Anda di halaman 1dari 1

BERITA ACARA

TENTANG
“PENGECEKAN RENCANA PEMBUKAAN / PENAMBAHAN
OUTLET....................................”

Pada hari ini................... tanggal..........bulan....................... tahun..............., kami yang


bertandatangan dibawah ini antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA telah melakukan
pemeriksaan, perhitungan dan pendataan secara bersama-sama rencana penambahan / pembukaan
outlet ............................. yang terdapat di SPBU ....................... dengan hasil sebagai berikut :

1. Tangki Pendam yang digunakan untuk Outlet .................adalah tangki pendam No........ yang
sebelumnya digunakan sebagai .........................dengan kapasitas ................ KL
2. Tangki pendam.............(belum/telah) dilakukan CleaningStok pada saat pengecekan pukul
.............. WIB adalah dengan menggunakan Metode Dipping Manual telah didapatkan
Ketinggian cairan sebesar ......cm yang berdasarkan Tabel Tanki Meterologi volume sebesar
........................... Liter.
3. Dispenser yang digunakan untuk .................adalah Dispenser No. ...........yang dulunya
digunakan sebagai Dispenser ..................... dengan rincian data :
Merk :
No. Seri/ Tahun :
Model/ Type :
Angka Totalisator : Nozzle 1 :
Nozzle 2 :
Nozzle 3 :
Nozzle 4 :

Dengan demikian stock yang ada didalam tangki tersebut :

Tidak dapat dihisap dan dinyatakan sebagai Dead Stock yang kemudian tangki tersebut dapat
diisi dengan ..........................

Dapat dihisap yang kemudian tangki tersebut dapat diisi dengan .......................

(v) dipilih

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap asli dan masing-masing ditandatangani oleh
kedua belah pihak dengan kesepakatan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


PT. PERTAMINA (PERSERO) Pengusaha SPBU

Arief Rachman ................................


Sales Executive Retail VIII SPBU