Anda di halaman 1dari 10

Laporan Case Bronkopneumoni dan Selulitis Diabetikum

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam


RS HUSADA
I. IDENTITAS
Nama lengkap : Tn. G
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir : Kawangkoan / 28 Oktober 1975
Usia : 39 tahun 6 bulan
Alamat : Jl. Subur Raya GG. DD/14, Jakarta Selatan
Agama : Kristen
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status perkawinan : Menikah
Tanggal dirawat : 30 April 2015
Ruangan : Mawar N-03

II. RIWAYAT MEDIS


Diperoleh dari Autoanamnesa 30/4/2015

A. Keluhan utama
Pasien mengeluh sesak nafas yang semakin memberat sejak 3 bulan SMRS
B. Keluhan tambahan
 Batuk berdahak sejak 3 bulan SMRS
 Kaki luka dan bengkak sejak 1 minggu SMRS
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak kurang lebih 3 bulan SMRS yang dirasakan
semakin bertambah. Sesak dirasakan memberat terutama apabila pasien berbaring.
Keluhan sesak diawali oleh nyeri dada yang hilang timbul, tidak menjalar dan terutama
dirasakan nyeri pada saat pasien batuk atau saat pasein menarik napas panjang. Rasa
sesak tidak berbunyi dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas penderita.

Pasien juga mengeluh batuk berdahak dan suara serak sejak kurang lebih 3 bulan
SMRS, dahak berwarna kuning-kehijauan, tidak ada darah. Demam naik turun, yang
terutama dirasakan saat malam hari. Pasien juga mengeluhkan nafsu makan yang
berkurang dan BB yang menurun drastis dalam 1 bulan ( > 7 kg). Pasien juga mengaku
memiliki keringat malam.

Karena keluhan ini pasien sudah pernah berobat dan mendapatkan obat batuk, penurun
demam dan obat anti sesak tetapi pasien tidak mengingat nama obat tersebut dan keluhan
tidak berkurang.

1
Laporan Case Bronkopneumoni dan Selulitis Diabetikum
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam
RS HUSADA
Pasien baru pertama kali mengalami sakit seperti ini, dan pasien mengaku bahwa
beberapa anggota keluarga juga memiliki keluhan batuk yang lama sembuhnya. Pasien
tidak memiliki kebiasaan merokok dan riwayat mendapatkan obat-obatan jangka lama
atau yang menyebabkan kencing menjadi merah disangkal.

D. Riwayat makan dan minum


Makan 3-4 x sehari. Minum 8-10 gelas sehari (250 ml).
E. Riwayat BAK
BAK warna kuning muda jernih, nyeri (-), pasir/batu (-), darah (-).
F. Riwayat BAB
Teratur, 1x/ hari, konsistensi padat, warna coklat, nyeri BAB (-), darah (-), lendir (-).
G. Riwayat Kebiasaan
Tidak memiliki kebiasaan merokok, minum alkohol, dan memakai obat terlarang.
H. Riwayat Penyakit Dahulu
 Diabetes Melitus (-)
 Asma (-)
 Hipertensi (-)
 Jantung (-)
 Alergi (-)
 Tiroid (-)
 OAT (-)
I. Riwayat Penyakit Keluarga
 Diabetes Melitus (-)
 Hipertensi (-)
 Penyakit Jantung (-)
 Alergi (-)
 Asma (-)
 Tiroid (-)

III. STATUS GENERALIS


 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Suhu : 38,2°C
 Nadi : 84 x / menit, reguler, isi cukup , kuat angkat
2
Laporan Case Bronkopneumoni dan Selulitis Diabetikum
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam
RS HUSADA
 Pernapasan : abdomino - thoracal; 26x/menit, regular
 Berat badan : 65 kg
 Tinggi badan : 179 cm
 Status Gizi : normoweight
 BMI berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik:
Underweight : < 18,5
Normoweight : 18,5 – 22,9
Preobesitas : 23 – 24,9
Obesitas grade I : 25 – 29,9
Obesitas grade II : > 30

IV. PEMERIKSAAN FISIK


KEPALA
 Bentuk bulat, tidak teraba benjolan, deformitas (-) , nyeri tekan (-)
MATA
 Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik (-/-), palpebra superior et
inferior cekung (-), pupil ODS bulat, isokor, diameter 3 mm, reflek cahaya (+/+),
eksoftalmus (-/-)
THT
 Telinga bentuk normal, sekret (-/-), serumen (-/-), hidung bentuk normal, septum
deviasi (-), sekret (-/-) , mukosa hidung merah muda, nafas cuping hidung (-/-),
perioral sianosis (-), lidah kotor (-), uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil
T1/T1 tenang
LEHER
 Trakea di tengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP (5+1) cm H2O
KELENJAR GETAH BENING
 Kelenjar getah bening submandibullar, leher, axilla, dan inguinal tidak ada
pembesaran , nyeri tekan (-)
THORAX
Pulmo
 Inspeksi : bentuk dada normal, statis dan dinamis kanan – kiri simetris, retraksi
sela iga (-)
 Palpasi : stem fremitus kanan > kiri

3
Laporan Case Bronkopneumoni dan Selulitis Diabetikum
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam
RS HUSADA
 Perkusi : redup pada lapang paru kanan, sonor pada lapang paru kiri
 Auskultasi : suara napas menurun pada paru kanan, vesikuler pada paru kiri,
ekspirasi memanjang ronkhi +/- basah kasar, wheezing -/-.
Jantung
 Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak.
 Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba pada linea axillaris anterior sinistra ICS VI,
thrill (-), heave (-), lift (-)
 Perkusi : Redup
Batas atas jantung di ICS III midclavicula line sinistra
Batas kanan jantung sejajar ICS V sternal line dextra
Batas kiri jantung di ICS VI midclavicula line sinistra
 Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-).
ABDOMEN
 Inspeksi : datar, tidak tampak gambaran vena dan usus.
 Palpasi : Supel, NT (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
 Perkusi : timpani
 Auskultasi : bising usus normal, 12x/ menit.
TULANG BELAKANG
 Kifosis (-), scoliosis (-), lordosis (-)
KULIT
 Ikterus (-), sianosis (-), turgor baik
EKSTREMITAS
 Akral hangat, tidak terdapat deformitas, tidak terdapat edema.
Rangsangan meningeal
 Kaku kuduk : (-)
 Brudzinsky I : (-)
 Brudzinsky II : (-)
 Laseque : (-)
 Kernig : (-)
Reflek Fisiologis
 Biceps : (+/+)
 Triceps : (+/+)
 Patella : (+/+)
 Achilles : (+/+)
4
Laporan Case Bronkopneumoni dan Selulitis Diabetikum
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam
RS HUSADA
Sistem Motorik
Superior Inferior

Pergerakan +/+ +/+

Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5


5-5-5-5 5-5-5-5
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi

V. Resume
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak kurang lebih 3 bulan SMRS yang dirasakan
semakin bertambah dan dirasakan memberat apabila pasien berbaring. Keluhan sesak
diawali oleh nyeri dada yang hilang timbul, tidak menjalar dan terutama dirasakan saat
pasien batuk atau sedang menarik napas panjang. Rasa sesak tidak berbunyi dan tidak
dipengaruhi oleh aktivitas penderita.

Pasien juga mengeluh batuk berdahak dan suara serak sejak kurang lebih 3 bulan
SMRS, dahak berwarna kuning-kehijauan, tidak ada darah. Demam naik turun, yang
terutama dirasakan saat malam hari. Pasien juga mengeluhkan nafsu makan yang
berkurang dan BB yang menurun drastis dalam 1 bulan ( > 7 kg). Pasien juga mengeluh
lemas, nafsu makan menurun dan keringat malam.

Karena keluhan ini pasien sudah pernah berobat dan mendapatkan obat batuk, penurun
demam dan obat anti sesak tetapi pasien tidak mengingat nama obat tersebut dan keluhan
tidak berkurang.

Pasien baru pertama kali mengalami sakit seperti ini, dan pasien mengaku bahwa
beberapa anggota keluarga juga memiliki keluhan batuk yang lama sembuhnya. Pasien
tidak memiliki kebiasaan merokok dan riwayat mendapatkan obat-obatan jangka lama
atau yang menyebabkan kencing menjadi merah disangkal.

Hasil pemeriksaan yang didapat adalah


 KU : TSS
 Kesadaran : Compos Mentis
 TD : 120/80 mmHg
 Suhu : 38,2°C
 Nadi : 84 x / menit
 Pernapasan : 26x/menit
 Status Gizi : Normoweight, IMT = 20,12 kg/m2

5
Laporan Case Bronkopneumoni dan Selulitis Diabetikum
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam
RS HUSADA
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
 Stem fremitus kanan > kiri
 Perkusi redup di basal paru kanan
 rhonki basah kasar +/-

VI. Diagnosis
Diagnosa kerja : Suspek TB
Dasar diagnosis :
 Batuk berdahak (>2 minggu)
 Sesak dan nyeri dada
 Demam (> 2 minggu)
 Penurunan berat badan drastis
 PF: Ronki di paru kanan
Diagnosa Tambahan : Efusi Pleura
Dasar diagnosis:
 PF: Stem fremitus ka > ki
Suara napas melemah di lapang paru kanan
Perkusi redup di lapang paru kanan
Diagnose Banding : -

Pemeriksaan yang Dianjurkan


 Foto Thorax
 Darah: Darah lengkap, Ureum, Kreatinin, SGOT/SGPT, protein, LDH
 Thorakocentesis: makroskopis, biokimia, sitologi, kultur cairan pelura

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium (30/4/2015)
LAB 30/4 nilai rujukan

HB 12,9* 13.2-17.3

HT 40 40-52

Trombo 216.000 150.000-450.000

Leuko 5200 3800-10.600

6
Laporan Case Bronkopneumoni dan Selulitis Diabetikum
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam
RS HUSADA
MCV 79* 80-100

MCH 26* 28-33

MCHC 33 32-36

ERITROSIT 5,00 4.60-6.20

Foto Thorax (30/4/2015)

Kesan:

Kavitas, infiltrat multiple di kanan atas, dan efusi pleura kanan.


7
Laporan Case Bronkopneumoni dan Selulitis Diabetikum
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam
RS HUSADA

Analisa Cairan Tubuh

LAB / TANGGAL 30 - 4 - 2015 Nilai rujukan Unit

Sel cairan tubuh 331 sel/dL

LDH Pleura 954 U/L

Protein Pleura 4,5* 3 g/ dL

Eksudat > 3gr/dL

Transudat < 3 gr/ dL

Total Protein 5.7 – 8.2 g/dL


5.9
Serum

LDH serum 608* 240-480 U/dL

Ratio LDH
1.6
pleura/serum

Ratio protein
0.8
pleura / serum

Segmen 2.0 %

Limfosit 98.0 %

Pemeriksaan ADA (2/5/2015)

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

ADA 81,8 U/L >40: TB


<40: TB

VII. Rencana Pengelolaan


Non Medikamentosa
 Edukasi TB
 Terapi nutrisi (tinggi kalori dan tinggi protein)
8
Laporan Case Bronkopneumoni dan Selulitis Diabetikum
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam
RS HUSADA

Medikamentosa
 Rifampisin 600mg x 1
 INH 300mg x 1
 Pirazinamid 500mg x 3
 Etibi 500mg x 2
 Piridoxin Forte 1 x 1

VIII. Prognosis
 Ad vitam : bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia\

Follow up

Tanggal Hasil

1/5 S : masih sesak tapi sudah berkurang, batuk, demam

O : TD :110/70 mmHg, N:112x/mnt, RR:32x/mnt, S:37,4

Pulmo: I: simetris saat inspirasi dan ekspirasi


P: Fremitus kanan > kiri
P: Redup di basal kanan./ sonor di lapang paru kiri
A: Vesikuler menurun di basal kanan / ves. di paru kiri, rh +/-, whz -/-
A : TB paru dengan (h+1) post pungsi pleura 600cc

P: Lanjutkan therapy

2/5 S : Batuk , demam

O: TD :120/80 mmHg, N:88x/mnt, RR: 21x/mnt, S: 37,1

Pulmo: I: simetris saat inspirasi dan ekspirasi


P: Fremitus kanan > kiri
P: Redup di basal kanan./ sonor di lapang paru kiri

A: Vesikuler menurun di basal kanan / ves. di paru kiri, rh +/-, whz -/-

A: TB paru dengan (h+2) post pungsi pleura

P: Lanjutkan therapy

9
Laporan Case Bronkopneumoni dan Selulitis Diabetikum
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam
RS HUSADA
3/5 S: batuk berkurang

O: TD :120/70 mmHg, N: 96x/ menit, RR: 20x/mnt, Suhu: 37,8

Pulmo: I: simetris saat inspirasi dan ekspirasi


P: Fremitus kanan > kiri
P: Redup di basal kanan./ sonor di lapang paru kiri

A: Vesikuler menurun di basal kanan / ves. di paru kiri, rh +/-, whz -/-

A: TB paru dengan (h+3) post pungsi pleura

P: lanjutkan therapy

10