SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Vena Islani, Amd. Keb
NRPTT : 800.32.17.13.3.48
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Moch. Ramdhan
Alamat : Jl Pasundan No. 99 / 18 c rt.06 rw 05 Kel.Balonggade Kec.Regol Bdg.

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mendaftar kepesertaan BPJS Kesehatan secara
kolektif melalui Dinas Kesehatan Kota Bandung karena sudah terdaftar sebagai kepesertaan
BPJS kesehatan dari suami saya.

Untuk itu saya tidak akan melakukan tuntutan kepada Dinas Kesehatan Kota Bandung baik
sekarang maupun di kemudian hari yang mungkin timbul terkait pendaftaran kepesertaan
Jaminan Kesehatan Nasional maupun segala akibatnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan tandatangani dengan sadar, benar dan tanpa
paksaan.

Bandung, 10 Maret 2018

Mengetahui Yang Menyatakan
Kepala UPT Puskesmas Pasundan

Dr. Hj. Teti H Agustin Vena Islani, Amd. Keb

NIP. 19730711 200501 2 004 NRPTT. 800.32.17.13.3.48