian
tentang kuantitas dan kualitas benda sitaan / barang bukti *),
dalam perkara ……………………………, yang tercatat dalam Register barang bukti No.
Pol. : ………………………………………. Berupa :

a. ……………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………………..
d. ……………………………………………………………………..
( apabila jumlah banyak dibuat daftar tersendiri sebagai lampiran ), yang
disimpan / ditempatkan di …………………………………………..

3. Diminta hasil pemeriksan tersebut dibuatkan Berita Acara dengan menyebut juga apakah
benar bahwa barang – barang itu bersifat terlarang atau terlarang untuk diedarkan *).
4. Demikian untuk menjadikan maklum dan terima kasih untuk bantuannya.

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

…………………………….
Pangkat ………Nrp ………

Tembusan :
1. Tersangka / Penasehat Hukum
2. Ketua Pengadilan Negeri ……………
3. Kepala Kejaksaan Negeri ……………
*) Coret yang tidak perlu
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914 Bogor, ………………….2002

No. Pol : ………………………….


Klarifkasi : ………………………….
Lampiran : ………………………… kepada :
Perihal : Pemberitahuan dan Yth : ……………………
permintaan persetujuan (Tersangka / Kuasa hukumnya )
perampasan / pemusnahan
benda sitaan / barang bukti di
………………………

1. Dasar :

a. Laporan Polisi No. Pol. : Lp / K / / / 2002 / Polres, tanggal……….


………………….,tentang ..………………………………………...
b. Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP.Sita / / / 2002 / Serse, tanggal…....……
………………………………
c. Surat Penetapan Ketua Pengadilan Negeri ……………………, tanggal…………...
…………….. tentang ijin / persetujuan penyitaan.
d. Pasal 45 ayat (1) hurup a KUHAP.
e. Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.

2. Sehubungan dengan perkara saudara, Register Perkara No. Pol. : ……………………..dan


Register Benda sitaan / barang bukti No. Pol. : ………………………………….benda –
benda sitaan / barang bukti berupa :

a. ……………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………………..
d. ……………………………………………………………………..
bahwa berdasarkan hasil penelitian oleh …………………………………………………..
(Instansi yang berwenang ) dengan Berita Acara tanggal …………………………………
bahwa benda sitaan / barang bukti tersebut bersipat terlarang / dilarang untuk diedarkan
dan akan dirampas untuk dipergunakan bagi kepentingan negara atau untuk
dimusnahkan.
3, Oleh karena itu sesuai dengan Pasal 45 ayat (4) KUHAP kami akan merampas untuk
dipergunakan bagi kepentingan negara / dimusnahkan *) benda sitaan / barang bukti yang
dimaksud, akan disisihkan sebagian kecil dari benda sitaan tersebut dipakai sebagai barang
bukti.
4. Demikian untuk menjadikan maklum.

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

…………………………….
Pangkat ………Nrp ………

Tembusan :
1. Ketua Pengadilan Negeri ……………
2. Kepala Kejaksaan Negeri ……………
*) Coret yang tidak perlu
P E R N YATAA N

Sehubungan dengan Surat Kepala Kepolisian Resort …………………………………………..


No. Pol. : ………………………………….., tanggal …………………………………………. Perihal
Pemberitahuan dan Permintaan dan Persetujuan Perampasan / Pemusnahan*) barang bukti / benda
sitaan, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………….


Tempat Lahir : …………………………………………………….
Umur / tanggal lahir : …………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………….
Kebangsaan / Kewarganegaraan : …………………………………………………….
Agama : …………………………………………………….
Tempat tinggal : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………….

Sebagai tersangka / kuasa tersangka dengan ini menyatakan menyetujui perampasan / pemusnahan
barang tersebut / tidak menyetujui dengan alasan sebagai berikut *):
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

……………………… 2002
Yang menyatakan,

……………………………..

*) Coret yang tidak perlu

Catatan :
Pernyataan dibuat di atas kertas bermaterai secukupnya.
Bila tidak disetujui oleh tersangka, pelaksanaan lelang dapat dilaksanakan setelah ada ijin dari
Hakim / Ketua Pengadilan Negeri dan bila ragu – ragu dapat dimintakan penetapannya kepada
Mahkamah Agung.
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914 Bogor, ………………….2002

No. Pol : ………………………….


Klarifkasi : ………………………….
Lampiran : ………………………… kepada :
Perihal : Permohonan ijin untuk Yth : Ketua Pengadilan Negeri
merampas / memusnahkan ……………………………….
benda sitaan / barang bukti
di
……………………………..

1. Dasar :

a. Laporan Polisi No. Pol. : Lp / K / / / 2002 / Polres, tanggal……….


………………….,tentang ..………………………………………...
b. Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP.Sita / / / 2002 / Serse, tanggal…....…….
………………………………
c. Surat Penetapan Ketua Pengadilan Negeri ……………………, tanggal…………...
…………….. tentang ijin / persetujuan penyitaan.
d. Surat Pernyataan Persetujuan / Tidak setuju dari Tersangka / Kuasanya
tanggal……………………
e. Pasal 45 ayat (4) hurup a KUHAP.

2. Sehubungan dengan penyidikan perkara pidana atas nama tersangka …………………….……


yang disangka telah melakukan perbuatan tindak pidana ………………………………………
sebagaimana diatur dan diancam pasal …………………………………., bersama ini kami
mengajukan permohonan agar terhadap benda sitaan / barang bukti dalam perkara tersebut
berupa :

a. ……………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………………..
d. ……………………………………………………………………..

dapat dirampas untuk dipergunakan bagi kepentingan negara / dimusnahkan *),


mengingat berdasarkan hasil penelitian / pemeriksaan dari pihak ………………………...
yang menyatakan bahwa benda sitaan / barang bukti bersifat terlarang atau dilarang untuk
diedarkan.
3. Demikian untuk menjadikan maklum dan terima kasih untuk bantuannya.

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

…………………………….
Pangkat ………Nrp ………

Tembusan :
1. Kepala Kejaksaan Negeri ……………
2. Tersangka / Kuasanya

*) Coret yang tidak perlu


KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914

“ PRO JUSTITIA “

SURAT KETETAPAN
No. Pol. : S. TAP / / / 2002 / Polres

Tentang

PERAMPASAN / PEMUSNAHAN BARANG BUKTI / BENDA SITAAN

MENIMBANG : Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap barang bukti /


benda sitaan , ternyata merupakan benda yang terlarang atau
dilarang untuk diedarkan, sehingga tidak mungkin untuk disimpan
sampai putusan pengadilan terhadap perkara yang memperoleh
kekuatan hukum, sehingga penyidik memandang perlu untuk
merampas untuk dipergunakan bagi kepentingan negara untuk
dimusnahkan.

MEMPERHATIKAN : 1. Berita Acara Pemeriksaan Barang Bukti / Benda sitaan


dari…………………….. tanggal ……………………perihal
Kondisi Barang Bukti / Benda Sitaan.
2. Surat Ijin Perampasan / Pemusnahan dari Ketua Pengadilan
Negeri ………………………. Nomor ………………………...
tanggal……………………

3. Surat Pernyataan dari Tersangka / Kuasanya tanggal


……………. tentang Persetujuan / Tidak setuju Pelaksanaan
Perampasan / pemusnahan Barang Bukti / Benda Sitaan.

DASAR : 1. Pasal 45 ayat ( 4 ) KUHAP.

M EMUTUSKAN

MENETAPKAN : 1. Merampas / memusnahkan Barang Bukti / Benda sitaan


berupa :

a. …………………………………………………………..
…………………………………………………………..

b. …………………………………………………………..
…………………………………………………………..

c. …………………………………………………………..
…………………………………………………………..

2. Melaporkan Pelaksanaan Perampasan / Pemusnahan Barang Bukti kepada


Kepala Kejaksaan Negeri …………………………… Serta pihak – pihak
yang terkait.

3. Melakukan Penyisihan Barang Bukti, untuk pemeriksaan di Sidang


Pengadilan.
4. Surat Ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan Di : ……………………..
Pada tanggal : .…..… …………….

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

……….…………………..
Pangkat…….. Nrp………
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914

“ PRO JUSTITIA “

SURAT PERINTAH PERAMPASAN / PEMUSNAHAN BENDA


SITAAN / BARANG BUKTI
No.Pol. : SP. Sita / / / 2002 / Serse

PERTIMBANGAN : Bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, penuntutan dan


peradilan perlu dilakukan tindakan perampasan untuk dipergunakan bagi
kepentingan negara atau pemusnahan terhadap benda sitaan / barang bukti
yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan
tindak pidana yang telah terjadi, karena bersifat terlarang atau dilarang
untuk diedarkan, maka perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.

DASAR : 1. Pasal 7 ayat (1) hurup J, Pasal 11, pasal 38, Pasal 39, pasal 45
ayat (4) KUHAP.

2. Laporan Polisi No. Pol. : LP / K / / 2002 / Polres, tanggal


……………2002, tentang……………………………………………….

3. Penetapan penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri …………………….


Nomor ………………… tanggal………………………………………..

4. Surat Ijin Perampasan / Pemusnahan dari Ketua Pengadilan Negeri


…………………….Nomor ………………… tanggal………………….

5. Surat Pernyataan dari Tersangka / Kuasanya tanggal …………………..


tentang Persetujuan / Tidak Setuju *) pelaksanaan Perampasan /
Pemusnahan Barang Bukti.

D I PE R I NTAH KAN

K E PA D A : Penyidik / Penyidik Pembantu / penyelidik :

1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….

2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….

3. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….

UNTUK : 1. Melakukan Perampasan / Pemusnahan benda sitaan / barang bukti


sebagaimana tersebut dalam lampiran Surat Perintah ini
2. Menyisihkan sebagian kecil benda sitaan / barang bukti dari tiap – tiap
jenis / ukuran / bentuk untuk kepentingan pembuktian.

3. Segera melaporkan pelaksanaan Perampasan / Pemusnahan dan segera


membuat Berita Acaranya.

Dikeluarkan di : ……………………….
Pada tanggal : ………………………..

Yang menerima perintah, KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

….…………………….. …………………………
Pangkat……..Nrp…….. Pangkat……..Nrp……..

*) Coret yang tidak perlu


KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914

“ PRO JUSTITIA “

BERITA ACARA PERAMPASAN / PEMUSNAHAN


BENDA SITAAN / BARANG BUKTI

---------Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan ……… tahun 2002, pukul…..WIB,saya : -------

---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------

Pangkat ………… Nrp. …………….. Jabatan ………………Selaku Penyidik / Penyidik


Pembantu pada Kantor Polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan : --------------------------------------

---------1. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….


---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ……………………………………………………………………..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….

masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : ---------------------------------------------------------

--------- Surat Perintah Perampasan / Pemusnahan Benda Sitaan / Barang Bukti No. Pol. : SP Sita /
/ / 2002 / Serse tanggal …………………,telah melakukan perampasan untuk dipergunakan bagi
kepentingan negara / pemusnahan barang – barang berupa : --------------------------------------------------

1. ………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………….

yang berdasarkan hasil pemeriksaan oleh ………………… dari kantor ………….…..… menyatakan
bahwa barang – barang bukti tersebut bersifat terlarang dan dilarang untuk diedarkan . ------------------

Pelaksanaan perampasan untuk dipergunakan bagi kepentingan negara / dimusnahkan *) disaksikan


oleh : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------1. Nama : …………………………………………….


--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….

---------2. Nama : …………………………………………….


--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….

---------3. Nama : …………………………………………….


--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….

Adapun uraian singkat jalannya perampasan untuk dipergunakan bagi kepentingan negara /
pemusnahan adalah sebagai berikut : …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
--------- Demikianlah Berita Acara Perampasan / Pemusnahan ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………..…………pada
tanggal ……………………….…………2002 ------------------------------------------------------------------

Saksi – saksi Penyidik/penyidik pembantu


Yang melakukan
1. …………………. Perampasan / Pemusnahan *)
2. ………………….
3. ………………….

…………………………..
Pangkat /Nrp…………

*) Coret yang tidak perlu


KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914 Bogor, ………………….2002

No. Pol : ………………………….


Klarifkasi : ………………………….
Lampiran : ………………………… kepada :
Perihal : Undangan dalam rangka Yth : …………………………
perampasan / pemusnahan ……………………………….
benda sitaan / barang bukti
di
……………………………..

1. Dasar :

a. Laporan Polisi No. Pol. : Lp / K / / / 2002 / Polres, tanggal……….


………………….,tentang ..………………………………………...
b. Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP.Sita / / / 2002 / Serse, tanggal…....…….
………………………………
c. Surat Penetapan Ketua Pengadilan Negeri ……………………, tanggal…………...
…………….. tentang ijin / persetujuan penyitaan.
d. Surat Pernyataan Tersangka / Kuasanya *) tanggal ………………………………...
tentang Persetujuan / Tidak setuju *) Pelaksanaan Perampasan / Pemusnahan Barang
Bukti / Benda Sitaan.

2. Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, kami akan melaksanakan perampasan untuk
dipergunakan bagi kepentingan negara / pemusnahan *) barang – barang bukti / benda sitaan
berupa :
a. ……………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………………..
d. ……………………………………………………………………..
Yang akan dilaksanakan pada :
a. Hari : ……………………………………..
b. Tanggal : ……………………………………..
c. Pukul : ……………………………………..
d. Tempat : ……………………………………..
e. Kualitas / Kuantitas benda sitaan / barang bukti yang akan dilakukan perampasan /
pemusnahan sebagaimana terlampir.

3. Guna kepentingan dimaksud, dengan ini diminta kehadiran saudara untuk ikut menyaksikan
pelaksanaan / ikut melakukan pemusnahan benda sitaan / barang bukti *).
4. Demikian untuk menjadikan maklum dan terimakasih atas perhatiannya.

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

…………………………….
Pangkat ………Nrp ………

Tembusan :
1. Tersangka / Penasehat Hukum
2. Kepala Kejaksaan Negeri ……………
3. Kepala Kejaksaan Negeri

*) Coret yang tidak perlu


KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914 Bogor, ………………….2002

No. Pol : ………………………….


Klarifkasi : ………………………….
Lampiran : ………………………… kepada :
Perihal : Permintaan pemeriksaan Yth : Kepala Rumah Sakit
Luka an. Korban……… ……………………………
di
…………………………

1. Dasar :

a. Laporan Polisi No. Pol. : Lp / K / / / 2002 / Polres, tanggal……….


………………….,tentang ..………………………………………...
b. Pasal 133 KUHAP.

2. Bersama ini kami kirimkan seorang dengan identitas sebagai berikut :


Nama : …………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………….
Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………………….
Kewarganegaraan : …………………………………………………….
Agama : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….

3. Orang tersebut mengalami luka – luka berat / ringan diduga akibat kecelakaan / penganiayaan
*), yang terjadi pada tanggal ……………………………………. pukul……………………….
di ……………………………………….. sehingga menderita luka …………………………...
Pada bagian tubuh ………………………………………………………………………………

4. Perlu dijelaskan orang tersebut sebelum dikirim ke rumah sakit :


a. Datang melapor ke Kantor Polisi pada tanggal ……………………… pukul ……………...
b. Diketemukan oleh Polisi / Masyarakat *) pada tanggal …………………. Pukul………….
di …………………………………………………………………………………………….

5. Mohon bantuan untuk dilakukannya pemeriksaan medis tentang sebab – sebab luka – luka
yang dideritanya dan untuk dapatnya mendapatkan pengobatan / perawatan orang tersebut
serta dibuatkan Visum et Repertum.
6. Demikianlah untuk menjadikan maklum dan atas kerjasama yang baik kami ucapkan
terimakasih.

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

…………………………….
Pangkat ………Nrp ………

Pada hari ini …………, tanggal ………………… 2002 pukul …………..….. korban akibat
perkosaan atas nama …………………………… telah diterima di Rumah Sakit ……………………..
…………………….., oleh petugas …………………………………………………………………….

Yang menerima, Yang menyerahkan,

…………………… ………………………
Pangkat / Nip……… Pangkat / Nrp ……….
*) Coret yang tidak perlu
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914 Bogor, ………………….2002

No. Pol : ………………………….


Klarifkasi : ………………………….
Lampiran : ………………………… kepada :
Perihal : Permintaan pemeriksaan Yth : Kepala Rumah Sakit
Korban perkosaan atas ……………………………
Nama ………………… di
…………………………

1. Dasar :

a. Laporan Polisi No. Pol. : Lp / K / / / 2002 / Polres, tanggal……….


………………….,tentang ..………………………………………...
b. Pasal 133 KUHAP.

2. Bersama ini kami kirimkan seorang dengan identitas sebagai berikut :

Nama : …………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………….
Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………………….
Kewarganegaraan : …………………………………………………….
Agama : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….

3. Orang tersebut diduga telah mengalami perkosaan, yang terjadi pada tanggal
………………………. pukul……………………., di …………………………………….……
…………………………………………………………………………………………………...

4. Perlu dijelaskan orang tersebut sebelum dikirim ke rumah sakit :


a. Datang melapor ke Kantor Polisi pada tanggal ……………………… pukul ……………...
b. Diketemukan oleh Polisi / Masyarakat *) pada tanggal …………………. Pukul………….
di …………………………………………………………………………………………….

5. Mohon bantuan untuk dilakukannya pemeriksaan medis tentang kebenaran adanya perkosaan
terhadap korban dan untuk dapatnya mendapatkan pengobatan / perawatan orang tersebut
serta dibuatkan Visum et Repertum.
6. Demikianlah untuk menjadikan maklum dan atas kerjasama yang baik kami ucapkan
terimakasih.

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

…………………………….
Pangkat ………Nrp ………

Pada hari ini …………, tanggal ………………… 2002 pukul …………..….. korban yang
menderita luka atas nama …………………………… telah diterima di Rumah Sakit ………………..
…………………….., oleh petugas …………………………………………………………………….

Yang menerima, Yang menyerahkan,

…………………… ………………………
Pangkat / Nip……… Pangkat / Nrp ……….
*) Coret yang tidak perlu
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914 Bogor, ………………….2002

No. Pol : ………………………….


Klarifkasi : ………………………….
Lampiran : ………………………… kepada :
Perihal : Permintaan pemeriksaan Yth : Kepala Rumah Sakit
Mayat,atas nama korban ……………………………
…….. ………………… di
…………………………

1. Dasar :

a. Laporan Polisi No. Pol. : Lp / K / / / 2002 / Polres, tanggal……….


………………….,tentang ..………………………………………...
b. Pasal 133 ayat (1) dan ayat (2) KUHAP.

2. Bersama ini kami kirimkan seorang yang telah menjadi mayat dengan identitas sebagai
berikut :
Nama : ………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………….
Tempat / Tgl Lahir : ………………………………………………….
Kewarganegaraan : ………………………………………………….
Agama : ………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….

3. Mayat tersebut ditemukan di …………………………………………………….. pada tanggal


………………………. pukul……………………., dengan penjelasan terhadap kondisi mayat
adalah sebagai berikut :
a. Diduga orang tersebut meninggal pada tanggal ……………………… pukul …………
b. Kematiannya diduga akibat penganiayaan / pembunuhan / bunuh diri / kecelakaan /
keracunan *), yang terjadi pada tanggal …………………….. pukul …………………..
Di ………………………………………………………………………………………..

1) Dengan cara ……………………………………………………………………..


2) Dengan menggunakan …………………………………………………………
3) Diduga mati tidak wajar *)
c. Sebelumnya korban pernah / tidak pernah menderita penyakit …………………… dan
pernah berobat pada …………………………………………………………………….
4. Bersama ini disertakan barang bukti yang diduga ada hubungannya dengan kematian korban
berupa : ………………………………………………………………………………………….

5. Mohon bantuan untuk dilakukannya pemeriksaan terhadap penyebab kematian baik


pemeriksaan luar maupun pemeriksaan dalam ( autopsy ) atas mayat tersebut, dan dibuatkan
Surat Keterangan (Visum et Repertum).

6. Demikianlah untuk menjadikan maklum dan atas kerjasama yang baik kami ucapkan
terimakasih.

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


Selaku
PENYIDIK

…………………………….
Pangkat ………Nrp ………

Pada hari ini …………, tanggal ………………… 2002 pukul …………..… korban yang menderita
luka atas nama …………………………… telah diterima di Rumah Sakit ……………………………
…………………….., oleh petugas …………………………………………………………………….

Yang menerima, Yang menyerahkan,

…………………… ………………………
Pangkat / Nip……… Pangkat / Nrp ……….
*) Coret yang tidak perlu
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914

“ PRO JUSTITIA “

DAFTAR SAKSI
NO NAMA ALAMAT PEKERJAAN AGAMA KETERANGAN

Bogor, ……………………………… 2002

Penyidik / penyidik pembantu

………………………………..
Pangkat / Nrp
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914

“ PRO JUSTITIA “

DAFTAR TERSANGKA
NO NAMA ALAMAT PEKERJAAN AGAMA KETERANGAN

Bogor, ……………………………… 2002

Penyidik / penyidik pembantu

………………………………..
Pangkat / Nrp
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914

“ PRO JUSTITIA “

DAFTAR BARANG BUKTI


NO.REG JENIS PEMILIKA DISITA
NO
BARANG BARANG N DIAKUI KETERANGAN
URUT TGL DARI OLEH
BUKTI BUKTI OLEH

Bogor, ……………………………… 2002

Penyidik / penyidik pembantu

………………………………..
Pangkat / Nrp