ASENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPANTES

Somos estudiantes de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad San Martin de Porres Filial Norte.
Estamos realizando un trabajo de investigación sobre el Impacto de un video educativo sobre el Virus
del papiloma humano en estudiantes del 5to grado de educación secundaria de la I.E Santa
Magdalena Sofía Barat. Para conocer cuántas alumnas de la I.E Santa Magdalena Sofía Barat que
cursan el quinto grado de educación secundaria, tienen conocimiento sobre el Virus del papiloma humano.

Para conocer mejor la efectividad de un video preventivo y saber cuáles son sus beneficios, necesitamos tu
participación en nuestra encuesta, que consta de un test previo y postest a un video informativo.
No tienes que contestar ahora lo puedes hablar con tus padres y si no entiendes cualquier cosa puedes
preguntar las veces que quieras y yo te explicaré lo que necesites.
Si decides no participar en el estudio no pasará nada y nadie se enojará o retará por ello. Tampoco va a
influir en tus notas del colegio.
Si decides participar:
1.- Se te realizara una encuesta anónima, sin datos que sirvan para identificarte.
2.- Se te realizara una charla, con un video con información acerca del VPH.
3.- Se te realizara la primera encuesta por segunda vez.
Si mientras se realiza el estudio tienes alguna duda puedes preguntarme todo lo que quieras saber y si más
adelante no quieres seguir con el estudio, puedes parar cuando quieras y nadie se enojará contigo.
Si aceptas participar, te pido que por favor pongas una ( ) en el cuadrito de abajo que dice “Sí
quiero participar”

Si no quieres participar, no pongas ninguna ( )

Sí quiero participar

Nombre: __________________________________________

Firma de la persona que obtiene el asentimiento:

______________________________________________________________

Fecha: _______ de ______________ del 2018.

Universidad San Martin de Porres Filial Norte – Facultad de Medicina Humana.

Universidad San Martin de Porres Filial Norte – Facultad de Medicina Humana.