ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN TN.

”S”
DENGAN DIAGNOSA MEDIS SUSPECT DHF GRADE I
DI RUANG MEDIK TRIAGE
RUMAH SAKIT SANGLAH DENPASAR
TANGGAL 20 SEPTEMBER 2013

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
 Tanggal masuk : 03 oktober 2013
 Jam masuk : 08.15 WITA
 Rumah sakit : RSUP Sanglah Denpasar
 No. RM : 020799
 Tanggal pengkajian : 03 oktober2013
 Nama Klien : Ny. “S”
 Umur : 51 tahun
 Jenis Kelamin : perempuan
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Pendidikan : SMA
 Status perkawinan : Menikah
 Alamat : Banjar Sibang,Dsa Jaga PatiAbian Semal,Badung
 Nama penanggung jawab : Ny. “M”
 Keluhan Utama :
Klien mengatakan nyeri ulu hati

 Riwayat Perjalanan Penyakit:

Klien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang meluas keperut sebelah kanan sejak 6
jam yang lalu,nyeri muncul mendadak,terasa seperti ditusuk-tusuk, klien mengatakan
nyeri hilang timbul. Klien juga mengatakan mual, dan penurunan nafsu makan.dan agak
demam sejak dua hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak pernah menderita penyakit apapun
sebelumnya.

 Riwayat Alergi:
Klien mengatakan bahwa ia tidak pernah mengalami alergi terhadap obat-obatan dan
makanan.

A. Primary Survey
1. Airway:
Setelah dilakukan pemeriksaan jalan napas pasien bebas tanpa sumbatan ataupun
gangguan
2. Breathing:
Pernapasan pasien spontan tanpa gangguan ataupun menggunakan alat bantu napas
3. Circulation:
 Nadi : nadi klien kuat 95 x/menit
 CRT : kembali normal dalam waktu <2 detik
 Warna kulit : kulit klien normal tidak pucat ataupun kuning
 Perdarahan : tidak terdapat perdarahan pada klien
 Turgor kulit : turgor pasien baik
4. Disability/Neurological
 Respon : klien sadar (alert)
 Pupil : pupil isokor (sama besar)
 Reflek : reflek klien normal
 GCS : E4 V5 M6
B. Secondary Survey
Pemeriksaan Status Generalis
 Kesadaran : Composmentis
 BB : 50 kg
 TB/PB : 160 cm
 Tanda-Tanda Vital :
- TD : 120/80 mmHg
- N : 95 x/menit
- RR : 20 x/menit
- T : 37,6 0C
Diagnosa Medis : Suspect Colesistitis akut/ Hepatitis akut

Penilaian Resiko Jatuh

Tgl 17/09/13 17/09/13
No. Item Penilaian Jam 08.00 09.00
Skor IA 1
1. USIA
a. Kurang dari 60 tahun 0
b. Lebih dari 60 tahun 1 0 0
c. Lebih dari 80 tahun 2
2. DEFISIT SENSORIS
a. Kacamata bukan bifocal 0
b. Kacamata bifocal 1
c. Gangguan pendengaran 1 0 0
d. Kacamata multifocal 2
e. Katarak/glaucoma 2
f. Hampir tidak melihat/buta 3
3. AKTIVITAS
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 1 1 1
c. ADL dibantu penuh 2
4. RIWAYAT JATUH
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh <1 tahun 1 0 0
c. Jatuh <1 bulan 2
d. Jatuh pada saat dirawat sekarang 3
5. KOGNISI
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengerti perintah 2 0 0
c. Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6. PENGOBATAN DAN PENGGUNAAN ALAT
KESEHATAN
a. <4 jenis pengobatan 1 1 1
b. Antihipertensi/hipoglikemik/antidepresan 2
c. Sedative/psikotropika/narkotika 2
d. Infus/epidural/spinal/dower kateter/traksi 2
7. MOBILITAS
a. Mandiri 0
 b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Koordinasi/keseimbangan buruk 2
d. Dibantu sebagian 3 0 0
e. Dibantu penuh/bed rest/nurse assist 4
f. Lingkungan dengan banyak furniture 4
8. POLA BAB/BAK
a. Teratur 0 0 0
b. Inkontinensia urine/feces 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9. KORMOBIDITAS
a. Diabetes/penyakit jantung/stroke/ISK 2 -
b. Gangguan saraf pusat/Parkinson 2 -
c. Pascah bedah 0-24 jam 3
All skor 2 2
Keterangan :
Skor Rendah 0-7 √ √
Skor Tinggi 8-13
Skor Sangat Tinggi ≥14

 Pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Lab. Tanggal 03 September 2013
Pemeriksaan Hasil Normal Units
WBC 1,55 5,2 – 12,4 10e3 / µL
HGB 14,1 14 – 18 g / dL
HCT 38 42 – 52 %
PLT 98 130 - 400 10e3 / µL

- Terapi Medis
 Infus NaCl : 15 tpm
 Paracetamol : 3 x 3
 Ondamcentron : 3 x 8 gr
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Analisa Data
No. Data Etiologi Problem
1. DS : klien mengatakan nyeri Virus hepatiti Gangguan rasa
ulu hati yang meluas ke perut ↓ nyaman nyeri
sebelah kanan Proses inflamasi pada hepar
↓
DO : Perasaan tidak nyaman di
- Nyeri pada angka 4 (skala kuadran kanan atas
0-10) ↓
- Tampak nyeri tekan pada nyeri
kuadran kanan atas saat di
palpasi

2. DS: Virus hepatitis Gangguan

Klien mengatakan badan ↓ termoregulasi:
terasa hangat sejak dua hari Proses imflamasi pada hipertermi
yang lalu hepar
DO : ↓
- Tanda-Tanda Vital : Nyeri
 TD : 120/80
mmHg
 N : 90 x/menit
 RR : 20 x/menit
 T : 37,6 0C
3. DS : Klien mengeluh mual Virus hepatitis Resiko
dan nafsu makan menurun ↓ kekurangan
Proses imflamasi pada volume cairan
DO : hepar
- Klien tampak mual ↓
- Klien tampak lemas anoreksia
↓
Resiko kekurangan volume
cairan
B. Rumusan Diagnosa
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses imflamasi pada hepar
ditandai dengan Klien mengatakan nyeri ulu hati yang meluas ke perut sebelah kanan,
skala nyeri pada angka 4 (skala 0-10), tampak nyeri saat di palpasi pada kuadran kanan
atas.
2. Gangguan termoregulasi: hipertermi berhubungan dengan proses imflamasi pada hepar
ditandai dengan klien mengatakan badan terasa hangat sejak dua hari yang lalu, TTV
klien: TD: 120/80, T: 37,6 0C N: 90x/menit RR: 20x/menit
3. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan anoreksia ditandai dengan
klien mengeluh mual dan nafsu makan menurun, klien tampak mual, klien tampak
lemas
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
a) Prioritas Masalah
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses imflamasi pada hepar
2. Gangguan termoregulasi: hipertermi berhubungan dengan proses imflamasi pada hepar
3. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan anoreksia

b) Rencana Keperawatan
Hari/ Dx Tujuan Intervensi Rasional
tanggal
, I Setelah dilakukan 1.Kaji saat timbulnya 1.Mengidentifikasi pola
20-09-2013 tindakan demam. demam pasien.
keperawatan 2.Observasi tanda vital 2.Tanda vital merupakan
selama 15 menit (suhu, nadi, tensi, acuan untuk
diharapkan pernafasan) setiap 3 mengetahui keadaan
gangguan jam. umum pasien.
termoregulasi : 3.Anjurkan pasien 3.Peningkatan suhu
hipertermi untuk banyak minum tubuh mengakibatkan
berkurang dengan (2,5 liter/24 jam.±7 penguapan tubuh
kriteria hasil: gelas) meningkat sehingga
- Pasien perlu diimbangi
mengatakan dengan asupan cairan
kondisi yang banyak.
tubuhnya 4.Berikan kompres 4.Dengan vasodilatasi
nyaman. hangat. dapat meningkatkan
- TTV dalam penguapan yang
batas normal. mempercepat
penurunan suhu tubuh.
5. Anjurkan untuk tidak 5.Pakaian tipis
memakai selimut dan membantu mengurangi
pakaian yang tebal. penguapan tubuh.
6.Kolaborasi terapi 6.Pemberian cairan
cairan intravena dan sangat penting bagi
obat-obatan sesuai pasien dengan suhu
program dokter. tinggi.
Jum’at, II Setelah dilakukan 1.Kaji tingkat nyeri 1.Mengetahui berapa
20-09-2013 perawatan yang dialami pasien berat nyeri yang
selama 10 menit dialami pasien.
diharapkan 2.Berikan posisi yang 2.Mengurangi rasa nyeri
gangguan rasa nyaman, usahakan
nyaman nyeri situasi ruangan yang
pasien dapat tenang.
berkurang dengan 3.Ajarkan pasien teknik 3.Dengan relaksasi
kriteria hasil: relaksasi pasien dapat
- Pasien melupakan
mengatakan perhatiannya terhadap
nyerinya nyeri yang dialami.
hilang 4.Kolaborasi obat-obat 4.Analgetik dapat
- Nyeri berada analgetik menekan atau
pada skala 0- mengurangi nyeri
3. pasien.
Jum’at, III Setelah dilakukan 1.Kaji keluhan mual, 1.Menetapkan cara
20-09-2013 tindakan sakit menelan, dan mengatasinya.
keperawatan muntah yang dialami
selama 10 menit pasien.
diharapkan 2.Kaji cara / bagaimana 2.Cara menghidangkan
perubahan status makanan makanan dapat
nutrisi kurang dihidangkan. mempengaruhi nafsu
dari kebutuhan makan pasien.
tubuh berkurang 3.Berikan makanan 3.Membantu mengurangi
dapat teratasi yang mudah ditelan kelelahan pasien dan
dengan kriteria : seperti bubur. meningkatkan asupan
- pasien mampu makanan.
menghabiskan 4.Berikan makanan 4.Menghindari mual dan
makanan dalam porsi kecil dan muntah.
sesuai dengan frekuensi sering.
porsi yang 5.Catat jumlah / porsi 5.Mengetahui
diberikan makanan yang pemenuhan kebutuhan
/dibutuhkan. dihabiskan oleh nutrisi.
- Klien tampak pasien setiap hari.
tidak lemas 6.Kolaborasi pemberian 6.Antiemetik membantu
obat-obatan pasien mengurangi
antiemetik sesuai rasa mual dan muntah
program dokter. dan diharapkan intake
nutrisi pasien
meningkat.
Jum’at, IV Setelah dilakukan 1. Kaji keadaan umum 1.Mengidentifikasi
20-09-2013 tindakan pasien (lemah, pucat, masalah-masalah
keperawatan takikardi) serta tanda- pasien.
selama 10 menit tanda vital.
diharapkan resiko 2. Observasi tanda-tanda 2.Agar dapat segera
tinggi deficit syock. dilakukan tindakan
volume cairan untuk menangani syok
tidak ada dengan 3. Berikan cairan 3.Pemberian cairan IV
criteria hasil: intravena sesuai sangat penting bagi
- Mukosa bibir program dokter pasien yang
lembab mengalami kekurangan
- Suhu dalam cairan tubuh karena
batas normal cairan langsung masuk
- Intake adekuat ke dalam pembuluh
darah.
4. Anjurkan pasien 4.Asupan cairan sangat
untuk banyak minum. diperlukan untuk
menambah volume
cairan tubuh.
5. Catat intake dan 5.Mengetahui
output. keseimbangan cairan.
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama klien : Tn.”K”
Umur : 28 tahun
No. RM : 13017345
Hari/ Dx Jam Implementasi Respon hasil Paraf
tanggal
Jum’at, I 12.20 1.Mengkaji saat timbulnya 1.Klien mengatakan
20-09-2013 demam. demam muncul sejak
3 hari yg lalu dan
tidak kunjung sembuh

2.Mengobservasi tanda vital 2.Tanda-Tanda Vital :

(suhu, nadi, tensi, - TD : 110/80 mmHg
pernafasan) setiap 3 jam. - N : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
- T : 38,1 0C
3.Menganjurkan pasien untuk 3.Klien mengatakan
banyak minum (2,5 liter/24 akan minum banyak
jam.±7gelas)

4. Menganjurkan klien untuk 4.Klien tampak

tidak memakai selimut dan mengikuti instruksi
pakaian yang tebal.

Jum’at, II 12.30 1.Mengkaji tingkat nyeri 1.Nyeri klien berada

20-09-2013 yang dialami pasien pada angka 5 (skala 0-
10)

2.Memberikan posisi yang 2.Klien tampak nyaman

nyaman, usahakan situasi dengan posisi semi
ruangan yang tenang. fowler

3.Mengajarkan pasien teknik 3.Klien tampak antusis

relaksasi nafas dalam dan mampu
melakukan tekhnik
relaksasi

Jum’at, III 12.40 1.Mengkaji keluhan mual, 1.Klien mengeluh masih

20-09-2013 sakit menelan, dan muntah sering mual dan
yang dialami pasien. muntah.

2.Menganjurkan makanan 2.Klien mengatakan

dalam porsi kecil dan akan makan dalam
frekuensi sering. porsi kecil tapi sering.

3.Mencatat jumlah / porsi 3.Klien menghabiskan 1

makanan yang dihabiskan sampai 1 ½ piring per
oleh pasien setiap hari. hari
Jum’at, IV 12.50 1.Mengobservasi tanda-tanda 1.Klien tidak
20-09-2013 syock. menunjukkan tanda-
tanda syok

2.Menganjurkan pasien untuk 2.Klien menyatakan

banyak minum. akan banyak minum

3.Mencatat intake dan output. 3.Klien minum 3 sampai

4 gelas/hari dan
kencing 300 - 400 cc

4.Berkolaborasi terapi cairan 4.Klien mendapat terapi:

intravena dan obat-obatan  Infus NaCl : 15 tpm
sesuai program dokter.  Pct 3 x 3
 Ondamcentron : 3 x
8 gr
V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama klien : Tn.”K”
Umur : 28 tahun
No. RM : 13017345

Hari/tanggal Dx Jam Catatan Perkembangan Paraf

Jum’at, I 14.00 S:
20-09-2013 WITA Klien mengeluh badannya masih terasa
panas dan belum nyaman dengan
kondisinya.

O:
- Tanda-Tanda Vital :
 TD : 110/70 mmHg
 N : 78 x/menit
 RR : 21 x/menit
 T : 37,9 0C

A:
Masalah gangguan thermoregulasi :
hipertermi belum teratasi

P:
Perawatan klien dilanjukan di ruang
perawatan

Jum’at, II 14.00 S:
20-09-2013 WITA Klien mengatakan masih nyeri di kepala dan
sendi seperti di tekan

O:
- Nyeri pada angka 4 (skala 0-10)
- Klien masih tampak sedikit meringis

A:
Masalah gangguan rasa nyaman nyeri
teratasi sebagian

P:
Perawatan klien dilanjukan di ruang
perawatan

Jum’at, III 14.00 S:

20-09-2013 WITA Klien mengeluh masih mual, tapi tidak
muntah

O:
- Klien masih tampak mual, tapi tidak
muntah
- Klien masih tampak lemas

A:
Masalah tapi tidak muntah teratsi sebagian

P:
 Perawatan klien dilanjukan di ruang
perawatan

Jum’at, IV 14.00 S:
20-09-2013 Klien menyatakan mulai akan mencoba
untuk minum

O:
- Klien tampak mulai minum air dengan
sedikit tapi sering
- Klien tampak mual
- Klien masih tampak lemas
- Suhu tubuh = 37,9o C
- Mukosa bibir tidak kering

A:
Masalah resiko tinggi defisit volume cairan
teratasi sebagian

P:
Perawatan klien dilanjukan di ruang
perawatan