Anda di halaman 1dari 2

Nomer format

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOJEJER
Jl.Teuku Umar No 2 Lojejer Tlp.0336723614
JEMBER
Kode Pos 68162

EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS, TANGGUNG JAWAB, DAN KEWENANGAN

Petugas yang dinilai : Iis Tumiarsih


Petugas yang melaksanakan evaluasi : dr. Retno Handayani
Hasil
No Unsur Evaluasi Keterangan Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut
Evaluasi (%)
1 URAIAN TUGAS
TANGGUNG
2
JAWAB
3 KEWENANGAN

Kesimpulan : X/N x 100% = %


Baik : ≥ 80%
Cukup : ≥ 60 - ˂ 80 %
Kurang : ˂ 60%

Kepala UPT. Puskesmas Lojejer Petugas yang dievaluasi

dr. RETNO HANDAYANI IIS TUMIARSIH


NIP.19781230 200801 2 011 NIP. 1972 0604 201412 2 002