MR. 4D-I/PENG.

OT/RI/2015

RSK. Dr. TadjuddinChalid Makassar

Jl. Paccerakang/Pajjaiang No 67. No Telp. 0411 – 512902
Telp. (0411) 512902, Faksimile : (0411) 511011
PENGKAJIAN AWAL OKUPASI TERAPI
NAMA LENGKAP :
TANGGAL LAHIR :
NO. REKAM MEDIK :
DIAGNOSA MEDIK :
TANGGAL KUNJUNGAN : JAM :
ANAMNESIA :

PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
Tekanan Darah : Nadi : Suhu :

2. Komponen Sensomotorik
A. Integrasi Sensori
1) Gangguan proses sensori
□ Taktil
□ Propioseptif
□ Vestibular
□ Visual
□ Auditori
□ Gustatory
□ Olfactori

2) Gangguan persepsi
□ Sterognosis
□ Kinesthesia
□ Body scheme
□ Diskriminasi kanan kiri
□ Konstansi bentuk
□ Posisi dalam ruang
□ Visual closure
□ Figure ground
□ Depth perception
□ Orientasi topografi

B. Neuromuskular
1) Reflex fisiologis ___________________________________________________
2) Tonus otot ___________________________________________________
3) Ketahanan ___________________________________________________
4) Kekuatan otot ___________________________________________________
5) LGS ___________________________________________________
6) Control postural ___________________________________________________
7) Fleksibilitas ___________________________________________________

C. Gangguan Motorik
□ Toleransi aktifitas
□ Koordinasi motorik kasar
□ Croses the midline
□ Lateralisasi
□ Integrasi bilateral
□ Praksis
□ Koordinasi motorik halus
□ Integrasi visual – motor
□ Control oral motor
□ Hand skill

3. Kemampuan kognitif dan integrasi kognitif :

 Minimental state test (MMSE) Skor :
MR. 4D-II/PENG.OT/RI/2015

1/2
4. Keterampilan psikososial dan komponen
a. Psikologis
1) Peran
2) Value
3) Interest
4) Inisiasi aktifitas
5) Berhenti aktifitas
6) Konsep diri

b. Sosial
1) Interaksi sosial
2) Komunikasi verbal
3) Ekspresi diri

c. Manajemen diri
1) Manajemen stress/konflik
2) Mengelola waktu
3) Kontrol diri

MASALAH OKUPASI TERAPI

1.
2.
3.

DIAGNOSA OKUPASI TERAPI :

PERENCANAAN
1. TUJUAN OKUPASI TERAPI :

2. PROGRAM TERAPI :

3. EDUKASI :

Nama dan Tanda Tangan Terapis

………………………………….

2/2