PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS II WANGON

JLRaya Windunegara - Wangon 0281 (6849531)

SURAT TUGAS
Nomor : /VI/2018

Dasar : Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas Nomor 13 Tahun 2017 tentang APBD
Kabupaten Banyumas Tahun Anggaran 2018 (Lembaga Daerah Kabupaten Banyumas Tahun
2017 Nomor 3 Seri A) Tanggal 29 Desember 2017 Peraturan Bupati Banyumas
Nomor 90 Tahun 2017
Tentang penjabaran APBD Kabupaten Banyumas Tahun Anggaran 2018
(Berita Daerah Tahun 2017 Nomor 90) Tanggal 29 Desember 2017

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Rizky Nur Fardhah, S.Tr.KL

Pangkat / Gol :
NIP :
Jabatan : Penyuluh Kesehatan

Untuk : Mengirim data tenaga medis bulan Juni tahun 2018, mengirim berkas kesan pesan setelah
layanan FKTP, dan adendum perjanjian kerjasama antara BPJS dengan Puskesmas II
Wangon tentang pelayanan kesehatan tingkat pertama peserta program JKN
selama 1 (satu) hari pada Sen4 Juni 2018 di BPJS Purwokerto

Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

Perkiraan Biaya Perjalanan Dinas :

Perkiraan JUMLAH
No Nama Pelaksana KET
Komponen Biaya SEMUA

1 Rizky Nur Fardhah, S.Tr.KL Uang Harian 85,000 Kendaraan Umum

Uang Harian -
Jumlah 85,000

Ditetapkan di : Wangon
Pada Tanggal :4 Juni 2018

Kepala Puskesmas II Wangon

drg. Imam Hidayat

NIP. 196008181989011001
ggaran 2018 (Lembaga Daerah Kabupaten Banyumas Tahun

lan Juni tahun 2018, mengirim berkas kesan pesan setelah

janjian kerjasama antara BPJS dengan Puskesmas II
 I. Berangkat dari : Puskesmas II Wangon
Ke : BPJS Purwokerto
Pada tanggal 4 Juni 2018

Kepala Puskesmas II Wangon

drg. Imam Hidayat

NIP. 196008181989011001

II. Tiba di : BPJS Purwokerto Berangkat dari : BPJS Purwokerto

Pada tanggal 4 Juni 2018 Ke : Puskesmas II Wangon
Pada tanggal 4 Juni 2018

III. Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjala

V. Tiba di : Puskesmas II Wangon nan tersebut atas perintahnya dan semata mata
Pada tanggal 4 Juni 2018 untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Kepala Puskesmas II Wangon sesingkat singkatnya.
Kepala Puskesmas II Wangon

drg. Imam Hidayat drg. Imam Hidayat

NIP. 196008181989011001 NIP. 196008181989011001

VI. Catatan lain - lain :

VII. PERHATIAN
Pejabat yang menerbitkan Surat Tugas, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta Bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,
dan kealphaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS II WANGON
JLRaya Windunegara - Wangon 0281 (6849531)

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Kepada Yth Kepala Puskesmas II Wangon

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan Pelaksanaan

Perjalanan Dinas sebagai berikut :

A. DASAR PELAKSANAAN
Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas Nomor 13 Tahun 2017 tentang APBD
Kabupaten Banyumas Tahun Anggaran 2018 (Lembaga Daerah Kabupaten Banyumas Tahun
2017 Nomor 3 Seri A) Tanggal 29 Desember 2017 Peraturan Bupati Banyumas
Nomor 90 Tahun 2017
Tentang penjabaran APBD Kabupaten Banyumas Tahun Anggaran 2018
(Berita Daerah Tahun 2017 Nomor 90) Tanggal 29 Desember 2017

B. TEMPAT TUJUAN
: BPJS Purwokerto

C. WAKTU PELAKSANAAN
4 Juni 2018

D. HASIL PELAKSANAAN
Pelaksana telah mengirimkan data tenaga medis bulan Juni tahun 2018, mengirim berkas kesan
pesan setelah layanan FKTP, dan adendum perjanjian kerjasama antara BPJS dengan Puskesmas II
Wangon tentang pelayanan kesehatan tingkat pertama peserta program JKN

Wangon, 4 Juni 2018

Pelaksana Perjalanan Dinas

Rizky Nur Fardhah, S.Tr.KL

garan 2018 (Lembaga Daerah Kabupaten Banyumas Tahun

a tenaga medis bulan Juni tahun 2018, mengirim berkas kesan

adendum perjanjian kerjasama antara BPJS dengan Puskesmas II
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS II WANGON
JLRaya Windunegara - Wangon 0281 (6849531)

RISALAH PERJALANAN DINAS

Kepada :Kepala Puskesmas II Wangon
Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan Pelaksanaan
Perjalanan Dinas sebagai berikut :

A. DASAR PELAKSANAAN
Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas Nomor 13 Tahun 2017 tentang APBD
Kabupaten Banyumas Tahun Anggaran 2018 (Lembaga Daerah Kabupaten Banyumas
2017 Nomor 3 Seri A) Tanggal 29 Desember 2017 Peraturan Bupati Banyumas
Nomor 90 Tahun 2017
Tentang penjabaran APBD Kabupaten Banyumas Tahun Anggaran 2018
(Berita Daerah Tahun 2017 Nomor 90) Tanggal 29 Desember 2017

B. TEMPAT TUJUAN
: BPJS Purwokerto

C. WAKTU PELAKSANAAN
4 Juni 2018

D. HASIL PELAKSANAAN
Pelaksana telah mengirimkan data tenaga medis bulan Juni tahun 2018, mengirim berkas kes
pesan setelah layanan FKTP, dan adendum perjanjian kerjasama antara BPJS dengan Puskesm
Wangon tentang pelayanan kesehatan tingkat pertama peserta program JKN

Wangon, 4 Juni 2018

Pelaksana Perjalanan Dinas

Rizky Nur Fardhah, S.Tr.KL

PERJALANAN DINAS

yumas Nomor 13 Tahun 2017 tentang APBD

aran 2018 (Lembaga Daerah Kabupaten Banyumas Tahun
Desember 2017 Peraturan Bupati Banyumas

naga medis bulan Juni tahun 2018, mengirim berkas kesan

ndum perjanjian kerjasama antara BPJS dengan Puskesmas II
I RINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS DENGAN SPD

RINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

SPD Nomor : /VI/2018
Tanggal : 4 Juni 2018

No PERINCIAN BIAYA ZONA JUMLAH BIAYA JUMLAH POTONGAN JUMLAH KET

HARI PER HARI UANG PPH 21 DITERIMA
1 Uang Saku ZONA 3 1 85,000 85,000 0 85,000

JUMLAH 85,000 85,000

TERBILANG : Delapan puluh lima ribu rupiah

Telah dibayar sejumlah Wangon,

Rp85,000 Telah menerima jumlah uang sebesar
Bendahara Pengeluaran Rp85,000

Erfian Aviyani AMKEB Rizky Nur Fardhah, S.Tr.KL

NIP. 197504162007012009

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 85,000

Yang telah dibayar semula Rp 85,000
Sisa kurang/lebih -

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran

drg. Imam Hidayat

NIP. 196008181989011001