Anda di halaman 1dari 23

ASUHAN KEPERAWATANPADA NY.

J
DENGAN DIAGNOSA PENDARAHAN UTERUS ABNORMAL
DI RUANG PERAWATAN 3 GSR RSUD SYEKH YUSUF KAB.GOWA

Tanggal pengkajian : 01 Mei 2018 Ruangan : Perawatan 3 GSR

I. Data umum klien


No. RM : 502437
Initial : Ny.J
Umur : 64 tahun
Alamat : Jl Ke Tassaila/ kampung Baru Malino tinggi moncong
Tgl masuk RS : 30 April 2018

Diagnose medis : Perdarahan Uterus Abnormal


II. Masalah Utama
Keluhan utama : Pendarahan pada jalan lahir
Riwayat keluhan utama
Mulai timbulnya : + 1 bulan yang lalu
Sifat keluhan : Nyeri
Lokasi keluhan : abdomen bagian bawah
Faktor pencetus : pada saat bergerak
Keluhan lain : pasien tidak mampu beraktivitas
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/ fungsi tubuh : Tidak dapat melakukan
aktivitas seperti biasa
Usaha klien untuk mengatasinya : Memeriksakan diri ke puskesmas
III. Pengkajian fisik seksualitas
Subyektif
Usia menarche : ±11 tahun
Siklus haid : 6-8 hari
Durasi haid : 28-30 hari


Dismenora Polimenorea Oligomenorea
Menometroragie Amenorea
Metode kontrasepsi terakhir : Pil KB ± 1 bulan
Status obstetri : G1 P9 A0

Jannataeni Hajar, S.Kep


Stikes Panakkukang Makassar
Profesi Ners 2017/2018 Page 1
Riwayat persalinan :
Term penuh : Tidak ada, Prematur : Tidak ada
Multiple : Tidak ada
Riwayat persalinan terakhir:
Tahun : ± 20 tahun yang lalu (1998)
Lama gestasi : Lupa, Lama persalinan : Lupa
Jenis persalinan : Normal
Berat badan bayi : Lupa
Komplikasi maternal/bayi : Tidak ada
Makanan dan Cairan
Subyektif:
Masukan oral 4 jam terakhir : 250 cc
Mual/muntah hilang nafsu makan  masalah mengunyah
Pola makan : Teratur (Pagi, Siang, Malam)
Frekuensi : 3x/hari
Komsumsi cairan : 2500 ml/hari
Obyektif:
BB : 43 kg
TB : 155 cm
Turgor kulit : Tidak elastis
Membran mukosa mulut : Kering
Kebutuhan cairan : 2500 ml/hari
Eliminasi
Subyektif:
Frekuensi Defekasi : 1x sehari, kadang tidak BAB dalam 1 hari
Penggunaan laksatif : Tidak ada penggunaan laksatif
Waktu Deekasi terakhir : 1 hari yang lalu
Frekuensi berkemih : Tidak terhitung, menggunakan popok
Karakter urine : Tidak ada kateter urine
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih : Tidak ada nyeri, rasa terbakar dan
kesulitan berkemih

Jannataeni Hajar, S.Kep


Stikes Panakkukang Makassar
Profesi Ners 2017/2018 Page 2
Riwayat penyakit ginjal : Tidak riwayat penyakit ginjal
Data lain : Pernah mengalami batu empedu ±2 bulan yang
lalu
Penggunaan diuretic : Tidak ada penggunaan diuretik
Obyektif :
Pemasangan kateter : Tidak ada pemasangan kateter
Bising usus : 15 x/i
Karakter urine : kuning muda
Konsistensi feces : Lunak
Warna Feces : Coklat
Haemoroid : Tidak ada hemoroid
Palpasi kandung kemih (teraba/tidak teraba) : Tidak teraba
Aktivitas /istirahat
Subyektif:
Pekerjaan : IRT
Hobby : Nonton TV
Tidur malam (jam) : susah tidur, klien tidur pukul 03.00
Tidur siang (jam) : Jarang tidur siang, kadang tidur Pkl.14.00
Obyektif
Status neurologis : Compos mentis
GCS : M : 6, V : 5, E : 4
Pengkajian neuromuskuler : Baik
Muscle Stretch reflex (Bisep/trisep/brachioradialsis/patella/axiles) : Refleks
positif
Rentang pergerakan sendi (ROM) : Aktif ekstremitas atas dan bawah
Derajat kekuatan otot : 5 5
3 3
Kuku (warna) : Pink (merah muda)
Tekstur : Keras
Membran Mukosa : Kering
Konjungtiva : Pink
Sklera : Putih

Jannataeni Hajar, S.Kep


Stikes Panakkukang Makassar
Profesi Ners 2017/2018 Page 3
Hygiene
Subyektif :
Kebersihan rambut (frekuensi) : Bersih, berwarna hitam terdapat rambut
putih
Kebersihan badan : Bersih
Kebersihan gigi/mulut : Kotor, gigi berwarna kuning
Kebersihan kuku tangan dan kaki : Bersih, kuku panjang
Objektif :
Cara berpakaian : Rapih
Kondisi kulit kepala : Tidak terdapat lesi
Sirkulasi
Subyektif :
Riwayat penyakit jantung : Tidak ada riwayat penyakit jantung
Riwayat demam reumatik : Tidak ada riwayat demam reumatik
Obyektif :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/i
Distensi vena jugularis (ada/tidak ada) : Tidak distens vena jugularis
Bunyi jantung : Bunyi jantung I dan II reguler
Irama (teratur/tidak teratur) : Teratur
Kualitas (kuat/lemah/rub/murmur) : Kuat
Ekstremitas
Suhu (hangat/akral dingin) : 36,6°C
CRT : < 2 detik
Varises (ada/tidak ada) : Tidak ada varises
Nyeri/ketidaknyaman
Subyektif ;
Lokasi : Perut bagian bawah
Intensitas (skala 0-10) : skala nyeri
Frekuensi : Tertusuk tusuk
Durasi : 1 – 2 Menit
Faktor pencetus : Ketika bergerak

Jannataeni Hajar, S.Kep


Stikes Panakkukang Makassar
Profesi Ners 2017/2018 Page 4
Cara mengatasi : Berbaring
Faktor yang berhubungan : Pendarahan pada jalan lahir

Obyektif :

 Wajah meringis
Melindungi area yang sakit
Fokus menyempit
Pernapasan
Subyektif :
Dispnoe Batuk/sputum Riwayat Brinkhitis
Asma Tuberkulosis Emfisema
Pneumonia berulang Perokok, lamanya : ……..tahun
Penggunaan alat batu pernafasan (O2) : ……….L/menit
Obyektif :
Frekuensi : 20x/menit
Irama :  Epnoe Tachipnoe Bradipnoe
Apnoe Hiperventilasi
Cheynestokes
Kusmaul Biots
Bunyi napas : 
Bronchovesikuler Vesikuler Bronchial
Karakteristik sputum : Tidak ada sputum
Interaksi sosial
Subyektif :
Status pernikahan : Menikah
Lama pernikahan : 38 tahun
Tinggal serumah dengan : Suami
Obyektif :
Komunikasi verbal/nonverbal dengan orang terdekat : Suami dan keluarga
Integritas ego
Subyektif :
Perencanaan kehamilan : Tidak rencana kehamilan
Perasaan klien/keluarga terhadap penyakit : Khawatir

Jannataeni Hajar, S.Kep


Stikes Panakkukang Makassar
Profesi Ners 2017/2018 Page 5
Status hubungan : Suami
Masalah keuangan : Tidak ada, karena menggunakan jaminan
kesehatan
Cara mengatasi stress : Istirahat
Obyektif :
Status emosional : Terkontrol
Respon fisiologis yang diamati : Respon baik
Agama : Islam
Neurosensori
Subyektif :
Alergi/sensitivitas : Tidak alergi atau sensitivitas
Penyakit masa kanak-kanak : Tidak riwayat penyakit
Riwayat imunisasi : Tidak diketahui
Infeksi virus terakhir : Tidak ada riwayat terkena virus
Binatang peliharaan di rumah : Tidak ada
Masalah obstetrik sebelumnya: Tidak ada
Jarak waktu kehamilan terakhir: Lupa
Riwayat kecelakaan : Tidak ada riwayat kecelakaan
Fraktur dislokasi : Tidak ada
Pembesaran kelenjar : Tidak pembesaran kelenjar
Obyektif :
Integritas kulit : Kering
Cara berjalan : Tidak mampu untuk berjalan sendiri
Penyuluhan/pembelajaran
Subyektif :
Bahasa dominan : Indonesia dan daerah
Pendidikan terakhir : Tidak Tamat SD
Pekerjaan suami : Petani
Faktor penyakit dari keluarga : Tidak ada faktor penyakit dari keluarga
Sumber pendidikan tentang penyakit : Dokter dan tenaga kesehatan lainnya
Pertimbangan rencana pulang
Tanggal infornasi diambil : 01 Mei 2018

Jannataeni Hajar, S.Kep


Stikes Panakkukang Makassar
Profesi Ners 2017/2018 Page 6
Pertimbangan rencana pulang : KU membaik dan tidak ada pendaharan
Tanggal perkiraan pulang : Belum diketahui
Ketrsediaan sumber kesehatan terdekat : Puskesmas
Pemeriksaan diagnostik:
Pemeriksaan Laboratorium : Tgl : 30 April 2018
Jenis Hasil Uji Satuan Rujukan Ket

WBC 10.7 10˄3/pul 4.00-10.0 Meningkat

HB 9.7 g/dL 12.0-60.0 Menurun

Hbs Ag Non Reaktif Non Reaktif

Terapi dan pengobatan :


1. Asam tranexamat 1gr/12 jam/iv
2. Cefoperazone 1 gr/12 jam/iv
3. Metronidazole drip / 8 jam/iv
4. Meloxicam Supp/12 jam/Rectal

Jannataeni Hajar, S.Kep


Stikes Panakkukang Makassar
Profesi Ners 2017/2018 Page 7
ANALISIS DATA

Nama/inisial klien : Ny.J


Diagnosa medis : Pendarahan Ovarium Abnormal Ruang rawat : GSR
DATA MASALAH KEPERAWATAN

Data subjektif : Nyeri akut

 Pasien mengeluh nyeri pada perut bagian Hal : 469


bawah
Domain 12 : Kenyamanan
Data objektif :
Kelas 1 : Kenyamanan fisik
 Pasien memengangi daerah yang nyeri
 Pengkajian nyeri : Kode Dx : 00132
P : bergerak
Faktor berhubungan : Agens cedera
Q : tertusuk
Biologis (Pendarahan Uterus Abnormal)
R : perut bagian bawah
S : 6 NRS
T : 1-2 menit
 Pasien meringis
Risiko kekurangan volume cairan

Faktor risiko : Hal : 194


 Pendarahan pada jalan lahir
Domain 2 : Nutrisi
 Kurang pengetahuan tentang kebutuhan
cairan Kelas 5 : Hidrasi

Kode Dx : 00028

Faktor resiko : Resiko infeksi

 Terpasang infus pada tangan kiri Hal : 405


menggunakan cairan RL 20 tts/i
Domain 12 : Keamanan/ Perlindungan
 WBC : 10.7 10˄3/pul
 HB : 9.7 g/dL Kelas 1 : Infeksi

Kode Dx : 00004

Jannataeni Hajar, S.Kep


Stikes Panakkukang Makassar
Profesi Ners 2017/2018 Page 8
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Nyeri akut berhubungan dengan Agen Biologis (Pendarahan Uterus Abnormal)
Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik
Kode : 00132
2. Risiko kekurangan volume cairan
Domain 2 : Nutrisi
Kelas 5 : Hidrasi
Kode : 00028
3. Resico infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 1 : infeksi
Kode : 00004

Jannataeni Hajar, S.Kep


Stikes Panakkukang Makassar
Profesi Ners 2017/2018 Page 9
Intervensi Keperawatan

Nama/inisial klien : Ny.S


Diagnosa medis : Karsinoma Ovarium Ruang rawat : Al-Khaliq
No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1 00032 Nyeri akut b.d agens cedera Setelah dilakuakan tindakan 3x24 jam nyeri 1400 Manajemen nyeri
Biologis (Pendarahan Uterus hilang dengan kriteria hasil :
1. Lakukan pengkajian secara komprehensif
Abnormal)
Kontrol nyeri 1605 yang meliputi lokasi, karakteristik,
Data subjektif : kualitas dan beratnya nyeri
1. 160504 menggunakan tindakan
2. Monitor tanda-tanda vital
 Pasien mengeluh nyeri pada pengurangan (nyeri) tanpa analgetik
3. Anjurkan klien melakukan teknik
perut bagian bawah secara konsisten
relaksasi, seperti napas dalam
Data objektif : 2. 160511 Melaporkan nyeri yang terkontrol
4. Atur posisi tidur senyaman mungkin.
secara konsisten
 Pasien memengangi daerah yang 5. Kolaborasi pemberian obat
nyeri Tingkat Nyeri 2102
 Pengkajian nyeri : 1. 210201 melaporkan tidak ada nyeri dari
P : bergerak skala 2 ke 0
Q : tertusuk 2. Tidak ada ekspresi nyeri wajah
R : perut bagian bawah

Jannataeni Hajar, S.Kep


Stikes Panakkukang Makassar
Profesi Ners 2017/2018 Page 10
S : 6 NRS
T : 1-2 menit

 Pasien meringis
2 00028 Risiko kekurangan volume Hidrasi 0602 Pencegahan pendarahan 4010
cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1. Monitori TTV
Faktor risiko : selama 3x24 jam masalah teratasi dengan
2. Pertahankan agar pasien tetap tirah
 Pendarahan pada jalan lahir kriteria hasil :
baring jika terjadi pendarahan aktif
 Kurang pengetahuan tentang
1. Tidak ada pendarahan/push 3. Instruksikan pasien dan keluarga
kebutuhan cairan
2. Tidak terganggu pada turgor kulit memonitori tanda-tanda dan mengambil
3. Intake cairan tidak terganggu tindakan yang tepat jika tterjadi
pendarahan

Pengurangan Pendarahan 4020

4. Pertahankan kepatenan akses IV


5. Instruksikan akan pembatasan aktivitas

Jannataeni Hajar, S.Kep


Stikes Panakkukang Makassar
Profesi Ners 2017/2018 Page 11
3 00004 Resiko infeksi  Immune status 6540 kontrol infeksi,
 Knowledge : Infection control Aktivitas keperawatan :
Faktor resiko :
 Risk control
1. Pantau tanda dan gejala infeksi, sistemik
 Terpasang infus pada tangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dan local
kiri menggunakan cairan RL selama 3x24 jam pasien menunjukkan tidak
2. Batasi pengungunjung, mengajarkan dan
20 tts/i terjadi infeksi dengan kriteria hasil :
anjurkan keluarga untuk cuci tangan
 WBC : 10.7 10˄3/pul
1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
 HB : 9.7 g/dL
2. Mendeskripsikan proses penularan melakukan tindakan keperawatan
penyakit, faktor yang mempengaruhi 4. Oberservasi Tanda-tanda Vital
penularansertas penatalaksanaannya.
3. Menunjukkan kemampuan untuk Aktivitas kolaboratif :
mencegah timbulnya infeksi
5. Kolaborasi denagan dokter memberikan
4. Menunjukkan perilaku hidup sehat.
antibiotic.

Jannataeni Hajar, S.Kep


Stikes Panakkukang Makassar
Profesi Ners 2017/2018 Page 12
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Hari I

Nama/inisial klien : Ny.J


Diagnosa medis : Pendarahan Uterus Abnormal Ruang rawat : Perawatan 3 GSR
No Diagnosa Keperawatan Tanggal / Jam Implementasi Evaluasi
1 00032 Nyeri akut b.d Tgl : 01 April 2018 1. Melakukan pengkajian secara komprehensif Rabu, 02 April 2018 Pkl. 07.00
agens cedera Biologis 21.30 yang meliputi lokasi, karakteristik, kualitas S : Pasien mengatakan nyeri pada
(Pendarahan Uterus dan beratnya nyeri perut bagian bawah
Abnormal) Hasil : O : Skala nyeri 4 NRS, wajah
P : bergerak meringis
Data subjektif :
Q : tertusuk A:
 Pasien mengeluh R : perut bagian bawah Setelah melakukan tindakan
nyeri pada perut S : 4 NRS keperawatan, pasien akan
bagian bawah T : 1-2 menit menunjukkan :
Data objektif : 21.40 2. Memonitori tanda-tanda vital 1. menggunakan tindakan
Hasil : pengurangan (nyeri) tanpa
 Pasien memengangi
TD : 110/90 mmHg analgetik secara konsisten
daerah yang nyeri
N : 90 x.i 2. Melaporkan nyeri yang
 Pengkajian nyeri :
S: 37°C terkontrol secara konsisten
P : bergerak
P : 22 x/i 3. Melaporkan tidak ada nyeri
Q : tertusuk
21.50 3. Menganjurkan klien melakukan teknik dari skala 2 ke 0
relaksasi, seperti napas dalam

Jannataeni Hajar, S.Kep


Stikes Panakkukang Makassar
Profesi Ners 2017/2018 Page 13
R : perut bagian Hasil : klien mengikuti saran 4. Tidak ada ekspresi nyeri
bawah 21.55 4. Mengatur posisi tidur senyaman mungkin. wajah
S : 6 NRS Hasil : klien nyaman posisi semi fowler dan
P : Lanjutkan intervensi
T : 1-2 menit telentang
5. Kolaborasi pemberian obat 1. Lakukan pengkajian secara
 Pasien meringis
06.00 Hasil : Meloxicam Supp/12 jam/Rectal komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik, kualitas
dan beratnya nyeri
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Anjurkan klien melakukan
teknik relaksasi, seperti
napas dalam
4. Kolaborasi pemberian obat

2 00028 Risiko kekurangan Tgl : 01 April 2018 1. Monitori TTV Rabu, 02 April 2018 Pkl. 07.05
volume cairan Hasil : S:-
Faktor risiko : TD : 110/90 mmHg O:
 Pendarahan pada 21.40 N : 90 x.i 1. Pasien nampak lemah
jalan lahir S: 37°C
P : 22 x/i

Jannataeni Hajar, S.Kep


Stikes Panakkukang Makassar
Profesi Ners 2017/2018 Page 14
 Kurang pengetahuan 21.55 2. Mempertahankan agar pasien tetap tirah 2. Nampak keluar darah dan
tentang kebutuhan baring jika terjadi pendarahan aktif push warna kuning
cairan Hasil : klien tirah baring kehijauan berbau
3. Menginstruksikan pasien dan keluarga A : masalah belum teratasi
22.00 memonitori tanda-tanda dan mengambil 1. Tidak ada pendarahan/push
tindakan yang tepat jika tterjadi pendarahan 2. Tidak terganggu pada turgor
Hasil : keluarga klien melaorkan ke perawat kulit
jika terjadi pendarahan 3. Intake cairan tidak terganggu
4. Pertahankan kepatenan akses IV
P : Pertahankan intervensi :
22.05 Hasil : terpasang infus menggunakan cairan
1. Monitori TTV
RL 20 tts/i
2. Pertahankan agar pasien tetap
5. Menginstruksikan akan pembatasan
tirah baring jika terjadi
22.10 aktivitas
pendarahan aktif
Hasil : klien mengikuti saran, klien dibantu
3. Instruksikan pasien dan
oleh keluarga untuk aktivitasnya.
keluarga memonitori tanda-
tanda dan mengambil tindakan
yang tepat jika tterjadi
pendarahan
4. Pertahankan kepatenan akses IV
5. Instruksikan akan pembatasan
aktivitas

Jannataeni Hajar, S.Kep


Stikes Panakkukang Makassar
Profesi Ners 2017/2018 Page 15
3 00004 Resiko infeksi Tgl : 01 April 2018 1. Memantau tanda dan gejala infeksi, sistemik Rabu, 02 April 2018 Pkl. 07.10
14.00 dan local S:-
Faktor resiko :
Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi suhu O : Tidak ada kemerahan, S : 37oC
 Terpasang infus 37°C A : Masalah belum teratasi
pada tangan kiri 2. Membatasi pengungunjung, mengajarkan 1. Klien bebas dari tanda dan
menggunakan 14.00 dan anjurkan keluarga untuk cuci tangan gejala infeksi
cairan RL 20 tts/i Hasil : klien dijaga oleh 2 orang anaknya 2. Mendeskripsikan proses
 WBC : 10.7 saja. Anak klien mengikuti anjuran cuci penularan penyakit, faktor
10˄3/pul 14.00 tangan. yang mempengaruhi

 HB : 9.7 g/dL 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah penularansertas


melakukan tindakan keperawatan penatalaksanaannya.
14.00 Hasil : klien cuci tangan setiap sebelum dan 3. Menunjukkan kemampuan
sesudah tindakan. untuk mencegah timbulnya
4. Oberservasi Tanda-tanda Vital infeksi
21.10 Hasil : 4. Menunjukkan perilaku hidup
TD : 110/90 mmHg sehat.
N : 90 x.i
S: 37°C P:
P : 22 x/i 1. Pantau tanda dan gejala
5. Memberikan antibiotic. infeksi, sistemik dan local
06.00 Hasil : Cefoperazone 1 gr/12 jam/iv

Jannataeni Hajar, S.Kep


Stikes Panakkukang Makassar
Profesi Ners 2017/2018 Page 16
2. Batasi pengungunjung,
mengajarkan dan anjurkan
keluarga untuk cuci tangan
3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan
tindakan keperawatan
4. Oberservasi Tanda-tanda
Vital
5. Kolaborasi denagan dokter
memberikan antibiotic.

Jannataeni Hajar, S.Kep


Stikes Panakkukang Makassar
Profesi Ners 2017/2018 Page 17
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Hari II

Nama/inisial klien : Ny.J


Diagnosa medis : Pendarahan Uterus Abnormal Ruang rawat : Perawatan 3 GSR
No Diagnosa Keperawatan Tanggal / Jam Implementasi Evaluasi
1 00032 Nyeri akut b.d Tgl : 02 April 2018 1. Melakukan pengkajian secara Rabu, 02 April 2018 Pkl. 20.00
agens cedera Biologis 15.00 komprehensif yang meliputi lokasi, S : Pasien mengatakan nyeri pada
(Pendarahan Uterus karakteristik, kualitas dan beratnya nyeri perut bagian bawah
Abnormal) Hasil : O : Skala nyeri 3 NRS, wajah
P : bergerak meringis
Data subjektif :
Q : tertusuk A:
 Pasien mengeluh R : perut bagian bawah Setelah melakukan tindakan
nyeri pada perut S : 3 NRS keperawatan, pasien akan
bagian bawah T : 1-2 menit menunjukkan :
Data objektif : 18.00 2. Memonitori tanda-tanda vital 1. menggunakan tindakan
Hasil : pengurangan (nyeri) tanpa
 Pasien memengangi
TD : 110/70 mmHg analgetik secara konsisten
daerah yang nyeri
N : 89 x.i 2. Melaporkan nyeri yang
 Pengkajian nyeri :
S: 36,8°C terkontrol secara konsisten
P : bergerak
P : 20 x/i
Q : tertusuk

Jannataeni Hajar, S.Kep


Stikes Panakkukang Makassar
Profesi Ners 2017/2018 Page 18
R : perut bagian 15.10 3. Menganjurkan klien melakukan teknik 3. Melaporkan tidak ada
bawah relaksasi, seperti napas dalam nyeri dari skala 2 ke 0
S : 6 NRS Hasil : klien mengikuti saran 4. Tidak ada ekspresi nyeri
T : 1-2 menit 15.15 4. Mengatur posisi tidur senyaman wajah
mungkin.
 Pasien meringis P : Lanjutkan intervensi
Hasil : klien nyaman posisi semi fowler
dan telentang 1. Lakukan pengkajian
18.00 5. Kolaborasi pemberian obat secara komprehensif yang
Hasil : Meloxicam Supp/12 jam/Rectal meliputi lokasi,
karakteristik, kualitas dan
beratnya nyeri
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Anjurkan klien melakukan
teknik relaksasi, seperti
napas dalam
4. Kolaborasi pemberian obat
2 00028 Risiko Tgl : 02 April 2018 6. Monitori TTV Rabu, 02 April 2018 Pkl. 20.05
kekurangan volume Hasil : S:-
cairan TD : 110/70 mmHg O:
Faktor risiko : 18.00 N : 89 x.i 1. Pasien nampak lemah

Jannataeni Hajar, S.Kep


Stikes Panakkukang Makassar
Profesi Ners 2017/2018 Page 19
 Pendarahan pada S: 36,8°C 2. Nampak keluar darah dan
jalan lahir P : 20 x/i push warna kuning
 Kurang 15.15 7. Mempertahankan agar pasien tetap tirah kehijauan berbau
pengetahuan baring jika terjadi pendarahan aktif A : masalah belum teratasi
tentang kebutuhan Hasil : klien tirah baring 1. Tidak ada
cairan 15.20 8. Menginstruksikan pasien dan keluarga pendarahan/push
memonitori tanda-tanda dan mengambil 2. Tidak terganggu pada
tindakan yang tepat jika tterjadi turgor kulit
pendarahan 3. Intake cairan tidak
Hasil : keluarga klien melaorkan ke terganggu
perawat jika terjadi pendarahan
P : Pertahankan intervensi :
15.30 9. Pertahankan kepatenan akses IV
1. Monitori TTV
Hasil : terpasang infus pada tangan kiri
2. Pertahankan agar pasien
menggunakan cairan RL 20 tts/i
tetap tirah baring jika
15.45 10. Menginstruksikan akan pembatasan
terjadi pendarahan aktif
aktivitas
3. Instruksikan pasien dan
Hasil : klien mengikuti saran, klien
keluarga memonitori
dibantu oleh keluarga untuk
tanda-tanda dan
aktivitasnya.
mengambil tindakan yang

Jannataeni Hajar, S.Kep


Stikes Panakkukang Makassar
Profesi Ners 2017/2018 Page 20
tepat jika tterjadi
pendarahan
4. Pertahankan kepatenan
akses IV
5. Instruksikan akan
pembatasan aktivitas

3 00004 Resiko infeksi Tgl : 01 April 2018 1. Memantau tanda dan gejala infeksi, Rabu, 02 April 2018 Pkl. 20.10
15.50 sistemik dan local S:-
Faktor resiko :
Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi suhu O : Tidak ada kemerahan, S :
 Terpasang infus 37°C 37oC
pada tangan kiri 16.00 2. Membatasi pengungunjung, A : Masalah belum teratasi
menggunakan mengajarkan dan anjurkan keluarga 1. Klien bebas dari tanda dan
cairan RL 20 tts/i untuk cuci tangan gejala infeksi
 WBC : 10.7 Hasil : klien dijaga oleh 2 orang anaknya 2. Mendeskripsikan proses
10˄3/pul saja. Anak klien mengikuti anjuran cuci penularan penyakit, faktor
 HB : 9.7 g/dL tangan. yang mempengaruhi
16.20 3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah penularansertas
melakukan tindakan keperawatan penatalaksanaannya.

Jannataeni Hajar, S.Kep


Stikes Panakkukang Makassar
Profesi Ners 2017/2018 Page 21
Hasil : klien cuci tangan setiap sebelum 3. Menunjukkan kemampuan
dan sesudah tindakan. untuk mencegah
18.00 6. Mengoberservasi Tanda-tanda Vital timbulnya infeksi
Hasil : 4. Menunjukkan perilaku
TD : 110/90 mmHg hidup sehat.
N : 90 x.i
S: 37°C P:
P : 22 x/i 1. Pantau tanda dan gejala
7. Memberikan antibiotic. infeksi, sistemik dan local
18.05 Hasil : Cefoperazone 1 gr/12 jam/iv 2. Batasi pengungunjung,
mengajarkan dan anjurkan
keluarga untuk cuci tangan
3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan
tindakan keperawatan
4. Oberservasi Tanda-tanda
Vital
5. Kolaborasi denagan dokter
memberikan antibiotic.

Jannataeni Hajar, S.Kep


Stikes Panakkukang Makassar
Profesi Ners 2017/2018 Page 22
Jannataeni Hajar, S.Kep
Stikes Panakkukang Makassar
Profesi Ners 2017/2018 Page 23

Anda mungkin juga menyukai