SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :…………………………………………………………………
Tempat Tgl lahir :…………………………………………………………………
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan
sebagai syarat pendaftaran calon Carik Desa/Dukuh* Desa Guwosari Kecamatan Pajangan
Kabupaten Bantul.

Guwosari, April 2018

Yang membuat pernyataan

Rp.6.000

………………………………

SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA
 TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
………………….………………………………………………….
Tempat Tgl lahir :
………………….………………………………………………….
Jenis Kelamin :
………………….………………………………………………….
Alamat :
………………….………………………………………………….
………………….………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan
sebagai syarat pendaftaran calon Perangkat Desa Guwosari Kecamatan Pajangan
Kabupaten Bantul.

Guwosari, …….. …..2014

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.00

…………………………

SURAT PERNYATAAN
PERNYATAAN BUKAN PENGURUS PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat Tgl lahir : ………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan pengurus partai politik.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan
sebagai syarat pendaftaran calon Perangkat Desa Guwosari Kecamatan Pajangan
Kabupaten Bantul.

Guwosari, April 2018

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.000
…………………..

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU SEBAGAI PAMONG
DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat Tgl lahir : ………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
 ………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu
sebagai Pamong Desa.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan
sebagai syarat pendaftaran calon Perangkat Desa Guwosari Kecamatan Pajangan
Kabupaten Bantul.

Guwosari, April 2018

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.00
0
…………………..

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BEKERJASAMA DENGAN LURAH DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat Tgl lahir : ………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerjasama dengan
Lurah Desa.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan
sebagai syarat pendaftaran calon Perangkat Desa Guwosari Kecamatan Pajangan
Kabupaten Bantul.

Guwosari, April 2018

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.00
0
…………………..

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PENDUDUK DAN BERTEMPAT TINGGAL
DI DESA YANG BERSANGKUTAN SEJAK DIANGKAT MENJADI
PAMONG DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
………………………………………………………………………..
Tempat Tgl lahir :
………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin :
………………………………………………………………………..
Alamat :
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia menjadi penduduk dan
bertempat tinggal di desa yang bersangkutan sejak diangkat menjadi pamong desa.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan
sebagai syarat pendaftaran calon Perangkat Desa Guwosari Kecamatan Pajangan
Kabupaten Bantul.

Guwosari, April 2018

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.00
0
…………………..

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat Tgl lahir : ………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

PENDIDIKAN
1. Tamat SD N ……………………. Tahun ……………… Berijasah No, ………………..
2. Tamat SMP ……………………. Tahun ………………. Berijasah No ………………...
3. Tamat ……………………………Tahun ……………….. Berijasah No ………………..
4. Tamat ……………………………Tahun ……………….. Berijasah No ………………...
5. Tamat ……………………………Tahun ……………….. Berijasah No ………………...

PENGALAMAN KERJA
1 ……………………………………………………………………………………………
2 ……………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Guwosari, April 2018

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.00
0
…………………………