Anda di halaman 1dari 8

PEMERINTAH KABUPATEN SAMOSIR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SITIOTIO
KECAMATAN SITIOTIO
JL. Lingkar Luar Danau Toba Sitiotio 22393
Puskesmas.sitiotio@yahoo.com

FORMULIR PENYAMPAIAN INFORMASI KEPADA PASIEN

Tanggal
No
Nama Pasien Alamat INFORMASI PARAF

1 03-07-17 Jintar Sinaga (66 th) Sabulan Petugas menjelaskan informasi tentang jadwal pendaftaran dan
pelayanan di Puskesmas Sitiotio

2 03-07-17 Jaugan Tamba (74 th) Cinta Maju Petugas mejelaskan tentang hak dan kewajiban pasien

3 03-07017 Dingse Sinaga (56 th) Sitiotio Petugas mejelaskan tentang hak dan kewajiban pasien

4 04-07-17 Manganar Situmorang (46 Sabulan Petugas menjelaskan informasi tentang jenis pelayanan di
th) Puskesmas Sitiotio
5 05-07-17 Mulia Pandiangan ( 69 th) Sitiotio Petugas mejelaskan tentang informasi tentang pemeriksaan
laboratorium di Puskesmas SItiotio

6 07-07-17 Pernandin Tamba (62 th) Tamba Dolok Petugas mejelaskan informasi tentang tersedianya pelayanan
dokter umur dandokter gigi di Puskesmas SItiotio

7 07-07-17 Paiaman Situmorang (56 Sabulan Petugas menjelaskan informasi tentang jadwal pendaftaran dan
th) pelayanan di Puskesmas Sitiotio

8 10 -07-17 Buha Siringoringo (47 th) Sitiotio Petugas menjelaskan persyaratan berobat harus membawa kartu
identitas.kartu JKN

9 11-07-17 Togur Sinaga (75 th) Sabulan Petugas mejelaskan tentang kerjasama dan fasilitas RS Rujukan
dari Puskesmas Sitiotio adalah RS Hadrianus Sinaga

10 12-07-17 Parluhutan Situmorang Sabulan Petugas menjelaskan informasi tentang jadwal pendaftaran dan
(75 th) pelayanan di Puskesmas Sitiotio

11 18-07-17 Jamuller Sinaga (67 th) Sabulan Petugas mejelaskan informasi tentang hak dan kewajiban pasien
12 20-07-17 Bisman Sinaga (71 th) Buntu Mauli Petugas mejelaskan informasi tentang fasilitas RS Rujukan ke RSU
Hadrianus Sinaga

13 20-07-17 Dermanius Sinaga (43 th) Sabulan Petugas mejelaskan tentang syarat untuk berobat harus
membawa kartu identitas/ kartu JKN

14 21-07017 Doharni Sinaga (29 th) Sitiotio Petugas menjelaskan tentang tersedianya pelayanan KB
(IUD,Implan dan Suntik ) di Puskesmas

15 21-07-17 Sahat Sinaga (13 th) Sabulan Petugas mejelaskan tentang syarat untuk berobat harus
membawa kartu identitas/ kartu JKN

16 26-07-17 Ricky boy Sinaga (15 th) Sabulan Petugas mejelaskan tentang syarat untuk berobat harus
membawa kartu identitas/ kartu JKN

17 28-07 Hitler (52 th) Buntu mauli Petugas mejelaskan informasi tentang fasilitas dan prosedur
-17 rujukan ke RSU Hadrianus Sinaga
18 31-07-17 Naminah Purba (43 th) Sabulan Petugas mejelaskan informasi tentang hak dan kewajiban pasien -

19 01-08- Saudin Sitohang (69 th) Buntu Mauli Petugas menjelaskan informasi tentang jadwal pendaftaran dan
017 pelayanan di Puskesmas Sitiotio

20 03-08-17 Santi Situmorang (57 th) Janji Raja Petugas menjelaskan informasi tentang jeinis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang tersedia di Puskesmas sitiotio

21 08-08-17 Tiomada Situmorang (41 Cinta Maju Petugas mejelaskan tentang jenis-jenis pelayanan dan hak serta
th) kewajiban pasien

20 09-08-17 Sahat Situmorang (79 th) Sitiotio Petugas mejelaskan tentang fasilitas dan prosedur rujukan ke RS
Hadrianus Sinaga

21 31-07-17 Naminah Purba (43 th) Sabulan Petugas mejelaskan informasi tentang hak dan kewajiban pasien

22 01-08-17 Saudin Sitohang (69 th) Buntu Mauli Petugas menjelaskan informasi tentang jadwal pendaftaran dan
pelayanan di Puskesmas Sitiotio
23 03-08-17 Santi Situmorang (57 th) Janji Raja Petugas menjelaskan informasi tentang jeinis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang tersedia di Puskesmas sitiotio
24 08-08-17 Tiomada Situmorang (41 Cinta Maju Petugas mejelaskan tentang jenis-jenis pelayanan dan hak serta
th) kewajiban pasien

25 09-08-17 Sahat Situmorang (79 th) Sitiotio Petugas mejelaskan tentang fasilitas dan prosedur rujukan ke RS
Hadrianus Sinaga

26 10-08-17 Naminah Purba (43 th) Sabulan Petugas mejelaskan informasi tentang hak dan kewajiban pasien

27 10-08-17 Saudin Sitohang (69 th) Buntu Mauli Petugas menjelaskan informasi tentang jadwal pendaftaran dan
pelayanan di Puskesmas Sitiotio
28 11-08-17 Santi Situmorang (57 th) Janji Raja Petugas menjelaskan informasi tentang jeinis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang tersedia di Puskesmas sitiotio

29 11-08-17 Tiomada Situmorang (41 Cinta Maju Petugas mejelaskan tentang jenis-jenis pelayanan dan hak serta
th) kewajiban pasien

30 11-08-17 Sahat Situmorang (79 th) Sitiotio Petugas mejelaskan tentang fasilitas dan prosedur rujukan ke RS
Hadrianus Sinaga

31 11-08-17 Kesmi Rajagukguk (53 th) Sabulan Petugas menjelaskan informasi tentang hak dan kewajiban
pasien
32 14-08-17 Marlon Manalu (48 th) Parsaoran Petugas menjelaskan tentang alur pelayanan Puskesmas Sitiotio
33 16-08-17 Roudur Simbolon (49 th) Buntu Mauli Petugas menjelaskan informasi tentang hak dan kewajiban pasien
32 19-08-17 Mawarni Sinaga ( 37 th) Sabulan Petugas menjelaskan informasi tentang jadwal dan jenis
pelayanan
34 21-08-17 Lemsa Sinaga (39 th) Buntu Mauli Petugas menjelaskan informasi tentang alur pelayanan
puskemas
35 24-08-17 Rosdiana Sitinjak (36 th) Janji Raja Petugas menjelaskan informasi tentang tersedianya pelayanan
dokter umum dan dokter gigi di Puskesmas Sitiotio
36 25-08-17 Boris Naibaho (24 th) Sitiotio Petugas menjelaskan tentang jenis-jenis pemeriksaan lab

37 28-08-17 Damius Sihombing (56 th) Tamba Dolok Petugas menjelaskan tentang pemeriksaan laboratorium dan
38 fasilitas rujukan ke RS Hadrianus Sinaga
39 29-08-17 Repita Sinaga (74 th) Sabulan Petugas menjelaskan alur pelayanan pasien
40 31-08-17 Masro Pardede (51 th) Sitiotio Petugas mejelaskan tentang jenis-jenis pelayanan dan hak serta
kewajiban pasien
41 31-08-17 Ramsiani Sinaga (47 th) Sabulan Petugas mejelaskan informasi tentang fasilitas dan prosedur rujukan ke
RSU Hadrianus Sinaga
42 02-09-17 Amran Sinaga (49 th) Sitiotio Petugas mejelaskan tentang jenis-jenis pelayanan dan hak serta
kewajiban pasien
43 04-09-17 Kristina Pandiangan (64 Sitiotio Petugas menjelaskan tentang alur pelayanan pasien
th)
44 04-09-17 Pininta Situmorang (75 th) Sitiotio Petugas menjelaskan tentang alur pelayanan , jadwal dan jenis
pelayanan
45 08-09-17 Damie Sinaga (35 th) Buntu Mauli Petugas menjelaskan persyaratan berobat harus membawa kartu
identitas.kartu JKN
46 08-09-17 Dion Situmorang (25 th) Sabulan Petugas menjelaskan informasi tentang jadwal dan jenis pelayanan
47 09-09-17 Marlina Sihotang (36 th) Sabulan Petugas menjelaskan persyaratan berobat harus membawa
kartu identitas.kartu JKN
48 11-09-17 Rocky Sihotang (40 th) Sabulan Petugas menjelaskan persyaratan berobat harus membawa kartu
identitas.kartu JKN
49 12-09-17 Saddiana Limbong (54th) Sabulan Petugas menjelaskan persyaratan berobat harus membawa
kartu identitas.kartu JKN
50 13-09-17 Rusma Situmorang (55 th) Sabulan Petugas menjelaskan persyaratan berobat harus membawa kartu
identitas.kartu JKN

51 31-09-17 Masro Pardede (51 th) Sitiotio Petugas mejelaskan tentang jenis-jenis pelayanan dan hak serta
kewajiban pasien
52 31-09-17 Ramsiani Sinaga (47 th) Sabulan Petugas mejelaskan informasi tentang fasilitas dan prosedur rujukan ke
RSU Hadrianus Sinaga
53 02-10-17 Amran Sinaga (49 th) Sitiotio Petugas mejelaskan tentang jenis-jenis pelayanan dan hak serta
kewajiban pasien
54 04-10-17 Kristina Pandiangan (64 Sitiotio Petugas menjelaskan tentang alur pelayanan pasien
th)
55 04-10-17 Pininta Situmorang (75 Sitiotio Petugas menjelaskan tentang alur pelayanan , jadwal dan jenis
th) pelayanan
56 08-10-17 Damie Sinaga (35 th) Buntu Mauli Petugas menjelaskan persyaratan berobat harus membawa kartu
identitas.kartu JKN
57 08-10-17 Dion Situmorang (25 th) Sabulan Petugas menjelaskan informasi tentang jadwal dan jenis pelayanan
58 09-10-17 Marlina Sihotang (36 th) Sabulan Petugas menjelaskan persyaratan berobat harus membawa
kartu identitas.kartu JKN
59 11-10-17 Rocky Sihotang (40 th) Sabulan Petugas menjelaskan persyaratan berobat harus membawa kartu
identitas.kartu JKN
60 11-10-17 Saddiana Limbong (54th) Sabulan Petugas menjelaskan persyaratan berobat harus membawa
kartu identitas.kartu JKN
61 12-09-17 Rusma Situmorang (55 Sabulan Petugas menjelaskan persyaratan berobat harus membawa kartu
th) identitas.kartu JKN
62 16-10--17 Manganar Situmorang Sabulan Petugas menjelaskan persyaratan berobat harus membawa kartu
Hotler Situmorang identitas.kartu JKN dan informasi ada komitmen pasien jika tidak
Jatiur membawa kartu identitas apapun
Laari br Nadapdap
63 16-10-17 Jonser Manullang Sitiotio Petugas menjelaskan informasi tentang jadwal dan jenis pelayanan di
Puskesmas
64 16-10-17 Rosta Sinaga Sitiotio Petugas menjelaskan informasi tentang jadwal dan jenis pelayanan
65 16-10-17 Hurlan Simarmata (72 Sabulan Petugas menjelaskan minuman teh sangge dan kegunaannya
th) bagi tubuh
67 16-10-17 Ronaldo Tamba ( 15 th) Buntu mAuli Petugas menjelaskan alur pelayanan melaksankan pemeriksaan
kesehatan
68 17-10-17 Lusiana Nadeak (25 th) Sabulan Petugas menjelaskan informasi tentang alternatif pelayanan pada
pasien yang tdk mungkin dirujuk
69 17-10-17 Tionar Simbolon (35 th) Buntu mAuli Petugas menjelaskan informasi tentang adanya tempat duduk antrian
yang diprioritaskan bagi wanita amil atau lansia denganan gangguan
klinis
70 17-10-17 Masta Situmorang ( 56 Buntu Mauli Petugas menjelaskan tentang biaya pelayanan puskesmas
th) Sitiotio adalah gratis
71 19-10-17 Rosita Sirait (58 th) Sabulan Petugas menjelaskan pemeriksaan kesehatan (surat keterangan
berbada sehat)
72 19-10-17 Pintor Sinaga ( 65 th) Tamba Dolok Petugas menjelaskan tentang prosedur rujukan ke faskes
lanjutan harus membawa pasien yang akan dirujuk
KEPALA PUSKESMAS SITIOTIO

AFRINA FERAWATI SITOHANG, SKM


PENATA MUDA TK.I
NIP. 19810408 200502 2 001