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ENFERMERÍA EN CUIDADOS
INTENSIVOS

Módulo 6

Trauma Abdominal- Evaluación y

Tratamiento

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CONTENIDO

1. EL PACIENTE CON TRAUMA ABDOMINAL

1.1 Trauma penetrante a abdomen

1.2 Perspectiva histórica
1.3 Fisiopatología
1.4 Consideraciones anatómicas
1.5 Fisiopatogenia del TA
1.6 Cuadro clínico

2. MANEJO DEL PACIENTE CON HERIDA PENETRANTE A ABDOMEN

2.1 Cinemática del trauma y triage intrahospitalario

3. MANEJO DEFINITIVO

3.1. Trauma cerrado

3.2 Métodos diagnósticos en trauma abdominal cerrado
3.3 Trauma penetrante
3.4 Trauma abdominal en niños

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COMPETENCIAS

Luego de finalizar el estudio del presente módulo el participante

deberá aplicar sus conocimientos, habilidades y valores para:

 Explicar a cuál se le llama trauma penetrante a abdomen.

 Explicar por qué la anatomía de la cavidad abdominal es

parte fundamental en el manejo del paciente con lesión
abdominal.

 Especificar cuantas regiones podemos diferenciar dentro de

la cavidad abdominal.

 Explicar en qué consiste el manejo del paciente con herida

penetrante a abdomen.

 Describir cuales son los métodos diagnósticos en trauma

abdominal cerrado.

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1. EL PACIENTE CON TRAUMA ABDOMINAL

1.1 TRAUMA PENETRANTE A ABDOMEN

Se llama trauma penetrante a abdomen a toda lesión que

comprometa el peritoneo. Eso significa que ya sea por arma de
fuego o por arma corto-punzante ha habido violación de la cavidad
peritoneal (Figura 1).

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Figura 1. Diagrama trasversal que muestra la disposición del

peritoneo parietal con relación a las estructuras anatómicas del
tronco e intrabdominales. El peritoneo se representa en rojo.
Obsérvese que el intestino delgado es un órgano intraperitoneal,
mientras que el colon tiene una cara anterior intraperitoneal y una
cara posterior retroperitoneal.

1.2 PERSPECTIVA HISTÓRICA

El manejo del trauma penetrante a abdomen ha cambiado

sustancialmente en los últimos años. Antes de la primera guerra
mundial era manejado expectantemente con una alta mortalidad
(Loria, 1948); durante la segunda guerra mundial se practicó
laparotomía a los heridos en abdomen con mejoría en la
supervivencia y por consiguiente desde los años cincuenta la
laparotomía fue la norma para todo paciente con herida
penetrante a abdomen. Sin embargo, el alto número de
laparotomías en blanco hizo replantear el manejo y hacia 1960
Shaftan sugirió manejar tales pacientes en forma selectiva. Es decir,
los pacientes con heridas penetrantes a abdomen por arma corto-
punzante, estabilidad hemodinámica y ausencia de signos clínicos
de compromiso visceral son sometidos a un periodo de observación
con suspensión de la vía oral y reposición intravenosa de líquidos a
necesidades basales y si durante este período desarrollan signos o
síntomas de compromiso visceral son operados (laparotomía). De lo
contrario, si después de un periodo mínimo de 8 horas no desarrollan
signos o síntomas de lesión visceral, entonces se les prueba la
tolerancia a la vía oral y si toleran son dados de alta sin tratamiento,
simplemente con recomendaciones sobre vigilancia a los signos de
alarma (volver a consultar en presencia de vómito, fiebre, diarrea o
dolor abdominal). Aquellos con inestabilidad hemodinámica o
signos cl ínicos de compromiso visceral son sometidos en forma
inmediata a laparotomía exploradora.

El mecanismo de producción de la lesión también hajugado un

papel fundamental en el manejo del trauma penetrante a
abdomen. Los pacientes heridos por arma de fuego a nivel
abdominal eran operados sin excepción, ya que las heridas por
arma de fuego se han asociado con una alta incidencia de lesiones

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intrabdominales, pero reportes recientes de manejo selectivo y la

disponibilidad de métodos paraclínicos de diagnóstico como la
laparoscopia y los métodos magenológicos han obligado a
replantear esta conducta.

1.3 FISIOPATOLOGĺA

Las heridas por arma corto-punzantes son causadas por un objeto

agudo que penetra la pared abdominal. El tipo de lesiones
encontradas dentro del abdomen (viscerales) son usualmente más
predecibles que las que puede ocasionar una herida por arma de
fuego; sin embargo, se debe mantener un índice de sospecha. Es
importante recordar que una herida por arma de fuego está
causada por un proyectil disparado por combustión de pólvora. Esto
implica una gran transferencia de energía y hace que la extensión
de las heridas dentro del abdomen (número de órganos
comprometidos, número de lesiones, etc) sea altamente
impredecible. Los rifles de caza y las armas de fuego de uso militar
propulsan proyectiles a una considerable mayor velocidad que las
armas civiles o pistolas de mano y entonces transfieren muchísima
más energía. Las heridas por arma de fuego de carga múltiple,
cuando son ocasionadas a un corto rango de distancia, pueden
ocasionar daño tisular extenso y deben ser tratadas como heridas
en las cuales se ha transferido una alta cantidad de energía.

1.4 CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

Entender la anatomía de la cavidad abdominal es parte

fundamental en el manejo del paciente con lesión abdominal. En
primera instancia debe recordarse que los bordes anatómicos del
abdomen son (Figura 2):

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Figura 2. Diagrama que ilustra los límites del abdomen. Obsérvese

que el límite superior no son los rebordes costales debido a que
durante la espiración las vísceras pueden ascender hasta el cuarto
espacio intercostal inclusive (complejos areola-pezón). Téngase
presente que en las mujeres el nivel del cuarto espacio no es igual a
la altura de los complejos areola-pezón ya que puede variar por las
glándulas mamarias y su disposición particular.

El abdomen puro es el área delimitada entre el reborde costal por

arriba, las líneas axilares anteriores a los lados y los ligamentos
inguinales por abajo. Los flancos son las áreas delimitadas entre las
líneas axilares anteriores y posteriores a cada lado del abdomen. El
área toraco-abdominal en el tórax, es el área situada entre los
complejos areola-pezón o IV espacio intercostal y los duodécimos
arcos costales a cada lado. La espalda es el área situada posterior
a las líneas axilares posteriores pero por debajo de la punta de las
escápulas (Figur a 3).

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Figura 3. Diagrama que muestra la clasificación topográfica del

abdomen. Esta clasificación es clave para la toma de decisiones en
el paciente traumatizado. No se actúa lo mismo si la herida está
ubicada en el flanco, que si está en la región lumbar o en el
abdomen propiamente dicho.

Dentro de la cavidad abdominal podemos diferenciar tres regiones

anatómicas (Figura 4):

1. La cavidad peritoneal, que se subdivide en abdomen superior

e inferior y está enteramente rodeada por el peritoneo. El
abdomen superior ubicado bajo el diafragma y la caja costal,
donde se hallan el bazo, hígado, estomago, primera y
segunda porción del duodeno y el colon transverso. El
abdomen inferior que es la parte baja de la cavidad
peritoneal, contiene al intestino delgado y el colon intra-
abdominal (colon transverso, colon sigmoides y caras
anteriores del colon ascendente y descendente).

2. El espacio retroperitoneal, posterior al peritoneo, contiene la

aorta, la vena cava inferior, el páncreas, los riñones y sus
uréteres, la tercera y cuarta porciones del duodeno y las caras
posteriores del colon ascendente y descendente.

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3. La pelvis donde se albergan el recto, la vejiga, la próstata, los

vasos iliacos y los órganos genitales femeninos. Esta situada
por debajo de la reflexión peritoneal y por tanto es
extraperitoneal; sin embargo, en ciertas circunstancias puede
hacerse intraperitoneal como en el caso de útero grávido y
repleción vesical en que la cúpula vesical y el fondo del útero
se ubican en área intraperitoneal aunque recubiertos por el
peritoneo.

Figura 4. Diagrama que ilustra los órganos abdomino-pélvicos y su

ubicación con relación al peritoneo.

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No están representados en el esquema los riñones que son

retroperitoneales con sus uréteres y el colon ascendente y
descendente cuyas caras anteriores son intraperitoneales pero sus
caras posteriores son retroperitoneales.

1.5 FISIOPATOGENIA DEL TA

En el TA se producen lesiones de alguna magnitud y gravedad en los

elementos de la pared abdominal, con o sin participación del
contenido abdominal; es decir, de las vísceras sólidas o huecas,
mesos, y conductos vasculares, biliopancreáticos o urinarios.

En la pared pueden objetivarse lesiones de poca gravedad como

son las equimosis, los xeromas, los hematomas, rupturas de apo-
neurosis, de músculos, que pueden complicarse secundariamente
con infecciones, dando lugar a celulitis, xeromas o hematomas
infectados que pueden derivar en abscesos o flemones, sobre todo.

Cuando son por heridas o si son contusiones que se acompañan de

erosiones en la piel. Estos cuadros requieren generalmente de
acciones quirúrgicas, para evacuar, drenar, reparar, etc.

Hacia la cavidad se pueden producir lesiones de diferente tipo, en

las vísceras y conductos. Las vísceras sólidas son las que más
fácilmente se lesionan, por la friabilidad de sus parénquimas y el
volumen que tienen. Cada víscera tiene un comportamiento
diferente cuando se lesiona.

Hígado

En el hígado puede existir un hematoma superficial de tipo subseroso

o un hematoma de pequeño, mediano o gran tamaño, tanto que
comprometa un lóbulo. El hematoma subseroso tiene la posibilidad
de evolucionar hacia el hematoma disecante progresivo, que
puede producir el ahogamiento del parénquima.

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Los hematomas centrales pequeños pueden ir a la organización o

reabsorción; los medianos y grandes hematomas requieren de
drenaje quirúrgico a cielo abierto o drenaje por punción
transparietal con trócar bajo control en pantalla ecográfica. Existen
lesiones de parénquima tipo rupturas o desgarros, que pueden ser
de tipo regular, o sea de bordes netos, o rupturas irregulares, sinuosos
o estelares, de poca o gran profundidad, comprometiendo las vías
venosas, arteriales, o biliares, a veces con verdaderos
desgajamientos de parénquima; otras veces, puede verse
trituración del parénquima en poca o gran extensión, dando la
impresión de papilla inclusive. Estas lesiones condicionan fuga de
sangre hacia la cavidad libre o fuga de bilis, lo frecuente es de
ambos. Se denomina hemoperitoneo, coleperitoneo o
hemocoleperitoneo, según el caso.

Referente al trauma hepático existe una clasificación de las lesiones

que se producen, según la American Asociation for Surgery of
Trauma. Modificado por Moore en 1994, que reconoce 6 grados.

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El tratamiento de un TA con lesiones de hígado es quirúrgico,

practicando ligaduras, suturas, reparaciones, resecciones de
segmentos hepáticos o de lóbulos inclusive; cuando no es factible
realizar estos procedimientos, se puede recurrir al taponamiento
cerrado o abierto, con campos o sábanas quirúrgicas. El método
cerrado requiere de reintervención quirúrgica a los 8 ó 10 días, para
retirar el elemento utilizado; el abierto a lo Mikulitz requiere retiro del
campo o sábana por medio de tracción progresiva en 4 ó 5 días
consecutivos.

Bazo

Cuando se traumatiza el bazo, puede haber hematomas subserosos

mínimos, rupturas del parénquima esplénico y cápsula en diferente
magnitud, destrucción total del bazo quedando sólo los vasos del

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pedículo. Cuando el trauma es severo, la inundación hemática de

la cavidad peritoneal es violenta y los signos de hipovolemia y
descompensación de los signos vitales son inmediatos. En cambio,
cuando la lesión del bazo es de poca magnitud, lo frecuente es que
se condiciona un hematocele periesplénico progresivo hasta
sobrepasar la capacidad de contención de la celda esplénica,
manteniendo los signos vitales en términos normales y sin signos de
hipovolemia por espacio de muchas horas y a veces días, que luego
se descompensan al producirse el vaciamiento del hematoma
periesplénico en forma brusca. Esta modalidad es conocida como
la “ hemorragia en 2 tiempos”, característica sólo del bazo. El
tratamiento quirúrgico conservador del bazo lesionado, por medio
de suturas, compresiones por epiplon, o gelfoan, son insatisfactorias,
debido a la friabilidad del parénquima; frecuente es que se haga la
ablación total del órgano, no obstante las consecuencias
inmunológicas que conlleva.

Páncreas

Órgano que cabalga sobre la columna vertebral (LI-L2), susceptible

a lesiones por trauma a nivel del epigastrio. Puede dar lugar a
hematomas retroperitoneales difíciles de diagnosticar y tratar.
Traumatismos del parénquima pancreático, sea por herida o por
contusión que condiciona una pancreatitis traumática, expresada
por dolor intenso, vómitos, íleo adinámico, que puede ser superado
por tratamiento médico. Con frecuencia, se instala
secundariamente un pseudoquiste pancreático, que será tratado
quirúrgicamente, efectuando un drenaje interno a estómago o
yeyuno.

Riñones

Cuando se traumatizan los riñones pueden existir lesiones de

parénquima renal solamente y/o lesiones del sistema pielo-calicial y
ureteral.

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Cuando la lesión es sólo de parénquima, lo que se produce es un

hematoma perirrenal, a veces de gran magnitud, que puede
producir abovedamiento en la fosa lumbar, con crepitación dada
por los coágulos. Puede estar precedido de shock. atribuido a
compromiso de las cápsulas suprarrenales. Si la lesión es de vías
urinarias además hay extravasación de orina hacia la celda renal,
que produce reacción intensa en el tejido celuloadiposo con gran
inflamación del área y dolor severo, haciendo un urohematoma que
puede infectarse.

El tratamiento es quirúrgico y consiste en limpieza, drenaje,

reparación de la lesiones dentro de lo posible. La actitud debe ser
muy conservadora por lo general. Se procede a la extirpación del
órgano, cuando es imposible su conservación y recuperación.

Vísceras huecas

Son el tubo digestivo, desde el cardias hasta el recto, las vías

biliopancreáticas, las vías urinarias y los grandes y medianos vasos,
tanto arteriales como venosos.

Casi todos pueden tener, frente al TA, lesiones mínimas como una
equimosis subserosa o hematomas intramurales, hasta lesiones
severísimas. Pueden haber perforaciones mínimas o gigantes,
secciones de la vías, desinserciones mesentéricas y desgarros
parietales con extravasación de sus contenidos a cavidad libre. Las
lesiones pueden ser únicas o múltiples.

Las manifestaciones clínicas están en relación con el tipo de

contenido extravasado, la septicidad, la cantidad, la consistencia y
la composición del contenido visceral hueco; si el contenido es
fluido como la bilis o la orina, la difusión dentro de la cavidad
abdominal será rápida; si es semilíquido como el contenido intestinal
es menos rápida y si es sólido como las heces será generalmente
focal. El contenido del estómago, duodeno y yeyuno ileon,
condicionan dolor y reacción peritoneal intensos por el alto pH de
ellos y la presencia de enzimas como las pancreáticas que son muy

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agresivas para el peritoneo, produciendo reaciones de contractura

abdominal muy marcadas.

El contenido estercóreo de la parte baja, cuando se extravasa

condiciona reacción focal, tipo absceso o flemón debido a su alta
contaminación bacteriana.

La secreción biliar en el peritoneo produce poca reacción, de modo

que puede pasar inadvertida por un tiempo, al igual que la sangre
no causa reacción de la serosa peritoneal.

Las lesiones de órganos huecos abdominales obligan al tratamiento

quirúrgico a fin de evacuar los contenidos extravasados en cavidad
peritoneal y la reparación de lesiones, llámese perforaciones,
secciones, desgarros.

1.6 CUADRO CLÍNICO

Síntomas y signos en el TA

Más que la existencia de un cuadro clínico definido, en el TA, es el

análisis adecuado y minucioso de los síntomas y signos en la
evolución de horas, que pueden ser hasta las 72 en algunos casos,
el que va a conducir al diagnóstico y conducta quirúrgica
adecuados.

Puede suceder la muerte súbita o instantánea en el momento del

traumatismo, como producto de un reflejo vagosimpático que
condiciona paro cardiaco, el que de no ser asistido con
reanimación urgente (2 a 5’) deja definitivamente muerto al
traumatizado. Este cuadro dramático se presenta en los
traumatismos violentos que comprometen la zona del epigastrio o
mesogastrio, por encontrarse en el centro neurovegetativo del
abdomen (plexo solar).

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Más frecuente es el shock inicial, que es el colapso neurove-getativo

secundario al trauma que produce pérdida de conciencia,
hipotensión marcada con bradicardia, palidez intensa y sudoración
fría; estado de duración corta, que puede ser desde 1’ a 60’. Hay
recuperación asistida cuando es posible; de otro modo es
espontánea lográndose superar el trance. Este tipo de shock es de
causa neurogénica, que no debe confundirse con el shock
hipovolémico o el shock séptico que puede manifestarse en la
evolución del cuadro.

El dolor es un síntoma capital en la evolución del abdomen con

traumatismo. La semiología del dolor debe ser analizado en todos
sus aspectos durante un tiempo de 24 horas iniciales. La localización,
el tipo, forma de inicio, la irradiación, relación con los movimientos
de la respiración intensidad, variaciones en el tiempo, etc. Es un
síntoma de los más importantes para el diagnóstico, de ahí la
necesidad de su estudio exhaustivo.

Vómitos: Pueden existir vómitos en forma precoz, de tipo mucoso o

de alimentos y que son de naturaleza refleja, condicionados por el
miedo o el pánico. Por el contrario, los vómitos tardíos (4 a 6 horas),
son por irritación peritoneal, por infección o secreciones libres en la
cavidad.

Pueden ser hemáticos, por desgarros en la pared del estómago o

por hematobilia, secundarias a lesión de hígado o vías biliares.

Contractura de la pared abdominal:

La pared abdominal tiene un estado de normotonicidad peculiar

para cada individuo, según la edad y el sexo; pero en el paciente
traumatizado este estado se altera hacia la contractura parcial o
general, debido al reflejo visceroparietal secundario a la agresión
peritoneal.

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Puede ir desde la semicontractura hasta la contractura muy intensa,

tipo “vientre en tabla”, sobre todo en niños o jóvenes.

El anciano senil no responde casi siempre. Este reflejo se agota en el

curso de 48 a 72 horas, pudiendo caer en la etapa de “vientre
vencido”, o sea, de flacidez total por hipotonicidad, que puede dar
lugar a errores de interpretación. De ahí la necesidad de exámenes
repetidos de la pared abdominal, para evolucionar este signo en el
transcurso de las horas.

Inmovilidad del diafragma: signo característico del trauma-tizado de

abdomen, que se evidencia por la respiración muy superficial,
preferentemente costal, evitando movilizar el vientre para no
condicionar dolor. Se acompaña de polipnea.

Pueden existir signos típicos en el traumatizado de abdomen, como

la equimosis periumbillical (halo violáceo alrededor del ombligo) en
los casos de lesión pancreática o de ruptura de la cara posterior del
duodeno.

El signo de Jöbert, que es producto de la interposición de aire en el

espacio hepatofrénico y que clínicamente se expresa por la
desaparición de la matidez hepática en el H.D. , convirtiéndose en
sonoridad a la percusión.

Este signo, cuando se presenta en el TA es patognomónico de

ruptura de víceras huecas.

La impresión clínica debe ser corroborada por una Rx. Simple de

abdomen, en posición de pie, la que demuestra presencia de un
halo neumático entre el hemidiafragma y la superficie del hígado.
Se presenta precozmente, cuando la perforación es de estómago o
duodeno, es más tardío cuando el aire procede del recto o
sigmoides y colon superior. La matidez en flancos, desplazable con
la movilización del paciente es condicionada por la presencia de
fluidos libres en la cavidad abdominal, tipo, sangre, orina, bilis, etc.

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Síntomas generales: pueden haber variaciones de la temperatura,

de las constantes corpusculares y de signos vitales en el paciente
traumatizado. En la etapa de shock inicial, puede haber hipotermia,
la que posteriormente se normaliza y luego puede elevarse a 38° ó
38.5°; en casos de infección peritoneal, se pone en evidencia a las 6
horas en promedio.

Las constantes corpusculares varían, cuando hay extravasación

sanguínea disminuye el hematocrito, el nº de hematíes y puede
presentarse el shock hipovolémico.

Las constantes vitales, tipo pulso, PA, diuresis, son datos que deben
controlarse continuamente en el TA; para advertir oportunamente la
instalación de un cuadro hemorrágico intraperi-toneal. Cuando
estas variaciones son significativas, debe actuarse antes de que se
produzca la descompensación irreversible.

RECURSOS PARA EL DIAGNÓSTICO EN EL TA EXÁMENES AUXILIARES:

INVASIVOS Y NO INVASIVOS.

TRATAMIENTO

Es prioritaria la anamnesis directa o indirecta, para conocer por qué

mecánismos y en qué condiciones se ha producido el trauma. El
examen clínico concienzudo y repetido es fundalmental. Se pueden
utilizar exámenes de laboratorio, radiólogicos, de tipo simple o
contrastados, ecografías, etc. Son indispensables el hemograma,
Hb, el GS, el HT, orina y amilasas en sangre. La Rx simple, bien
indicada e interpretada es un auxiliar valioso. Es obvio que puedan
hacerse pielografías, angiografias, ecografías, T.A.C. en instituciones
donde se cuente con ello.

Pueden practicarse maniobras para el diagnóstico, como la

paracentesis en los cuatro cuadrantes del abdomen. De no ser

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posible definir con lo anterior, se debe realizar lavado peritoneal con

lactato de Ringer o suero fisiológico.

En la actualidad requiere mención especial la laparoscopía, que es

un procedimiento técnico que puede ser diagnóstico de primera
intención, para aclarar si el caso requiere una exploración quirúrgica
y a la vez de ser posible, servir para solucionar el problema en
cuestión. Por ser un procedimiento en boga, hemos visto por
conveniente explayarnos en su descripción.

Uno de los problemas importantes que enfrenta el cirujano en los

servicios de emergencia es la evaluación de pacientes con
traumatismo abdominal, aún más, en aquellos casos estables pero
dudosos de compromiso visceral, inconscientes, con trauma múltiple
o shock inexplicable, en quienes se aplica y desarrolla todo criterio
clínico para llegar al diagnóstico y así tomar decisión quirúrgica,
ayudado en gran parte de los casos por métodos auxiliares como
paracentesis (P), lavado peritoneal diagnóstico (LPD), ultrasono-
grafía (US) y tomografia axial computarizada (TAC). A pesar de
diversos progresos de estas técnicas diagnósticas, muchos pacientes
que son sometidos a laparotomía exploradora no tienen lesiones
viscerales.

La laparoscopía se descubrió a principios del siglo veinte. Kelling en

1901 la introduce como método de diagnóstico y ha sido
técnicamente posible aproximadamente 50 años después.
Grazzaniga, Carnavale y Berci informan las primeras experiencias
para evaluaciones de pacientes con sospecha de lesiones en
traumatismo abdominal. Sin embargo el desarrollo significativo y
vertiginoso en menos de una década de la colecistectomía
laparoscópica ha marcado un cambio espectacular en la práctica
de la cirugía general y en los servicios de emergencía.

La introducción de cámara de televisión con chip de computadora

permitió proyectar la imagen laparoscópica en un monitor de video,
así se abrió un gran espacio para los cirujanos al aplicar la
laparoscopía no sólo como método diagnóstico, sino también como
tratamiento. Hay un gran afán de readiestramiento de los cirujanos

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y reequipamiento de las salas de operaciones. Con esta

transformación permanente de videotecnología, el cirujano y
personal entrenado está avanzando con rapidez por ser un proceso
dinámico en evolución y revisión constante para alcanzar a ser un
método seguro, benéfico y efectivo en manos bien entrenadas.

La laparotomía exploradora constituye un método terapéutico en

pacientes con traumatismo abdominal y sospecha de lesiones
viscerales, permite reparar de inmediato las lesiones graves
producidas por el trauma; sin embargo la incidencia de
laparotomías innecesarias (negativas y no terapéuticas) por trauma
abdominal es alta y varía según el mecanismo de lesión y el método
auxiliar de valoración diagnóstica preoperatorio. La elección de
este examen está determinado por el estado hemodinámico del
paciente traumatizado, lo mismo que por el mecanismo de la lesión.
En aquellos que presentan inestabilidad hemodinámica debe
valorarse con exámenes que ofrezcan resultados rápidos de manera
que pueda tomarse una decisión inmediata de realizar laparotomía
y reducir los retrasos operatorios, con lo cual disminuye la incidencia
de morbi-mortalidad; la paracentesis, el lavado peritoneal
diagnóstico y la ultrasonografia satisfacen estos requerimientos
mientras que la tomografia computarizada y la laparoscopía están
indicadas para pacientes hemodinámicamente estables como
condición fundamental.

Aún desde su introducción del lavado peritoneal diagnóstico en

1965 por Root et al en trauma abdominal, siendo un método sensible
en extremo (mayor que 98%) pero bastante inespecífico, las tasas
notificadas de laparotomía negativa y no terapéutica cuando se
practicó el lavado peritoneal en trauma abdominal cerrado varían
entre el 5% a 37%. En trauma abdominal abierto es menos
satisfactoria y su empleo ha originado tasas de laparotomía
innecesarias de 20% a 37%. La tomografía axial computarizada y la
ultrasonografía reducen las tasas de laparotomía negativas en
lesiones de vísceras sólidas después de un trauma abdominal
cerrado, pero es bastante insensible a las lesiones de vísceras
huecas. Con la finalidad de reducir la incidencia de laparotomías
negativas y no terapéuticas, muchos cirujanos utilizan la
laparoscopía diagnóstica para evaluar el traumatismo abdominal
contuso y las heridas penetrantes por arma blanca y de fuego. La
laparoscopía diagnóstica puede realizarse en la cama del paciente,
en las salas de la UCI, con anestesia local o general, si se realiza en

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sala de operaciones puede ser hasta de tipo terapéutico o

convertirla en laparotomía si la gravedad y las condiciones del caso
lo exigen.

Técnica Laparoscópica

Preparacion del paciente: Como para toda intervención quirúrgica,

debe obtenerse el consentimiento informado del paciente y de su
familia. Se descomprimen el estómago y la vejiga con la finalidad de
tener el mínimo riesgo de aspiracion pulmonar y de lesión
yatrogénica del estómago o de la vejiga. Si hay una probabilidad
razonable de lesión diafragmática debe colocarse un tubo torácico
para prevenir el neumotórax a tensión.

Anestesia y lugar del examen: Debe valorarse el lugar donde se

llevará a cabo el procedimiento. La realización en la cama del
paciente en los servicios de emergencia o de cuidados intensivos,
debe estar restringida sólo a pacientes con dificultades para su
movilización al quirófano. Es preferible que la exploración
laparoscópica se realice en sala de operaciones, donde se
encuentra preparado el material necesario no sólo para el examen,
sino también para el tratamiento y la conversión a laparotomía si el
caso lo exigiera. Puede efectuarse la laparos-copía bajo anestesia
local, con sedación intravenosa o sin ella tomando las precauciones
debidas para garantizar la seguridad del paciente, sin embargo es
casi imposible realizar un examen completo del abdomen bajo
anestesia local; por tanto, si se quiere disminuir el riesgo de errores,
debe ser sometido el procedimiento bajo anestesia general y en sala
de operaciones que permita disponer de mesa rotatoria, emplear
más trócares para manipular con seguridad las vísceras con un
equipo de vigilancia y disponibilidad de apoyo anestésico.

Equipo: Debe disponerse de un equipo básico de laparoscopía, con

instrumental adecuado y personal entrenado. Puede realizarse el
neumoperitoneo con la aguja de Veress o preferentemente con
técnica abierta de Hasson para la inserción inicial del trócar
umbilical y utilizar el neumoperitoneo a baja presión, el bióxido de
carbono puede asociarse con hipercapnea, acidosis respiratoria,

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hipotensión, aumento de presión intra-craneana y embolia gaseosa,

por tanto es necesario el monitoreo cuidadoso con medición de
gases arteriales, registro electro-cardiográfico y principalmente
capnografía. Se tendrá a disposición el instrumental necesario si se
considera la posibilidad de realizar una reparación laparoscópica.

Laparoscopía en traumatismo abdominal contuso

El LPD, TAC, US y laparoscopía son técnicas muy sensibles a la

presencia de líquido intraabdominal, pero sólo LPD y laparoscopía
puede identificar el carácter del líquido (sangre o contenido del
intestino delgado), pero ninguno de los cuatro métodos es
absolutamente confiable para identificar lesiones de vísceras
huecas. La TAC y US pueden no detectar lesiones intestinales debido
a que los volúmenes de líquido son menores a los límites de
identificacion o pueden ser confundidos con pequeña cantidad de
sangre. Ni LPD ni la US permiten localizar con precisión los órganos
lesionados, en tanto que TAC y la laparoscopía si pueden
detectarlos.

La TAC permite valorar el retroperitoneo y la profundidad de las

lesiones de las vísceras sólidas, en cambio la laparoscopía no
visualiza el retroperitoneo, valora sólo la superficie de los órganos
sólidos siendo áreas ciegas, la región posterior del hígado y bazo aun
con el uso de laparoscopio de 30, es el mejor método para evaluar
lesiones diafragmáticas.

Cuando se utiliza la laparoscopía diagnóstica y el LPD en pacientes

seleccionados se reduce el número de laparotomías innecesarias.
Carey et al. efectuaron laparoscopía diagnóstica en pacientes con
trauma abdominal contuso e informan sensibilidad y especificidad
de 100% y certeza de 100%, lo cual demuestra ser un método
altamente útil en el manejo de pacientes traumatizados y
seleccionados.

En pacientes con trauma abdominal contuso hemodinámi-camente

estables está indicada la laparoscopía en aquellos de difícil

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diagnóstico de lesión visceral, con examen clínico y de laboratorio e

imágenes no contributorio, cuando la observación puede ser
peligrosa o la intervención quirúrgica inútil, puede tener alta
posibilidad de morbimortalidad. Debe valorarse igualmente la
utilidad en pacientes politraumatizados, en traumatismos
encefálicos asociados a inconciencia y uso de alcohol o drogas; sin
embargo, ante cualquier duda razonable de lesión mayor o
inestabilidad la indicación es realizar laparotomía.

La exploración laparoscópica del abdomen debe iniciarse con

examen del diafragma y pared abdominal, luego las vísceras sólidas,
estómago, colon, intestinos, mesenterio y pelvis, en caso necesario
pueden realizarse maniobras especiales como ingreso a
transcavidad, maniobra de Kocher, movilización de colon y de
ligamentos, deben buscarse signos indirectos como sangre, bilis,
líquido intestinal, etc. (ver tabla); pueden utilizarse métodos de
contraste o colorantes fluorescentes como ayuda diagnóstica. El
tipo de lesión a encontrar dependerá del órgano comprometido:
hemoperitoneo en lesiones de víscera sólida y mesenterio, peritonitis
en lesiones de intestino, colon y la magnitud de hematoma
retroperitoneal. Las posibilidades terapéuticas deben ser realizadas
por personal muy entrenado, con disponibilidad de material e
instrumental adecuado.

En caso de hemoperitoneo debe tenerse en cuenta la clasificación

de Berci, quien usaba esta clasificación para decidir cuándo
convertir a laparotomía.

La laparoscopía como prueba diagnóstica primaria es más costosa

e invasiva frente a otros estudios confiables y disponibles, pero es
mucho más confiable como recurso secundario en la evaluación de
pacientes estables con indicación poco precisa para laparotomía.

Laparoscopía en trauma abdominal penetrante

Independientemente del mecanismo de lesión, los pacientes con

trauma abdominal penetrante y signos vitales anormales o

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inestables y los que presentan peritonitis deben ser sometidos a

laparotomía sin demora. Cuando se encuentran estables se realiza
exploración local de la herida. Si la pared abdominal anterior no ha
sido penetrada el paciente es dado de alta. Si se encuentra
penetrada, el LPD o la US pondrían de manifiesto sangre o líquido en
la cavidad peritoneal: El LPD no se considera la piedra angular del
manejo de pacientes con trauma abdominal por arma de fuego, no
ha sido todavía establecida la cuenta de glóbulo rojos que debe
indicar la exploración inmediata. Las heridas por proyectil de arma
de fuego de baja velocidad en el flanco y las heridas tangenciales
en la pared abdominal tienen muy poca probabilidad de causar
lesiones intraabdominales de consideración. Los pacientes con este
tipo de heridas donde hay duda de penetración o la posibilidad de
lesión mínima se benefician con la laparoscopía.

Debido a la insensibilidad de la exploración laparoscópica para las

lesiones de intestino delgado, debe realizarse un examen exhaustivo
de las asas intestinales, si existe cualquier sospecha de compromiso
de lesión se convertirá a laparotomía de inmediato. En
circunstancias en que las lesiones pueden observarse con claridad y
se localizan bien, puede realizarse la reparación laparoscópica, si no
fuera posible puede solucionarse mediante una reparación asistida
a través de una incisión abdominal limitada y suficiente para su
solución. Las lesiones penetrantes de la región posterior del
abdomen y los flancos, se evalúan mejor con la TAC.

La evaluación y manejo de las heridas penetrantes del abdomen ha

cambiado desde la laparotomía obligatoria hacia un criterio mucho
más selectivo. Existe un afán de disminuir la incidencia de
laparotomías negativas, en especial en pacientes
hemodinámicamente estables donde la laparoscopía tiene una
utilidad primordial, este concepto se traduce en tasas bajas de
laparotomías negativas, identificando con prontitud a los pacientes
que requieren laparotomía exploradora y así se reducen las
complicaciones postoperatorias, haya o no haya lesiones
intraabdominales.

La laparoscopía, con casi un siglo de edad, ha resurgido el interés

de los cirujanos como una técnica para valorar a los pacientes con

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posible trauma abdominal, su aplicación se ve limitado por la

posibilidad de otros procedimientos diagnósticos que pueden ser
más adecuados para situaciones particulares y más precisos para
ciertos tipos de lesiones.

La laparoscopía no está exenta de fallas, su morbilidad está

relacionada a una inserción inapropiada de la aguja de Veress o de
los trócares, por eso se recomienda el uso sistemático de la técnica
abierta de Hasson.

La laparoscopía está contraindicada en los pacientes hipovo-

lémicos o hemodinámicamente inestables y no debe realizarse en
pacientes con indicaciones claras para la laparotomía. No debe
realizarse laparoscopía a costa de pasar por alto alguna lesión
porque los daños que pasan inadvertidos pueden ser una
complicación desastrosa para el paciente. Tal vez no sea apropiada
en pacientes con trastornos cardiacos ni tampoco para pacientes
con trauma encefálico con hipertensión intracraneal.

Sus mejores aplicaciones podrían ser los casos estables con heridas
penetrantes o heridas tangenciales por arma de fuego, que
disminuyen la tasa de laparotomías innecesarias. Permite lograr
fácilmente la hemostasia en lesiones menores de vísceras sólidas y
también permite realizar reparaciones de daños mínimos de
estómago, intestino y colon en casos seleccionados.

El entusiasmo excesivo por la laparoscopía en casos de traumatismo

puede dar por resultado un abuso, cuando son más apropiadas
otras medidas diagnósticas o la simple observación, puesto que
incrementa los costos y los riesgos de la asistencia sin mejorar los
resultados; sin embargo, así como va evolucionando puede ser un
auxiliar muy valioso para el cirujano y constituye una gran promesa
que requiere sin duda investigación a fondo en cuanto a su bondad
diagnóstica y sus aplicaciones terapéuticas por existir aún
experiencias limitadas.

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Dado el desarrollo vertiginoso de la tecnología y sus aplicaciones a

la medicina, es importante que todo servicio de emergencia deba
contar con laparoscopía diagnóstica y terapéutica, y también todo
cirujano de hoy y mañana debe manejar laparoscopía diagnóstica
y terapéutica.

En pocos casos de TA cerrado, puede ser superada con actitud

conservadora de observación armada, administración de fluidos y
síntomáticos.

La gran mayoría de casos requieren de intervenciones quirúrgicas

de variable envergadura, en relación con el tipo de lesiones y en
qué órgano asienten.

Pueden ir desde las más simples, como el afrontamiento de heridas,

drenajes, hemostasia, hasta las operaciones más complejas, como
resecciones intestinales o de lóbulos hepáticos, reparaciones de
conductos con plastías inclusive, extirpaciones totales o parciales de
órganos, anastomosis vasculares, etc. Esto implica que el personal
que atienda estos casos sea especializado en emergencias
quirúrgicas y con experiencia amplia.

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2. MANEJO DEL PACIENTE CON HERIDA PENETRANTE

A ABDOMEN

Como lo afirma el Manual ATLS, “el factor primario en la evaluación

del trauma abdominal no es establecer el diagnóstico preciso de
una lesión abdominal, sino más bien determinar si existe alguna
lesión intrabdominal”. En otras palabras, todas las evaluaciones y
medidas tomadas se enfocarán a determinar la necesidad de
realizar laparotomía exploradora.

2.1 CINEMÁTICA DEL TRAUMA Y TRIAGE INTRAHOSPITALARIO

Siempre debe indagarse sobre cómo sucedieron los hechos, es

decir, el mecanismo de producción del trauma y el arma agresora,
y si además de las heridas hubo traumatismo contuso. También es
importante preguntar por la evolución cronológica de los hechos. El
triage intrahospitalario permite definir cuando hay que remitir a un
paciente a un centro de trauma y si usted está en uno, considérelo
como indicación de hospitalización. Enningún momento debe ser
dado de alta un paciente que tenga al menos uno de los criterios
de alguno de los cuatro pasos del triage intrahospitalario hasta que
no se realicen los estudios pertinentes que demuestren ausencia de
lesión interna.

ACCIÓN 1,2 Y 3 DE TODO PACIENTE TRAUMATIZAD

Al momento de su ingreso al servicio de trauma, el protocolo del

advanced trauma life support (ATLS) y las acciones descritas en
capítulos previos deben ser seguidas cuidadosamente. En lo que
respecta a la ACCIÓN 1, empleando la nemotecnia A, B, C, D y E.

Debe determinarse el estado de la vía aérea (A) , la posibilidad de

lesión de columna cervical y la necesidad de controlar la vía aérea
e inmovilizar; establecer si existe dificultad en la ventilación (B)

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mediante la auscultación bilateral y comparativa de ambos

campos pulmonares; en C evaluamos el estado hemodinámico
como un reflejo de la presencia de hemorragia interna y/o externa.
En trauma abdominal con frecuencia no hay hemorragia externa
exanguinante o visible para el observador, pero debe considerarse
siempre la hemorragia interna que se acumula en forma de
hemoperitoneo.

El estado hemodinámica se evalúa mediante la presió n arterial, la

frecuencia cardíaca, la palpación abdominal y las maniobras o
radiografías para detectar fractura de pelvis.

La historia de hipotensión debe sugerir pérdida sanguínea

importante (intrabdominal, por supuesto) y debe motivar al médico
a solicitar de inmediato la hemoclasificación y pruebas cruzadas al
momento en que se le canaliza una vena periférica al paciente, con
la finalidad de alertar al banco de sangre sobre el tipo sanguíneo y
la disponibilidad de sangre o sus derivados en caso de que se
requiera hemoterapia (choque hemorrágico clase III y IV). Si el
paciente ingresa hipotenso y se le practica reposición volémica
retardada (bolos de 200-250 cc de Solución Salina Normal
necesarios para manetener una presión arterial media de 60) y
persiste la hipotensión o recurre la hipotensión se considera en
choque hipovolémico o hemorrágico y esto es clara indicación de
que el paciente debe ser llevado de inmediato a laparotomía o de
lo contrario no habrá posibilidad de controlar el sitio de la
hemorragia y controlar el choque y por consiguiente la deuda de
O2 y demás alteraciones fisiopatológicas generadas por un estado

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de choque persistente que tampoco serán controladas a tiempo

para evitar una posible falla orgánica multisistémica posterior.

El choque ha sido clasificado de acuerdo con su magnitud en 4

estadíos (ver tabla 1). Los pacientes que se presentan en choque
clase III y IV requerirán hemoterapia ya que se estima que han sufrido
una pérdida sanguínea de aproximadamente un 30% o más de su
volemia normal. Recuerde que la presión arterial no es un estimativo
fidedigno de la volemia del paciente. El dato más fidedigno del
estado hemodinámico del paciente es la diuresis horaria y el signo
más precoz de cambios en el estado hemodinámico se presenta a
nivel del sensorio; sin embargo, al arribo del paciente al servicio de
trauma se evalúa su volemia con base a su presión arterial ya que es
un signo que se puede tomar en forma rápida, simple y se puede
repetir cuantas veces se requiera y los cambios importantes de
volemia se reflejan casi inmediatamente en la presión arterial
sistólica. Es posible que un paciente joven y sano, como suele ser el
perfil epidemiológico de los pacientes con trauma, se presente con
una presión normal, aun cuando esté sangrando, pero estos
mecanismos compensatorios iniciales no perduran en el tiempo y
pronto si la hemorragia persiste, terminará entrando en hipotensión
a menos que nosotros le repongamos agresivamente la volemia.

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Tabla 1. Clasificación del Choque Hemorrágico (basado en un

paciente de 70 Kg). Modificado de: Committee on Trauma of the
American College of Surgeons. Advance Trauma Life Support for
Doctors.In: Shock: ATLS Manual, 6th edition, 1997).

La palpación abdominal busca detectar el dolor que desencadena

la irritación peritoneal secundaria, en este caso (evaluación del
estado circulatorio), a hemoperitoneo. La sangre es tremendamente
irritante para el peritoneo y genera dolor importante.

En D se evalúa el estado neurológico en forma usual. Recuerde que

la excitación puede indicar hipoxia y las alteraciones del sensorio
pueden ser debidas a hipovolemia. Así, la escala de coma de
Glasgow puede verse afectada por la hemorragia, en otras
palabras, puede ser un falso positivo, estar alterada, no por déficit
neurológico en realidad, sino como consecuencia de la
hipoperfusión generalizada que ocasiona el choque hemorrágico.
Po r ello, siempre se debe repetir después de que se ha reanimado
el paciente.

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En los casos en que el paciente es llevado directamente a cirugía en

choque hemorrágic o severo, debe recordarse que el Glasgow y la
valoración neurológica deben completarse en el posoperatorio y
cuando el paciente haya salido del estado posanestésico
inmediato. En E se expone al paciente y se previene la hipotermia.
Para realizar el examen físico el paciente debe estar
completamente desnudo y se examina la superficie corporal para
identificar número de heridas, características y localización de las
mismas y posibles orificios de entrada y salida. Recuerde movilizar en
bloque e inmovilizar mediante el uso de la tabla rígida, si sospecha
lesión medular o fractura inestable cuando este examinando el
paciente por detrás.

Luego de haber completado la evaluación primaria con la

nemotecnia ABCDE debe pasarse a una segunda acción:
determinar la región en la cual se localizan las heridas y realizar un
diagnóstico preciso (DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO ). Esto quiere
decir, herida en región toraco-abdominal, derecha o izquierda, o
herida en flanco derecho o herida en espalda o herida en abdomen
propiamente dicho, región lumbar, etc. dependiendo del caso
específico.

Una vez se ha identificado la región lesionada, la tercera acción

involucra la identificación de si la herida es penetrante y/o
perforante. Se considera penetración si traspasó el peritoneo. Se
considera perforación si comprometió alguna víscera intrabdominal.

Algunos consideran que “toda herida penetrante a abdomen en

sinónimo de sospecha de perforación visceral y debe ser manejada
como tal. En general esto quiere decir laparotomía exploradora”
(Patiño, 2005). En otras palabras algunos autores y expertos en el
tema consideran que herida penetrante a abdomen indica la
necesidad de realizar laparotomía exploradora. Por ello es de crucial
importancia definir si la herida penetró realmente al abdomen y esto
solo puede lograrse en forma fidedigna, y con un buen porcentaje
de sensibilidad y especificidad, visualizando la perforación en el
peritoneo. El abdomen es tal vez la única región en el cuerpo en
donde una herida puede ser explorada digitalmente o
instrumentalmente en forma impune.

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Es decir, sin riesgo importante de ocasionar una lesión o de convertir

una lesión no penetrante en una penetrante, o de desalojar un
trombo que este conteniendo una hemorragia exanguinante, etc;
sin embargo, el porcentaje de sensibilidad y especificidad puede no
ser aceptable en algunas condiciones como cuando existe
obesidad, o el paciente rechaza el procedimiento, está ebrio o
poco colaborador (condiciones bastante frecuentes en trauma). De
otro lado juega importante papel la experiencia de quien realiza la
exploración. En otras palabras, hay una posibilidad de falsos
negativos o falsos positivos nada despreciable. Por esto
recomendamos la exploración de las heridas por arma corto-
punzante en abdomen ampliando la herida previa colocación de
anestesia local, y visualizando plano por plano la perforación hasta
cerciorarse de que la herida no compromete o si compromete el
peritoneo. El procedimiento es sencillo aunque requiere un paciente
colaborador, buena luz e instrumental mínimo como algunos
separadores de Pfarabeauf. Si se está seguro de que la herida no es
penetrante y el paciente no tuvo además traumatismos contusos, se
maneja como un traumatismo simple de tejidos blandos (sutura de
la herida previo lavado, profilaxis tetánica, evaluar necesidad de
antibióticos y dar de alta con recomendaciones). Si la herida es
penetrante, entonces, algunos optan por esa escuela más agresiva
de practicar laparotomía a todo paciente con herida penetrante a
abdomen, pero en las últimas décadas ha ganado aceptación la
escuela selectiva, en la cual existen unas claras indicaciones de
laparotomía (ver tabla 2).

Cuando el paciente no cumple ninguna de las indicaciones, se deja

en observación por un periodo mínimo de 8 horas, sin vía oral, sin
antibióticos, sin analgésicos a la espera de que se presente cualquier
signo indicación de laparotomía. Si durante este lapso de tiempo
presenta algún signo, se inter viene; de lo contrario, se prueba su
tolerancia a la vía oral y si toleró la vía oral luego de un periodo
prudencial, se da de alta con recomendaciones (si hay dolor, fiebre,
diarrea o emesis acudir de nuevo a urgencias).

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Tabla 2. Indicaciones de laparotomía exploradora en un paciente

con herida penetrante a abdomen (escuela de manejo selectivo).

Tampoco debe olvidar que el epiplocele (salida o protrusión del

epiplón por la herida) solamente indica en forma incontrovertible
que la herida es penetrante, pero no es indicación de laparotomía
exploradora por si solo. El epiplocele no indica si hay lesión de
órgano intrabdominal o no. Si se es partidario de que se opere a todo
paciente con herida penetrante a abdomen, entonces la
indicación de cirugía en el paciente con epiplocele es la
penetración a abdomen y NO el epiplocele por si mismo. En otras
palabras, el epiplocele no puede ser considerado como indicación
absoluta de laparotomía exploradora en el paciente con trauma
penetrante a abdomen. En contraste, la evisceración (para efectos
de trauma, es la protrusión libre de una víscera, generalmente
intestino delgado por su movilidad y longitud, a través de una herida
abdominal penetrante) se considera como una indicación absoluta
de laparotomía (Figura 5).

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Figura 5. Fotografías de dos pacientes con heridas penetrantes a

abdomen por Arma Corto-Punzante. A la izquierda, se aprecia
epiplocele (salida de epiplón) que confirma la penetración. A la
derecha, se aprecia evisceración (salida de una víscera), la cual es
una clara indicación de laparotomía.

En los pacientes con heridas toracoabdominales penetrantes, es

decir, por debajo del IV espacio intercostal (complejo areola-pezón)
debe considerarse la posibilidad de penetración a abdomen, por
tanto, estos pacientes deben ser manejados como trauma
abdominal además de tratar su traumatismo toráxico.

En las heridas en flanco y espalda debe considerarse la posibilidad

de lesión de órgano retroperitoneal, la cual puede no dar signos de
irritación peritoneal . Por tanto, el manejo debe incluir medidas
tendientes a aclarar la sospecha de lesión de víscera retroperitoneal.
En otras palabras, las heridas de flancos y regiones lumbares son
similares en su abordaje al trauma cerrado de abdomen, en el que
la clínica no es confiable y siempre hay que realizar estudios
paraclínicos o imagenológicos que demuestren que no hay lesión
deórgano interno.

El examen físico del paciente con herida penetrante a abdomen

debe incluir un tacto rectal a fin de (i) determinar si hay sangrado, lo
cual indicaría perforación de víscera hueca, (ii) de evaluar el tono
del esfínter en casos de posible trauma raquimedular y (iii) de palpar

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la próstata la cual puede estar flotante en pacientes que han sufrido

rupturas de la uretra posterior.

La mayoría de las heridas penetrantes por arma de fuego requieren

laparotomía inmediata, pero ocasionalmente se encuentran heridas
que penetran la pared abdominal solamente, sin ingresar a la
cavidad peritoneal. En este caso, se debe identificar el tracto
subcutáneo del paso del proyectil y comprobar la situación
mediante radiografías de abdomen en dos proyecciones (ver tabla
3).

Tabla 3. Consideraciones de manejo en las heridas penetrantes a

abdomen por arma de fuego.

No olvide que en toda herida por arma de fuego, se deben tomar

radiografías simples en dos tomas como mínimo (AP y lateral) para
precisar la trayectoria del proyectil, su ubicación y los posibles
órganos lesionados de acuerdo con esto.

Los estudios han demostrado consistentemente que los tres órganos

más frecuentemente lesionados en las heridas penetrantes a
abdomen son el intestino delgado, el colon y el hígado.

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PRONÓSTICO

La mortalidad secundaria al trauma penetrante del abdomen se

relaciona con el arma agresora, el número de órganos lesionados,
el tipo de órgano lesionado, la severidad de la lesión (Feliciano et
al., 1988; Payne et al., 1993; Moore et al., 1981), la presencia de
lesiones extraabdominales, la longitud del tiempo quirúrgico, el
estado hemodinámico inicial, el déficit base inicia l, la edad y las co-
morbilidades o enfermedades pre-existentes (Moore et al., 1981;
Feliciano et al., 1988; Nassoura et al., 1991; Feliciano, 1989; Rutherford
et al., 1992; Tremblay et al., 2002). Los estudios han mostrado que la
sobrevida global se correlaciona con el número de órganos
lesionados; el riesgo de morir se duplicó con cada órgano lesionado
adicional y la sobrevida cae significativamente cuando cuatro o
más órganos están lesionados.

CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS

Hay consenso en que los pacientes con inestabilidad

hemodinámica y aquellos con peritonitis deben sufrir laparotomía
exploradora inmediata para controlar la hemorragia y la
contaminación entérica al peritoneo. Sin embargo, la mortalidad
postoperatoria puede ser muy alta cuando la triada de hipotermia,
acidosis y coagulopatía se presentan en el transoperatorio creando
un círculo vicioso difícil de interrumpir (Moore & Thomas, 1996).

En un intento por romper dicho círculo vicioso y disminuir la

mortalidad de estos pacientes surge lo que ha sido denominado
como la laparotomía abreviada en la que se practica únicamente
un rápido control de la hemo rragia y de la fuga de líquido intestinal;
posterior a esto el paciente es trasladado a la unidad de cuidados
intensivos para resucitación fisiológica, control de la hipotermia, la
acidosis y la coagulopatía con reexploración quirúrgica una vez se
haya alcanzado esa meta con la finalidad de terminar los
procedimientos intrabdominales (anastomosis, rafias, ostomías, etc).
Es decir que se practica una reconstrucción abdominal en etapas
dependiente del estado del paciente.

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Todo este manejo ha sido llamado “la cirugía de control de daños”

por Rotondo et al. (1993). Sinónimos de cirugía de control de daños
son laparotomía abreviada, cirugía por etapas y cirugía de
salvamento.

El control de la hemorragia se lleva a cabo a menudo por

empaquetamiento con compresas; el control vascular por shunt
intravascular temporal y el control del derramamiento entérico por
ligar toscamente las zonas del colon o del intestino delgado en
donde se encuentran las heridas para evitar la continua fuga de
material fecal o intestinal (Figura 6). La cirugía de control de daños
ha tenido un impacto mayor en el abordaje de los pacientes con
lesiones devastadoras, así como el reconocimiento del Síndrome de
Hipertensión abdominal y sus efectos fisiológicos adversos.

Figura 6. Cirugía de control de daños. Arriba, obsérvese una lesión

hepática importante y a la derecha se ha empaquetado el hígado
con compresas. Abajo, control de daño para la contaminación
entérica; a la izquierda por ligar el intestino, a la derecha por el uso
de suturas mecánicas para cerrar el intestino sin pérdida de tiempo.

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El termino control de daños describe entonces un enfoque

sistemático en tres etapas; (ver tabla 4). La finalidad como ya se dijo
es impedir la cascada mortal de acontecimientos desencadenada
por la exanguinación.

Tabla 4. Enfoque sistemático en tres etapas de la cirugía de control

de daños describiendo la conducta en cada una de las etapas.

La laparotomía descompresiva o dejar abierta la fascia abdominal

(abdomen abierto) en forma profiláctica es cada vez más frecuente
en los centros de trauma (Figura 7).

Figura 7. Fotografías que muestran pacientes con abdomen abierto.

La cavidad abdominal se ha aislado mediante la colocación de una
bolsa plástica que se fija a la aponeurosis. Las ventajas de esta bolsa,
llamada bolsa de Bogotá, son que permite abordar nuevamente la
cavidad peritoneal sin traumatizar innecesariamente la aponeurosis,
conserva la humedad, permite el drenaje de liquido peritoneal, no

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es traumática para el intestino por cuanto no favorece la formación

de fístulas ni despulimientos de la serosa, permite visualizar las asas a
través de ella y son tremendamente económicas y con
disponibilidad permanente en cualquier lugar.

Dado que la mayoría de las muertes ocurren por exsanguinación

asociada con hipotensión prehospitalaria, se han preconizado dos
recomendaciones: (i) que se reduzca el tiempo entre el trauma y la
cirugía para control de la hemorragia, y (ii) la cirugía de control de
daños en la cual la meta es educir el tiempo quirúrgico para
mantener la temperatura corporal, evitar la hipotermia y la
coagulopatía asociada. Con el fin de reducir el tiempo quirúrgico,
la meta durante la cirugía es el rápido control de la hemorragia
seguido por control de la contaminación entérica; luego el paciente
es trasladado a la UCI para control de la hipotermia, la coagulopatia
y la acidosis y es llevado a una reexploración posterior para una
reparación definitiva, pero solamente cuando las condiciones del
paciente lo permitan (que se haya estabilizado, se haya calentado,
trasfundido y tenga parámetros hemodinámicas y de gasimetría
adecuados).

De otro lado, es frecuente la hipertensión intrabdominal después de

una cirugía en un paciente con trauma extenso que haya requerido
cirugía de control de daños. El edema y la congestión intestinal
secundarias a la reanimación intraoperatoria agresiva son factores
que contribuyen intrínsecamente a la hipertensión intrabdominal;
también influyen el empaquetamiento hepático, retroperitoneal o
pélvico, la acumulación de líquidos, sangre y coágulos después de
un trauma severo. Si se cierra la pared abdominal que se encuentra
tumefacta, edematosa e inelástica, se agrava la hipertensión
intrabdominal.

La hipertensión intrabdominal produce efectos graves en la fisiología

y la cavidad abdominal, que se han descrito como síndrome de
compartimiento intrabdominal. Se caracteriza por un abdomen
distendido, tenso, con presión intrabdominal elevada (tablas 5 y 6)
con aumento en la presión inspiratoria máxima, hipoxia e
hipercapnia, disminución del flujo renal, caída del gasto cardiaco y
disminución del retorno venoso.

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Como se comprenderá este síndrome va a agravar rápidamente el

estado del paciente y es prioritario descomprimir el abdomen
abriendo la cavidad abdominal y colocando una malla o bolsa de
Bogotá si se ha cerrado el abdomen o abriendo la malla o
ampliando la bolsa.

La bolsa de Bogotáno es más que una bolsa de solución intravenosa,

de plástico, vacías, de la solución salina con que se ha lavado la
cavidad abdominal, recortadas al tamaño de la herida y suturadas
a los bordes de la misma para cerrar el abdomen y contener las asas
a la vez que evita el síndrome de hipertensión intrabdominal y
permite una fácil vía de acceso para la relaparotomía; fue usada
por primera vez por Borráez en Bogotá, Colombia) (Figura 6)

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MEDICIÓN DE LA PRESIÓN INTRA-ABDOMINAL

La medición de la presión intravesical como una medida indirecta

de la presión intra-abdominal fue popularizada por Kron en 1984,
luego de unos pocos estudios animales. Aunque hay algunos
estudios que dudan de su exactitud en humanos (Johna et al, 1999),
en la práctica clínica se sigue empleando para monitoreo y toma
de decisiones en los pacientes con trauma abdominal. La pared
vesical se comporta como un diafragma pasivo cuando el volumen
está ent re 50 y 100 ml. En un estudio que incluyó 11 pacientes, se
halló exacta correlación entre las presiones intravesical e
intrabdominal medidas simultáneamente a través de un catéter
vesical y uno de diálisis peritoneal (Kron et al., 1984).

MÉTODO

Se inyectan 50 a100 cc de solución salina estéril en la vejiga vacía

(se desocupa primero) a través de una sonda de Foley. Si la sonda
está conectada a cystoflo se puede simplemente pinzar el tubo de
drenaje de la bolsa justo después de su empate con la sonda de
Foley; se libera momentáneam ente el pinzamiento para permitir
que el líquido ocupe el tubo hasta la pinza. Se inserta una aguja #
16 en Y la cual se conecta a un equipo de Presion venosa central; se
toma como punto 0, la punta de la sínfisis púbica.

INDICACIONES DE LA CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS

Se emplea en pacientes en los cuales la magnitud de las lesiones

viscerales y vasculares hace que la reparación definitiva exceda los
límites fisiológicos del paciente (ver tabla 7).

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Es difícil saber dónde exactamente trazar una línea más allá de la

cual se exceden los límites fisiológicos. Sin embargo, se han
establecido unas pautas que permiten al cirujano de trauma
determinar si el paciente es candidato o no a la cirugía de control
de daños, y son varias las situaciones operatorias en las que se debe
optar por esta estrategia. Ante todo prima el criterio del cirujano y la
consideración sobre el estado del paciente

TRĺADA PRODUCTORA DE LA MUERTE

La triada hipotermia, coagulopatía y acidosis, también llamada

deficiencia metabólica, lleva frecuentemente al paciente
traumatizado a la muerte (Ver figura 8).

El paciente que cursa con esta tríada, entra en un círculo vicioso que
se autopropaga y lleva a un daño o lesión finalmente rreversible. La
esencia de la cirugía del control de daños es terminar la intervención
quirúrgica antes que se produzca la tríada; es preferible sacrificar
temporalmente el reparo anatómico completo para atender el
insulto fisiológico primero antes que ocurra un daño irreversible.

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Figura 8. Triada productora de la muerte en el paciente

traumatizado. La hemorragia es un factor contribuyente importante
para desencadenar esta triada.

3. MANEJO DEFINITIVO

Una vez realizado el manejo inicial en urgencias y adoptadas las

decisiones iniciales, se debe proceder al manejo definitivo con base
en la revisión secundaria y el arsenal de exámenes paraclínicos
descritos en los párrafos anteriores.

Este manejo definitivo no necesariamente es quirúrgico, pero no

realizar la intervención quirúrgica cuando está indicado puede
producir morbilidad y mortalidad. Por este motivo es determinante el
uso racional de la observación clínica y los elementos de apoyo
diagnóstico con base en un árbol de decisiones que se discutirá a
continuación.

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Para facilitar estas decisiones se divide el manejo en tres apartes, por

razones solamente de carácter didáctico, pues pueden coexistir
simultáneamente en un mismo paciente trauma cerrado y
penetrante.

3.1. TRAUMA CERRADO

Se entiende por trauma cerrado el trauma por contusión sobre el

abdomen, o que sin tener una contusión directa, el mecanismo de
trauma hace sospechar un trauma abdominal. En la mayoría de los
hospitales, si se revisa a los pacientes adultos operados por trauma
abdominal, se puede observar un claro predominio del trauma
penetrante. Sin embargo, en los servicios de urgencias, donde se
atiende a los pacientes antes de ser intervenidos, existe un claro
predominio del trauma cerrado.

Infortunadamente, el diagnóstico de lesión intraabdominal por

trauma cerrado no siempre es fácil, debido en gran parte a que los
hallazgos del examen físico inicial en los pacientes con trauma
severo son muy poco confiables. Este hecho ha sido confirmado por
varios autores, quienes han demostrado la baja confiabilidad del
examen físico en trauma cerrado, cuya exactitud o precisión fluctúa
entre 55% y 84%, con una sensibilidad de 34.9% (84.87). En pacientes
con lesiones neurológicas y Glasgow menores de 7, en un estudio se
encontró que la sensibilidad del examen físico en trauma abdominal
cerrado fue de 16.7% (88). En general, el examen físico del abdomen
en trauma cerrado tiene un valor predictivo positivo que fluctúa
entre 29.5 y 48.4%, mientras que el valor predictivo negativo está
entre 50% y 74.2% (84, 85,89,90). En trauma penetrante el examen
abdominal es también variable, con falsos negativos que fluctúan
entre 23% y 36% por arma cortopunzante y entre 17% y 20% en casos
de lesiones por arma de fuego .

Por este motivo, y debido al riesgo de una lesión inadvertida, se

considera que el trauma abdominal cerrado es los más peligrosos y
traicioneros entre los diferentes tipos de trauma abdominal.

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A diferencia del trauma penetrante puede no existir ningún estigma

externo de trauma ni en el abdomen ni en el resto del individuo
(Recomendación grado C).

Esta condición peculiar del trauma cerrado obliga al médico de

urgencias a estar en capacidad de detectar la lesión
intraabdominal con base en los elementos de riesgo, un examen
físico cuidadoso y un seguimiento del paciente.

Consecuentemente se deben considerar como factores de riesgo,

los siguientes (60,62) (Recomendación grado A):

- Caída de tres metros o más.

- Salida o eyección de un vehículo en movimiento.

- Choque con otro vehículo a más de 60 Km/h.

- Accidente en motocicleta.

- Trauma craneoencefálico.

- Lesión de columna.

- Fractura de un hueso mayor.

- Fractura de primera costilla.

- Fractura de costillas inferiores

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En presencia de estigmas de trauma abdominal, o de cualquiera de

los factores de riesgo anotados, el médico de urgencias está
obligado a:

1. Realizar una historia clínica y un examen físico completos.

2. En ausencia de signos inmediatos, realizar un seguimiento del

paciente por lo menos durante 24 horas.

3. Realizar los exámenes paraclínicos apropiados cuando el

caso lo requiera.

El hemoperitoneo generalmente produce pocos o ningún síntoma.

Según Rossoff y colaboradores, 40% de los pacientes con
hemoperitoneo significante no presentan signos peritoneales. El
perímetro abdominal o la distensión tampoco son signos confiables
(83). En cambio, la presencia de equímosis en el lugar del cinturón
de seguridad es un elemento de mucho mayor significado por
cuanto implica que el impacto fue de gran magnitud. Asimismo, la
presencia de equímosis periumbilical (signo de Cullen) o en el flanco
(signo de Turner), orientan hacia una hemorragia retroperitoneal. Sin
embargo, estos dos últimos signos son tardíos (Recomendación
grado C).

Las fracturas en el hemitórax bajo obligan a sospechar una lesión

intraabdominal. En efecto, la lesión esplénica está presente en 20%
de los pacientes con fracturas costales bajas izquierdas; y la lesión
hepática está presente en 10% de aquellos que presentan fracturas
bajas derechas.

Por último, es importante no olvidar el tacto rectal en busca de una

próstata alta o no palpable y de sangre en la materia fecal. La
próstata alta o no palpable es un signo de ruptura de uretra. La
presencia de sangre en el tacto rectal, si bien es un signo muy poco
frecuente, en el caso de existir obliga a descartar lesión de víscera
hueca.

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3.2 Métodos diagnósticos en trauma abdominal cerrado

Por todo lo anterior, el diagnóstico de las lesiones por trauma

cerrado es de gran importancia para el cirujano de trauma. En
efecto, el diagnóstico de las lesiones intraabdominales en pacientes
intoxicados, que tienen trauma craneoencefálico severo o en
quienes tienen dolor por fracturas de huesos largos, resulta muy
difícil, aun para los clínicos más experimentados.

Debido a la alta morbilidad y mortalidad asociada al trauma

abdominal cerrado, es esencial un diagnóstico rápido y exacto,
para lo cual existen varias modalidades diagnósticas, según fue
descrito.

El lavado peritoneal diagnóstico (LPA) fue introducido por Root y

asociados en 1965 (93). Desde ese momento se transformó en el
estandar de oro para evaluar a los pacientes con trauma abdominal
cerrado hemodinámicamente inestables. Como se anotó, el LPD se
puede realizar en forma rápida, es altamente sensitivo y tiene un
costo muy bajo. El lavado peritoneal diagnóstico puede detectar el
hemoperitoneo o la lesión de víscera hueca con contaminación
entérica de la cavidad peritoneal. Varios estudios han
documentado el éxito del LPD en el diagnóstico del trauma
abdominal cerrado. Velanovich, en un metaanálisis de 29 estudios
realizados entre 1965 y 1986 que evaluaban el LPD, encontró un valor
predictivo positivo de 98.9% y un valor predictivo negativo de 98.3%
(94). El LPD tiene una incidencia de complicaciones baja, alrededor
de 1% en la mayoría de las series. Su debilidad radica en que es
incapaz de identificar la naturaleza de la lesión; falla al identificar las
lesiones retroperitoneales, diafragmáticas y de vejiga, y esta falta de
especificidad resulta en laparotomías no terapéuticas que fluctúan
entre 6% y 26.6% (Recomendación grado D).

En la última década, la tomografía computadorizada (TAC) suplantó

al LPD en la identificación de lesiones abdominales en el paciente
traumatizado estable.

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A diferencia del LPD, la TAC no es invasiva, suministra una visión

superior del retroperitoneo e identifica en forma mucho más
específica la naturaleza de la lesión, ayudando así en la decisión de
un manejo no-operatorio de lesiones aisladas de vísceras sólidas.
Además, la TAC tiene sensibilidad, especificidad, valor predictivo
positivo y negativo que rivaliza con las mejores cifras de los estudios
de LPD. Se debe anotar que estos mejores valores provienen de
estudios en los cuales se utilizaron escanógrafos de nuevas
generaciones, los cuales suministran una mejor resolución (100,101).
La debilidad de la tomografía consiste en que se requiere
estabilidad hemodinámica; el examen debe ser realizado en el
departamento de radiología y es costoso. Además es difícil
identificar lesiones de víscera hueca y de diafragma, y una
escanografía temprana puede no visualizar las lesiones de páncreas
(Recomendación grado B).

La laparoscopia diagnóstica (LD) se usa en trauma desde 1976,

cuando Gazzaniga y colaboradores exploraron su uso para la
evaluación de pacientes con trauma cerrado y penetrante (102). Sin
embargo, se ha demostrado que la LD convencional con
neumoperitoneo tiene una alta incidencia de lesiones inadvertidas,
cuando se le compara con la laparotomía. Aproximadamente la
mitad de las lesiones encontradas durante la laparotomía no se
logran identificar mediante la laparoscopia diagnóstica. Este
examen ofrece una pobre visualización de las lesiones del
retroperitoneo, de las lesiones de víscera hueca y las del domo del
hígado y bazo. Además el costo de la laparoscopia diagnóstica
ofrece mucho menos que el ideal como método de tamizaje para
el diagnóstico de las lesiones por trauma abdominal cerrado (103)
(Recomendación grado D)

De acuerdo con lo anterior resulta obvio que el instrumento más

importante en el manejo inicial de este tipo de trauma es la historia
clínica y el examen físico secuencial.

Con base en estos elementos se pueden definir tres tipos de

pacientes:

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1. Con abdomen susceptible de evaluación, es decir, pacientes

conscientes, y abdomen clínicamente normal.

2. Con abdomen agudo, que requieren cirugía inmediata.

3. Con signos o elementos que obligan a un estudio adicional.

Este grupo incluye:

- Conciencia alterada.

- Examen inicial sospechoso.

- Alto riesgo debido al mecanismo de trauma.

- Anestesia o procedimiento prolongado (fracturas).

- Pérdida de sangre o volemia por alguna parte.

- Hematuria.

Si este último es el caso, entonces se debe realizar un LPD, TAC o

ultrasonido, de acuerdo a la disponibilidad de recursos en la
institución y la estabilidad de los signos vitales, así:

- Signos vitales normales: LPD, TAC o ultrasonido

- Signos vitales inestables: LPD o ultrasonido

Si estos estudios resultan negativos, el paciente debe ser observado,

pues cada uno o la suma de los mismos pueden descartar la

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necesidad de una laparotomía inmediata, pero no excluyen la

posibilidad de un deterioro posterior.

3.3 TRAUMA PENETRANTE

El enfoque de quienes no presentan las indicaciones de laparotomía

inmediata, se facilita teniendo en cuenta el área topográfica en
donde haya ocurrido la penetración. El enfoque corresponde al
riesgo específico de lesiones en cada área, así como de la
probabilidad de encontrar manifestaciones clínicas, o de que éstas
sean detectadas por los exámenes.

En abdomen anterior

La conducta de laparotomía obligatoria en heridas abdominales

por arma blanca conduce a un elevado número de intervenciones
innecesarias, que aparejan una morbilidad que oscila entre 4% y
53%, una mortalidad de 0.4% a 0.8%, además de estancia y
sobrecostos innecesarios (104,107). En cambio, el manejo selectivo
de este grupo de pacientes reduce considerablemente las
exploraciones innecesarias y ha demostrado ser confiable y seguro.
Este manejo se fundamenta en tres principios: exploración de la
herida, examen físico repetido y, ocasionalmente, lavado peritoneal
(Recomendación grado B).

Técnica de la exploración de la herida.

La pared abdominal se somete a asepsia, se coloca un campo

estéril y se infiltra abundantemente la herida con anestesia local. Se
inspecciona plano por plano, empleando separadores, hasta
comprobar la lesión de la fascia posterior. De ser necesario se amplía
la herida para facilitar el examen. Si no se encuentra penetración el
paciente es dado de alta (figura 1).

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Manejo de herida abdominal por arma cortopunzante.

Evisceración del omento

Entre la mitad y las tres cuartas partes de quienes presentan

epiplocele sufren lesiones viscerales que ameritan la laparotomía. El
examen físico, sin embargo, es confiable en este grupo de
pacientes. El epiplón eviscerado se amputa y liga bajo anestesia
local, la herida se cierra y el paciente puede ser manejado de
manera selectiva (Recomendación grado B)

Protocolo de observación

El manejo selectivo de los pacientes con heridas abdominales por

arma blanca fue propuesto por Shaftan en 1960 y ha sido adoptado
en centros de diferentes países, donde se ha demostrado su
confiabilidad (Recomendación grado B).

El paciente que se encuentra en observación no debe recibir

analgésicos ni antibióticos, que pueden enmascarar los hallazgos
abdominales; se mantiene sin recibir vía oral durante 12 horas y se
observa otras 12 horas, después de que se inicia la administración de
líquidos orales. Durante el período de observación los signos vitales y
los hallazgos abdominales son registrados cada hora, idealmente
por el mismo observador.

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Si durante ese período el sujeto desarrolla hipotensión, taquicardia,

fiebre o dolor a la palpación abdominal se configura la indicación
quirúrgica. Si al final de ese lapso no aparece ninguna de las
manifestaciones mencionadas, el paciente es dado de alta, con
indicación de consultar de inmediato, ante la aparición de síntomas
(figura 2).

Protocolo de observación en trauma abdominal

Las heridas por arma de fuego transabdominales se exploran en

cirugía por el riesgo de lesión intraabdominal, como ya se anotó.
Cuando clínicamente se sospecha un trayecto tangencial, se
puede realizar una exploración local o una laparoscopia, y explorar
en caso de que se demuestre la penetración. Cuando la herida no
es penetrante, se debe realizar el protocolo de observación por el
riesgo de lesión producido por el efecto cavitacional (figura 8).

Lavado peritoneal diagnóstico

Propuesto inicialmente como herramienta diagnóstica en el trauma

abdominal cerrado , fue adoptado también en el manejo selectivo
del trauma penetrante. Sin embargo, aparece actualmente como
excesivamente sensible, con falsos positivos que oscilan entre 0% y
17% y falsos negativos que van de 2% a 29% Continúa siendo valioso
en situaciones en que el examen abdominal es equívoco, donde su
poder predictivo es mejor que el del examen físico ( figura 3).

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Protocolo de manejo en trauma abdominal por arma de fuego.

En área toracoabdominal o abdomen intratorácico o tórax bajo.

El diafragma se inserta anteriormente a nivel del apéndice xifoides,

a nivel de la línea medioaxilar en el 9º espacio intercostal y
posteriormente a nivel del 11º espacio intercostal. Esta posición
sumada a la forma anatómica, resulta en un riesgo de lesión cada
vez que se produce un trauma penetrante con orificio de entrada
por debajo de las mamilas en el tórax anterior o por debajo de la
punta de la escápula en la cara posterior.

Como es bien conocido, la cavidad torácica mantiene una presión

negativa, mientras que en la cavidad abdominal la presión es
positiva. En efecto, la presión intratorácica fluctúa entre menos 5 a
menos 10 cm de agua, y la cavidad abdominal mantiene una
presión que varía entre más 2 y más 10 cm de agua. En condiciones
de esfuerzo extremo, la diferencia puede llegar a 100 cm de agua.

Los efectos producidos por trauma cerrado usualmente son de gran

magnitud.

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En cambio, los efectos por trauma penetrante son pequeños, con

pocos ningún síntoma, signo clínico ni radiológico. Con la diferencia
de presión anotada, es fácil entender la producción de una hernia
de contenido intestinal. El tamaño reducido del orificio puede
resultar en obstrucción y estrangulación de mortalidad muy
elevada.

Diagnóstico

El diagnóstico es muy fácil cuando existen signos de irritación

peritoneal o hay un lavado peritoneal positivo. En ausencia de estos
elementos, puede ser muy difícil hacer un diagnóstico preoperatorio.
De otra parte, si se realiza laparotomía rutinaria, ésta resulta no
terapéutica en 11% a 53%, dependiendo del tipo de muestra.

Para reducir el número de laparotomías innecesarias, algunos

proponen el lavado peritoneal con un límite de glóbulos rojos menor
que el estandar, entre 1.000 y 5.000 por mm3 . Sin embargo, mientras
más bajo este nivel, mayor es el número de falsos positivos.
(Recomendación grado D).

Otras modalidades diagnósticas incluyen la radiografía de tórax, el

neumoperitoneo, la exploración local, la laparoscopia y la
toracoscopia.

La radiografía de tórax se debe realizar en forma rutinaria, con el

propósito de detectar neumo o hemotórax. Sin embargo, la
radiografía de tórax negativa no descarta la lesión del diafragma.
Eberth y colaboradores , en un estudio de 28 pacientes encontraron
12 radiografías negativas. De estas 28 radiografías, en 10 se encontró
alguna anormalidad, pero éstas permitieron hacer el diagnóstico en
sólo seis casos. Gravier y Freeark reportaron 18 pacientes con hernias
diafragmáticas traumáticas, de las cuales en solo cuatro la
radiografía de tórax sugería el diagnóstico. En cuanto al
neumoperitoneo diagnóstico sugerido por algunos, el examen
puede ser peligroso y no es confiable.

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Con el propósito de evaluar estos métodos, se realizó un estudio en

el Hospital Universitario del Valle, consistente en realizar en secuencia
radiografía de tórax, neumoperitoneo, lavado peritoneal y
laparotomía en todos los pacientes con trauma penetrante por
arma cortopunzante en el área toracoabdominal sin signos de
irritación peritoneal. El estudio mostró que ninguna de estas pruebas
permitía descartar herida diafragmática. El seguimiento posterior
mostró que la laparotomía resultaba no terapéutica en 35.7% de las
heridas del lado derecho y en 42.3% del lado izquierdo.

Más recientemente se han utilizado la laparoscopia y la

toracoscopia en el estudio y manejo de este tipo de trauma, con
resultados cada vez más alentadores. En el momento actual el
manejo sugerido es como sigue (Recomendación grado B): (figura
4)

Protocolo de manejo para herida en el área toracoabdominal.

1. Trauma penetrante toracoabdominal más abdomen positivo

o inestabilidad hemodinámica no resuelta, laparotomía.

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2. Herida en área toracoabdominal con hemotórax o

neumotórax, toracoscopia. Si hay herida de diafragma,
laparotomía.

3. Herida en área toracoabdominal sin hemotórax o neumotórax

laparoscópico. Si hay herida de diafragma, laparotomía, o si
es posible, reparo a través de laparoscopia. (figura )

En abdomen posterior y flancos

El área posterior y flancos puede ser considerada como un rombo

que va desde la punta de la escápula hasta el borde pélvico y por
delante hasta la línea axilar anterior.

El trauma penetrante en esta área es diferente, porque la masa

muscular es muy gruesa y por lo tanto la lesión visceral es menos
probable que en las heridas anteriores. Además, en el caso de existir
alguna fuga, ésta no cae en la cavidad peritoneal, y por lo tanto los
signos peritoneales clásicos no aparecen en forma inmediata (137-
139). Sin embargo, contrario a ideas previas, el comportamiento
clínico en casos de lesión importante incluye signos abdominales y
deterioro hemodinámico.

Diagnóstico.

Las heridas localizadas en el área toracoabdominal o torácicas

bajas, se manejan según protocolo.

En el resto de las heridas, la exploración sólo sirve para descartar

lesiones superficiales, caso en los cuales se da salida inmediata.
Cuando la herida es profunda, no es necesario continuar la
exploración, pues es virtualmente imposible determinar penetración
y además se somete el paciente a un riesgo de sangrado
innecesario.

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En estos casos, si no hay deterioro hemodinámico, se realiza el

protocolo de observación, es decir manejo selectivo, como ya fue
descrito (Recomendación grado C).

Si hay hematuria, se realiza pielografía intravenosa o tomografía

computadorizada. Esta última permite evitar la arteriografía en la
mayoría de los casos.

En pelvis y región glútea

Los límites del área pélvica son las crestas ilíacas, los anillos inguinales
y la tuberosidades isquiáticas. La línea medioaxilar divide la región
en anterior y posterior.

La pelvis contiene un número considerable de estructuras viscerales:

colon descendente, recto, asas de intestino delgado, vejiga,
uréteres, útero y anexos en sexo femenino, próstata y glándulas
seminales en el hombre; vasos sanguíneos, linfáticos y nervios.
Algunos de éstos están ubicados extraperitoneales y por lo tanto son
susceptibles de trauma sin penetración peritoneal.

Los límites del área glútea son las crestas ilíacas, los trocánteres
mayores y los pliegues glúteos. La mayor parte de esta región está
compuesta por los músculos glúteos máximos, con una contribución
menor de los glúteos medios y mínimos, así como los músculos
piriformes. Contiene estructuras vasculares y nervios. Las heridas
localizadas en la mitad superior, es decir por encima del nivel de los
trocánteres, tienen mayor riesgo de lesión vascular.

De los pacientes con trauma pélvico penetrante, 19% a 22% ingresan

en choque hipovolémico y requieren cirugía inmediata. No
requieren cirugía por ausencia de daño visceral 40% de las lesiones
pélvicas y 74% de las lesiones glúteas. En trauma penetrante de
pelvis, las estructuras más frecuentemente involucradas son
vasculares (11% a 40%), asas de colon y recto (21% a 34%), intestino
delgado (26%) y tracto urinario (13% a 17%).

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La gran mayoría de las lesiones viscerales resultan en signos y

síntomas clínicos. Sin embargo, las estructuras de localización
extraperitoneal pueden ser insidiosas y requerir estudios paraclínicos:
pielografía endovenosa, arteriografía, endoscopia y tomografía
computada.

En el trauma glúteo, las heridas por arma de fuego implican mayor

riesgo de lesión que las heridas por arma cortopunzante. Las lesiones
cuando existen se encuentran en el retroperitoneo en 60% a 75% de
los casos. Este trauma puede producir exanguinación o formación
de seudo-aneurismas. En el primer caso se realiza control quirúrgico
inmediato, y en el segundo se debe realizar una arteriografía previa
(147-149) (Reco-mendación grado C).

3.4 TRAUMA ABDOMINAL EN NIÑOS

Aunque el trauma abdominal aislado existe, lo más frecuente es su

hallazgo en el paciente politraumatizado, presentándose en 10% a
30% de los pacientes politraumatizados. El trauma abdominal
cerrado es la lesión más frecuente, pero la incidencia del trauma
abdominal penetrante va en aumento en las estadísticas. El patrón
de trauma abdominal en los niños es diferente del patrón en los
adultos.

Los niños tienen un tronco más pequeño en el cual se debe disipar

la energía, con vísceras sólidas proporcionalmente más grandes y
pared abdominal más delgada. Como resultado en el lactante y
preescolar existe una mayor probabilidad de lesión de víscera sólida,
comparado con el adulto o el adolescente.

En el niño, la reja costal, su capa muscular y la grasa cubren en

menor grado el abdomen, por lo que las estructuras
intraabdominales son más lábiles a ser lesionadas por traumas
pequeños, en especial el hígado, los riñones y el bazo. Los niños son
respiradores diafragmáticos por lo que cualquier irritación, lesión o
limitación de la movilidad del diafragma produce trastornos en la

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ventilación. La vejiga se lesiona más fácilmente por ocupar una

posición intraperitoneal más alta en los niños.

El examen físico del niño menor es más difícil, especialmente si existe

compromiso sensorial.

Mecanismos de trauma

Las causas más frecuentes son:

Accidentes automovilísticos

- Peatón.

- pasajero.

- ciclista.

Caídas de altura.

- Deportes.

- Asaltos.

- Niño maltratado.

El trauma abdominal cerrado va a producir lesión por transmisión

directa de la energía, por compresión de los órganos contra la
columna vertebral y por desaceleración brusca con desgarro.

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La transmisión de la fuerza va a causar ruptura de las vísceras sólidas

y huecas con la consiguiente hemorragia, choque hemorrágico,
contaminación del peritoneo y peritonitis cuando el diagnóstico es
demorado.

Predomina la lesión a las vísceras sólidas. El trauma cerrado tiene una

mayor mortalidad que el trauma penetrante, especialmente por su
asociación con el trauma craneoencefálico.

Evaluación inicial y manejo

Se debe seguir el ABC de la reanimación del paciente

politraumatizado. Deben tratarse primero las lesiones que
comprometan prioritariamente la vida, tales como obstrucción de la
vía aérea, el neumotórax a tensión, etcétera. Generalmente la
evaluación del trauma abdominal se realiza en la fase secundaria
de la atención (Recomendación grado A).

Las peculiaridades en el manejo del niño son: la columna cervical

debe permanecer inmovilizada hasta que se haya realizado su
evaluación íntegra en los siguientes pacientes: trauma por encima
de las clavículas incluyendo craneoencefálico, niño atropellado,
ocupantes de vehículo automotor accidentado a alta velocidad
y/o sin la protección del cinturón de seguridad, ocupante de
vehículo automotor lanzado afuera y paciente inconsciente víctima
de trauma (con frecuencia se olvida esta evaluación).

Cuando sea necesaria la intubación orotraqueal para la

escogencia del tamaño del tubo endotraqueal, se puede comparar
con el dedo meñique del paciente o usar la siguiente fórmula:

Diámetro interno de TET = Edad en años + 16/4

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Debe administrarse oxígeno suplementario a todo niño

politraumatizado desde etapas iniciales del manejo, aunque no
aparente problemas de dificultad respiratoria. Se debe evaluar:

a. Permeabilidad de la vía aérea

- Llanto

- Habla

- Posición de la cabeza

b. Simetría de los movimientos de los hemitórax c. Frecuencia

respiratoria

- Lactantes 20-40 por minuto

- Preescolares 15-30 por minuto

- Escolares 12-20 por minuto

Es necesario la colocación de sonda nasogástrica para

descomprimir la cámara gástrica (indispensable para evitar errores
de apreciación) y hay que proceder a la evaluación del estado
circulatorio (tabla 2).

Los valores de la diuresis son: lactante: 1-2 cc/kg/hr. y preescolar y

escolar: 0.5 - 1.0 cc/kg/hr.

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La volemia es del orden de 80-90 cc/kg. de peso corporal (64). Es

importante valorar la pérdida sanguínea en el sitio del accidente y
durante el transporte. El niño frente a la hemorragia reacciona
presentando taquicardia, palidez y “T.A. normal”. Todo niño frío y
taquicárdico está en estado de hipoperfusión tisular (choque) hasta
que se demuestre lo contrario. (Recomendación grado A).

Para la administración de líquidos y sangre, además de las vías

usuales se puede utilizar la hipoperfusión intraósea en fémur y tibia.

La reanimación con líquidos ante el estado de hipoperfusión tisular

o choque se debe iniciar con el siguiente esquema.

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El uso del pantalón neumático antichoque, si bien aumenta la

resistencia periférica total, disminuye el lecho circulatorio perfundido
y produce efecto de autotransfusión, 5% a 10% volumen sanguíneo
total, es discutido. Es necesaria la intubación endotraqueal si se usa
el compartimiento pélvico y abdominal.

La exposición del paciente es necesaria y desde el principio debe

ser descubierto, cortando ropas y no intentando quitarlas. Se deben
examinar ambos lados del cuerpo, cuidando que no se presente la
hipotermia y mantener la temperatura entre 36º-37º C (este
concepto es olvidado con frecuencia ).

En la evaluación neurológica del menor es necesario utilizar la

escala de coma de Glasgow modificada para lactantes (tabla 1).

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El Índice de Trauma Pediátrico (PTS, por pediatric trauma score), es

una excelente medida para valorar la severidad del trauma y el
estado del paciente (62,112) (tabla 2).

El índice trauma pediátrico es una medida de la severidad del

trauma y de las lesiones con valor pronóstico. Sirve para clasificar el
paciente al inicio de la atención y definir el nivel de atención al cual
debe ser remitido.

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Puntajes de se asocian generalmente con lesiones poco severas y

pueden ser atendidos en niveles primarios o secundarios. Puntajes
entre 6 y 9 frecuentemente se asocian con lesiones de consideración
y es mejor remitirlos al nivel terciario. Puntajes inferiores a 6 presentan
lesiones muy graves y demandan manejo muy especializado en el
nivel terciario (Recomendación grado B). Para el manejo del trauma
abdominal cerrado en el paciente pediátrico se debe seguir el
flujograma representado en la tabla 5 (Recomendación grado A).

Historia clínica

Toda atención debe contar con el conocimiento de los eventos

referentes al accidente, proveniente de familiares, testigos o
personal de transporte. Los datos por recoger son:

- Mecanismo del trauma.

- Nivel de consciencia.

- Hora del accidente.

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- Enfermedades previas

- Estado clínico al momento del accidente.

- Hora de la última ingesta oral

- Estado clínico durante el transporte.

En caso de niño maltratado o abuso, usualmente la historia es

evasiva o no concuerda con los hallazgos al examen físico. Tanto en
este tipo de lesión como en el caso de asalto las posibilidades de
lesión intraabdominal son elevadas.

Examen físico

Frecuentemente el examen se dificulta por la aprehensión del niño,

su estado anímico, la irritabilidad, la falta de cooperación y la falta
de poder comunicarse. Debe repetirse cuantas veces sea necesario
para conocer su estado y su evolución. Es importante tener en
cuenta:

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Tabla 3

Lesiones de la parte inferior del tórax.

Huellas de trauma en el abdomen, flancos y espalda.

Distensión abdominal.

Dolor abdominal, en los flancos y en región lumbar.

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Defensa muscular.

Presencia de la matidez hepática.

Ruidos peristálticos.

Perímetro abdominal.

Inspección del periné y los genitales.

Con frecuencia es necesario la colocación de una sonda

nasogástrica, debido a la presencia de la distensión de la cámara
gástrica por aire y por comida, produciendo dolor y defensa
abdominal, hallazgos que ceden con la descompresión gástrica. Su
uso no lleva a errores de apreciación.

El trauma de tórax con frecuencia se asocia a trauma de bazo,

hígado y riñones. El tamaño y la elasticidad de las costillas inferiores
no protegen los órganos abdominales de manera eficiente. La
presencia de hemotórax se asocia en 50% de los casos a trauma de
estas vísceras sólidas . (Recomendación grado C).

La presencia de huellas de trauma sobre el abdomen, las caras

laterales y la espalda asociadas a dolor a la palpación y defensa
muscular son indicativas de lesión de víscera intraabdominal. La
palpación abdominal es la parte más difícil del examen debido al
llanto y a la falta de colaboración del niño. Debe tenerse toda la
paciencia necesaria para identificar bien los hallazgos de la
palpación abdominal (punto muy importante para recordar).

La presencia de fractura de pelvis se asocia con lesiones intraabdo-

minales: si hay una fractura en 11% de los casos hay lesión
intraabdominal, mientras que si son múltiples en 80% de los pacientes
hay lesiones intraabdominales.

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Laboratorio clínico

- Hemograma completo.

- Control seriado de Hb y Hto.

- Amilasas.

- Parcial de orina

- Transaminasas GO y GP.

Determinación de la extensión de la lesión

Es de vital importancia conocer la extensión de las lesiones

intraabdominales para poder determinar su manejo. Los exámenes
más importantes son:

- Rx de abdomen, PA, de pies y acostado.

- Rx de abdomen en decúbito lateral izquierdo con rayo

horizontal.

- Rx de pelvis.

- Rx de tórax, de pies.

- Ecografía abdominal.

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- Tomografía axial computadorizada.

- Punción abdominal.

- Lavado peritoneal diagnóstico.

La ecografía sirve para detectar la presencia de líquido libre dentro

de la cavidad abdominal y la estructura del bazo, el hígado y los
riñones. No da información sobre la perfusión de estos órganos a
menos que se use un ecógrafo Dúplex Doppler.

La tomografía axial computadorizada es el examen de elección

para valorar el abdomen, en especial las vísceras sólidas y además
evaluar el retroperitoneo. El uso de contraste intravenoso nos permite
conocer la perfusión de los diferentes órganos. No es necesario el
uso rutinario de contraste oral y en algunos casos se puede colocar
una enema contrastada para ayudar en el conocimiento de la
extensión de las lesiones.

Tiene limitaciones en la evaluación del trauma intestinal, (principal

herramienta en la evaluación de la extensión de la lesión).

El paciente debe ser reanimado y estabilizado antes de ser enviado

para la toma de las radiografías, en especial la TAC. En caso de
trauma craneoencefálico asociado se deben hacer los dos
exámenes de una vez, en especial en pacientes comatosos o con
trauma craneoencefálico severo.

Las indicaciones para la tomografía axial computadorizada de

abdomen son:

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- Sospecha de lesión intraabdominal:

o Huella de trauma abdominal.

o Dolor y defensa abdominales.

o Hipotensión inicial seguida de estabilización.

- Sangrado persistente.

- Examen abdominal inadecuado.

- Hematuria, en especial macroscópica.

- Uso de cinturón de seguridad.

- Lesiones por asalto, abuso o maltrato.

- Trauma craneoencefálico.

- Necesidad de anestesia por cirugía extraabdominal.

La punción abdominal y el lavado peritoneal son de muy poco uso

en el paciente pediátrico. El hallazgo de sangre libre en el peritoneo
no es indicación de cirugía. Además el dolor causado por estos
procedimientos imposibilita las siguientes evaluaciones. Sólo tiene
indicaciones en el paciente comatoso con trauma abdominal
severo que requiere cirugía neurológica de urgencia y en el
paciente que va a ser llevado a cirugía urgente por causa
extraabdominal y que no da lugar a una evaluación por tomografía.

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La laparoscopia diagnóstica ha sido utilizada en la evaluación del

trauma abdominal en niños. Tiene indicaciones en el paciente
estable con dudas diagnósticas, en especial cuando se sospecha
ruptura de víscera hueca.

Manejo conservador

El trauma de lesión de víscera hueca, intestino y vejiga se maneja

por cirugía. Las lesiones de las vísceras sólidas, bazo, hígado, riñones
y páncreas se pueden manejar de manera conservadora de
acuerdo con las premisas siguientes.

- Estabilización pronta del paciente.

- Transfusión menor de 40 cc/kg. de sangre total en las primeras

24 horas postrauma para reponer las pérdidas por lesiones
abdominales.

- Conocimiento de la extensión de las lesiones.

- Exclusión de lesión de víscera hueca.

- Posibilidad de observación clínica y monitoría constantes.

El manejo conservador se basa en la característica de la

autolimitación del sangrado proveniente de las vísceras sólidas y su
cicatrización subsiguiente.

En el paciente pediátrico, el elemento que define la cirugía es la

inestabilidad hemodinámica a pesar de reanimación adecuada y
no la presencia o ausencia de sangre en la cavidad abdominal. De
allí la falta de confiabilidad en el lavado peritoneal diagnóstico.

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El LPD queda entonces limitado al niño mayor, cuando la ecografía

no está disponible o la tomografía no es posible ya sea por falta de
colaboración del paciente, o por inestabilidad.

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EXAMEN DEL MÓDULO

Trauma Abdominal- Evaluación y Tratamiento

1. Explique a cual se le llama trauma penetrante a abdomen.

2. Explique por qué la anatomía de la cavidad abdominal es

parte fundamental en el manejo del paciente con lesión
abdominal.

3. Especifique cuantas regiones podemos diferenciar dentro de

la cavidad abdominal.

4. Explique en que consiste el manejo del paciente con herida

penetrante a abdomen.

5. Describa cuales son los métodos diagnósticos en trauma

abdominal cerrado.

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