Anda di halaman 1dari 3

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : 440.449/ /SOP/UKP/STT/II/2017


No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1-4

PUSKESMAS AFRINA F. SITOHANG, SKM


NIP. 19810408 200502 2 001
SITIOTIO

1. Pengertian • Pengkajian awal klinis adalah wawancara dan pemeriksaan yang dilakukan terhadap
pasien untuk mengumpulkan data mengenai keadaan pasien secara paripurna yang
meliputi anamnese, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta kajian sosial pasien
2. Tujuan • Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan, harapan pasien dan keluarga pasien yang
mencakup pelayanan medis dan keperawatan
• Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan pengkajian awal klinis.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor 440.446/ /SK/LBG/III/2017 tentang Pelayanan Klinis Pasien.

4. Referensi Panduan Praktek Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer, Tahun 2013.

5. Prosedur 1. Alat :
a. Sphygnomanometer
b. Stetoskop
c. Termometer
d. Pen light
e. Palu refleks
f. Tongue spatel
g. Alat tulis
2. Bahan :
a. Kapas alcohol
b. Spuit
6. Langkah-langkah 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
2. Petugas pendaftaran mencocokkan identitas pasien dengan kartu rawat jalan pasien
3. Apabila identitas tidak cocok petugas mengembalikan status pasien ke pendaftaran
4. Apabila cocok, petugas melanjutkan ke pengkajian awal klinis

5. Petugas medis melakukan anamnese penyakit


6. Petugas medis menanyakan keluhan utama
7. Petugas medis menanyakan keluhan tambahan
8. Petugas medis menanyakan lamanya sakit
9. Petugas medis menanyakan riwayat penyakit terdahulu
10. Petugas medis menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga
11. Petugas medis menanyakan pengobatan yang sudah didapat dan riwayat alergi obat
12. Petugas medis memberitahu kepada pasien akan dilakukan pemeriksaan fisik
13. Petugas medis mencuci tangan sebelum dilakukan pemeriksaan fisik
14. Petugas medis menjelaskan maksud pemeriksaan fisik
15. Petugas medis melakukan pemeriksaan fisik lengkap yaitu tanda vital meliputi :
kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi nafas, BB, TB dan suhu badan serta
inspeksi, palpasi, perkusi dan auscultasi
16. Petugas mencuci tangan
17. Petugas medis menjelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien dan rencana terapi
18. Petugas medis merujuk ke unit lain jika perlu konsultasi ke unit lain atau memberitahu
jika perlu pemeriksaan penunjang (laboratorium) tersedia di puskesmas
19. Petugas medis menulis rujukan ke Rumah Sakit jika diagnosa penyakit pasien di luar 155
jenis penyakit atau jika memerlukan perawatan/ tindakan spesialistik
20. Petugas medis meminta pasien menandatangani informed consent jika diperlukan
tindakan invasive atau pembedahan

7. Diagram alir
Petugas mencocokkan Apabila tidak cocok,
Petugas memanggil
identitas pasien dengan petugas mengembalikan
pasien sesuai urutan
status pasien rawat jalan status ke pendaftaran

Petugas memberitahukan dan menanyakan keluhan


Petugas melakukan
utama
menjelaskan maksud kepada anamnesis menanyakan lokasi keluhan
Tanda vital
pasien bahwa akan dilakukan
Inspeksi menanyakan onset serta
pemeriksaan fisik (objektif) kronologi keluhan

Petugas melakukan menanyakan onset serta


Palpasi
pemeriksaan fisik lengkap kronologi keluhan
Perkusi menanyakan faktor-faktor
Auskultasi yang memperberat dan
memperingan keluhan
Petugas mencuci tangan Petugas menjelaskan kepada menanyakan keluhan
pasien hasil pemeriksaan fisik tambahan

dan rencana terapi menanyakan riwayat


Petugas medis merujuk ke penyakit terdahulu
unit lain jika perlu konsultasi menanyakan riwayat
ke unit lain atau penyakit dalam keluarga
memberitahu jika perlu menanyakan riwayat
pemeriksaan penunjang pengobatan yang sudah di
(laboratorium) tersedia di dapat
Petugas
puskesmas medis menulis menanyakan riwayat
rujukan ke Rumah Sakit jika alergi obat
diagnosa penyakit pasien di
luar 155 jenis penyakit atau
jika memerlukan perawatan/
tindakan spesialistik
Petugas medis meminta
pasien menandatangani
informed consent jika
diperlukan tindakan invasive
8. Unit Terkait 1. Ruang pendaftaran
atau pembedahan
2. Ruang Poli Umum
3. Ruang Poli Gigi
4. Ruang KIA/KB
5. Ruang Imunisasi
6. Ruang UGD
7. Ruang Unit Pelayanan Obat
9. Dokumen Terkait 1. Rekam medis
2. Buku Register Pasien
3. Formulir rujukan internal dan eksternal

10. Hal-hal yang Pengkajian awal harus dilakukan secermat mungkin agar diagnosa dapat ditentukan dengan
perlu tepat dan dilakukan penatalaksanaan yang sesuai sehingga kebutuhan akan kesembuhan
diperhatikan pasien terpenuhi.

11. Rekaman historis No. Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan