TUMOR PHYLLOIDES

A. Pendahuluan

Tumor adalah jaringan baru (neoplasma) yang timbul dalam tubuh akibat

pengaruh berbagai faktor penyebab tumor yang menyebabkan jaringan setempat

pada tingkat gen kehilangan kendali normal atas pertumbuhannya.1

Tumor dapat dibagi menjadi tumor jinak dan tumor ganas . daya tumbuh

tumor jinak terbatas, biasanya tumbuh ekspansif lokal, laju pertumbuhannya relatif

lambat. Tumor jinak dapat mendesak jaringan organ sekitarnya, namun biasanya

tidak berinfiltrasi merusak jaringan sekitarnya, juga tidak bermetastasis, sehingga

bahayanya relatif kecil. Tumor ganas sering kali tumbuh dengan pesat, bersifat

invasif (menginfiltrasi jaringan sekitarnya) dan bermetastasis, bila mendapatkan

terapi yang efektif biasanya membawa kematian.1

Tumor phylloides merupakan neoplasma mammae yang berasal dari jaringan

fibroepitelial yang jarang ditemukan. Manifestasi klinis tumor phylloides umumnya

berupa benjolan unilateral yang dapat diraba, tunggal, dan tidak nyeri. WHO

mengklasifikasikan tumor phylloides menjadi tipe benign, borderline, dan

malignant berdasarkan kombinasi dari beberapa aspek histopatologik. Terapi utama

adalah pembedahan dengan eksisi luas secara komplit. Peran radioterapi dan

kemoterapi adjuvant masih controversial.2,3,4.

B. Anatomi dan Fisiologi Mammae

1. Anatomi Mammae

Menurut struktur dan perkembangannya mammae mempunyai hubungan

yang erat dengan kulit, dan secara fungsional merupakan organ aksesoris dari

sistem reproduksi oleh karena memproduksi ASI pada masa laktasi. Secara

1
umum, payudara terdiri atas 2 jenis jaringan yaitu jaringan glandular (kelenjar)

dan jaringan stromal (penopang). Jaringan glandular terdiri atas jaringan kelenjar

susu (lobus) dan salurannya (ductus). Sedangkan jaringan stromal (penopang)

terdiri atas jaringan lemak, jaringan ikat, pembuluh darah, dan pembuluh limfa.

Pada wanita dewasa, nullipara mammae biasanya berbentuk discus (cakram),

setengah bola, atau keucut. Terletak pada dinding ventral thorax, meluas dari

costa II sampai coasta VI (pada usia tua atau pada mammae yang besar bisa

mencapai costa VII), di sebelah medial dibatasi oleh tepi sternum dan di sebelah

lateral mencapai linea axllaris media. Dua pertiga bagian atas mammae terletak

di anterior m. pektoralis mayor, sedangkan sepertia bagian bawahnya terletak di

anterior m. serratus anterior, m. obliqus eksternus abdominis, dan m. rektus

abdominis. 1,5,6

Mammae menonjol 3-5 cm dari dinding ventral thorax, mempunyai

diameter cranio-caudal sebesar 10-12 cm, ukuran transversal sedikit lebih kecil.

Berat 150-200 gram dan pada masa laktasi dapat mencapai 400-500 gram.

Biasanya mammae sinistra sedikit lebih besar dari yang dekstra. Sternum dari

kelenjar mammae adalah papilla mammae, di sekelilingnya terdapat lingkaran

yang meluas 1-2 cm yang disebut areola mammae. Papilla mammae adalah

tonjolan berbentuk silindris atau ujung kerucut terletak setinggi ruang

intercostalis VI. Papilla mammae berwarna agak gelap (pigmentasi) dan

permukaannya tidak halus. Areola mammae memiliki banyak tonjolan kelenjar

sebacea (kelenjar Montgomery) yang berbentuk beberapa tonjolan kecil, waktu

menyusui dapat menghasilkan sebum yang melicinkan papilla mammae.1,5

2
 Mammae terdiri dari kelenjar, jaringan lemak, dan jaringan ikat

dibungkus oleh kulit. Kelenjar mammae tersusun dalam 15-20 lobulus, tiap

lobulus masing-masing mempunyai saluran bernama duktus laktiferus yang akan

bermuara ke papilla mammae (nipple-areola complex / NAC). Lobulus tersebut

terletak radial melingkari papilla mammae. Di antara lobus ini terdapat jaringan

lemak, yang dominan di bagian perifer (kelenjar dominan di bagian sentral).15,6

Glandula mammae terletak di antara lapisan superficial dan lapisan

profunda dari fasia superficial di subkutis. Serabut lapisan superficial fasia

superficial dan glandula mammae dihubungkan dengan jaringan serabut

pengikat, yang disebut ligamentum Cooper mammae yang memberi kerangka

untuk payudara. Pada bagian posterior glandula mammae terdapat lapisan

profunda fasia superficial subkutis, di anterior fasia m. pektoralis mayor terdapat

struktur yang longgar, yang disebut dengan celah posterior glandula mammae,

yang menyebabkan glandula mammae dapat digerakkan secara bebas di atas

permukaan m. pektoralis mayor.1,5,6

3
 Gambar 1. Anatomi Mammae
(Dikutip dari kepustakaan 7)

a. Vaskularisasi

Mammae mendapat vaskularisasi pada bagian medial berasal dari

cabang arteri perforantes mammaria interna dan arteri intercostalis yang

merupakan cabang dari arteri thoracic interna (arteri mammaria interna)

cabang dari arteri axillaris. Untuk bagian lateral mendapat vaskularisasi

berasal dari arteri thorakalis lateralis yang bercabang dari aksillaris, dan

beberapa arteri interkostalis.1,5,6

Vena dapat dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu vena superficial dan

profunda. Vena superficial terletak di subkutis, mudah tampak, bermuara ke

vena mammaria interna atau vena superficial leher. Vena profunda secara

terpisah bermuara ke vena aksillaris, vena mammaria interna, dan vena

azigos atau hemiazigos.1,5,6

4
 Gambar 2. Vaskularisasi Mammae
(Dikutip dari kepustakaan 7)

b. Innervasi

Mammae pada sisi superior dipersarafi oleh nervus supraklavikula

yang berasal dari pleksus servikalis cabang ke-3 dan ke-4. Payudara sisi

medial dipersarafi oleh cabang kutaneus anterior dari nervus interkostalis 2-

7. Papilla mammae terutama dipersarafi oleh cabang kutaneus lateral dari

nervus interkostalis 4, sedangkan cabang kutaneus kateral dari nervus

interkostalis lain mempersarafi areola dan mammae sisi lateral. Kulit daerah

payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan nervus

interkostalis.1,5,6

c. Aliran Limfatik

Terdapat 6 kelompok kelenjar limfatik yaitu kelompok limfatik

subclavia (apical axillar) nodes, central axillary nodes, brachial (lateral

5
axillar) nodes, subscapular (posterior axillar) nodes, pectoral (anterior

axillar) nodes, dan interpectoral nodes (Rotter’s group). Sekitar 75% aliran

limfatik mammae mengalir ke kelompok limfatik aksila, sebagian lagi ke

kelenjar parasternal (mammaria interna), terutama dari bagian sentral dan

medial, dan ke kelenjar interpektoralis.1,5,6

Pada aksila, terdapat rata-rata 50 (berkisar antara 10 sampai 90) buah

kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brachialis.

Saluran limfa dari seluruh payudara mengalir ke kelompok anterior aksila,

kelompok sentral aksila, dan kelenjar aksila bagian dalam, yang melalui

sepanjang vena aksilaris dan berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian

kaudal dalam di fossa supraklavikular . jalur limfa lainnya berasal dari

daerah sentral dan medial, yang selain menuju ke kelenjar sepanjang

pembuluh mammaria interna juga menuju ke aksila kontralateral, ke m.

rektus abdominis melalui ligamentum falsifarum hepatis ke hati, pleura, dan

payudara kontralateral.1,6.

6
 Gambar 3. Aliran Limfatik Mammae
(Dikutip dari kepustakaan 7)

2. Fisiologi Mammae

Fungsi faal dasar dari glandula mammae adalah mensekresi ASI dan

menyusui bayi. Fungsi lainnya adalah sebagai cirri seksual sekunder yang

penting dari wanita, termasuk organ tanda seks yang penting. Perkembangan dan

hyperplasia duktuli glandulae mammae terutama bergantung kepada hormone

gonadotropin dan estrogen, sedangkan lobuli glandulae bergantung kepada efek

bersama dari progesterone dan estrogen dengan proporsi sesuai barulah dapat

berkembang baik.1

7
C. Definisi

Tumor phylloides merupakan neoplasma fibroepitelial yang jarang

ditemukan. Tumor phylloides dikemukakan pertama kali oleh Johannes Muller

dengan nama cystosarcoma philloides pada tahun 1838 karena strukturnya terdapat

kista dan secara makroskopik menyerupai daging dengan gambaran leallike pada

potongan melintang. Namun dalam kenyataannya pada tumor ini tidak selalu

terdapat kista ataupun sarcomatous makan terminologi cystosarcoma tidak

digunakan lagi. Saat ini penamaan yang digunakan adalah menurut WHO (1982)

yaitu tumor phylloides yang diklasifikasikan dalam 3 tipe yaitu benign, borderline,

dan malignant berdasarkan jenis histopatologiknya.3,8,9

D. Epidemiologi

Tumor phylloides merupakan jenis tumor payudara yang paling jarang,

insidensinya 0,3%-0,5% dari semua jenis tumor payudara. Penelitian pada 8567

pasien tumor payudara pada tahun 1969 sampai 1993 hanya menemukan 31 kasus

tumor phylloides (0,37%). Secara keseluruhan 2,1 kasus per satu juta wnaita, dan

sangat jarang terjadi pada laki-laki. Sebagian besar kasus tumor phylloides terjadi

pada dekade ke-4 jarang terjadi pada remaja, tetapi dapat terjadi pada semua umur.

Insidensi tipe benign terjadi sekitar 60%-75% dari seluruh kejadian tumor

phylloides, untuk tipe borderline sekitar 12-26%, dan tipe malignant sebanyak 25%

dari keseluruhan tumor phylloides.2,8,11

E. Etiologi dan Patogenesis

Sampai saat ini, etiologi pasti dari tumor phylloides masih belum jelas,

banyak teori mengungkapkan bahwa tumor phylloides mempunyai hubungan

dengan fibroadenoma mammae yang sudah ada sebelumnya. Fibroadenoma dan

8
tumor phylloides merupakan tumor monoklomal yang memperlihatkan alel inaktif

yang sama. Banyak teori mengungkapkan bahwa tumor phylloides memiliki asal

yang sama dengan fibroadenoma, fibroadenoma tertentu dapat berkembang menjadi

tumor phylloides .11

Terdapat juga pendapat lain bahwa terbentuknya stromal pada tumor

phylloides dapat terjadi sebagai hasil dari faktor pertumbuhan yang dihasilkan oleh

epitel payudara. Trauma, menyusui, kehamilan, dan peningkatan aktivitas estrogen

kadang-kadang telah terlibat sebagai faktor yang dapat merangsang pertumbuhan

tumor.11

Beberapa penelitian menemukan adanya mutasi tumor suppressor gene p53

pada tumor phylloides. Stromal immunoreactivity p53 terbukti meningkat pada

tumor phylloides ganas sehingga dapat digunakan untuk membedakannya dari

fibroadenoma. Sawyer EJ dkk mendapatkan bahwa overekspresi c-myc dapat

memicu proliferasi stroma pada tumor phylloides, sedangkan overekspresi c-kit

menyebabkan pertumbuhan dan perkembangan tumor.8

Sisa faktor-faktor ini tidak jelas tetapi endothelin-1 yang merupakan

stimulator pertumbuhan fibroblast payudara, merupakan faktor yang penting.11

Tidak seperti pada karsinoma payudara, tumor phylloides mulai di luar

saluran dan lobulus, di jaringan ikat payudara, yang disebut stroma yang meliputi

jaringan lemak dan ligament yang mengelilingi saluran, lobulus, dan pembuluh

darah dan limfe di payudara. Selain sel stroma, tumor phylloides dapat juga

mengandung sel-sel dari saluran dan lobulus.

9
F. Klasifikasi Tumor Phylloides

WHO membagi tumor phylloides berdasarkan beberapa aspek

histologiknya ke dalam bentuk benign, borderline, dan malignant.2,11

Perbedaannya dapat dilihat pada tabel 1.

Tabel 1. Klasifikasi Tumor Phylloides2,11

Aspek histologik Benign Borderline Malignant

Stromal celluarity Mild Moderate Marked
Stromal atypia Mild Moderate Marked
Mitosis (per 10 <5 5-9 ≥ 10
lapang pandang
besar)
Stromal Tidak ada Tidak ada atau Ada
overgrowth fokal
Tumor margin Berbatas Jelas Berbatas jelas atau Menginfiltrasi
sudah terjadi jaringan sekitarnya
infiltrasi secara
lokal

G. Diagnosis

1. Manifestasi Klinis

Manifestasi tumor phylloides umumnya terjadi secara unilateral, tunggal,

tidak nyeri, dengan benjolan yang dapat teraba. Tumor tiba-tiba muncul dan

terus membesar, atau berupa benjolan yang awalnya menetap lalu bertambah

besar dalam beberapa bulan terakhir.8,11

10
 Gambar 4. Gambaran Klinik Tumor Phylloides
(Dikutip dari kepustakaan 8, 11, 12 dan 13)

2. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik payudara, dapat ditemukan:

a. Benjolan yang lunak dan bulat, mirip fibroadenoma mammae, namun

berukuran lebih besar ( > 2 cm – 3 cm), tetapi ukuran tumor dapat mencapai

lebih dari 10 cm bahkan bisa sampai 40 cm

b. Permukaan kulit mammae terlihat mengkilat atau teregang dan disertai

pelebaran vena-vena di permukaan kulit.

c. Pada kasus yang tidak tertangani dengan baik, dapat terjadi luka borok kulit

akibat iskemi jaringan.

d. Retraksi putting, tetapi tidak umum terjadi.

11
 e. Dapat disertai dengan pembesaran limfonodi regional.

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Radiologi

Untuk pemeriksaan radiologi biasanya dilakukan mammografi, USG

mammae, dan MRI. Pada mammografi biasanya didapatkan gambaran mirip

dengan fibroadenoma mammae yang berbentuk bulat atau berbentuk lobus,

berbatas tegas, struktur internal heterogen, dan septations internal

nonenhancing yang merupakan temuan lebih umum pada phylloides tumor

daripada fibroadenoma.

Untuk pemeriksaan USG payudara biasanya memberikan gambaran

massa homogeny yang solid disertai internal echo yang berdinding tipis.

Bentuk lobus (dalam beberapa kasus bulat atau oval), fluid-filled clefts yang

didominasi massa padat (sangat sugestif dari tumor phylloides) dengan

transmisi yang menyeluruh dan kurangnya microcalcification.

Pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI) mammae dapat

membantu tindakan operasi dalam pengangkatan jaringan tumor phylloides.

Pada pemeriksaan MRI dapat ditemukan gambaran berbentuk bulat (lobul)

dan memiliki batas tegas, struktur internal heterogen / nonenhancing septasi,

memberikan gambaran hypointense untuk pembesaran T1, memberikan

gambaran hiper/isointense pada pembesaran T2.11

12
Gambar 5. Gambaran Mammografi Tumor Phylloides
(Dikutip dari kepustakaan 11 dan 14)

Gambar 6. Gambaran USG Tumor Phylloides

(Dikutip dari kepustakaan 14)

Gambar 7. Gambaran MRI Tumor Phylloides

(Dikutip dari kepustakaan 14)

13
b. Pemeriksaan Histopatologi

1) Gambaran Makrospik

Sebagian besar tumor phylloides berupa massa berbentuk bulat

sampai oval, multinodular, tanpa kapsul yang jelas. Ukuran bervariasi

dari 1-40 cm. Sebagian besar tumor berwarna abu-abu putih dan

menonjol dari jaringan payudara sekitar. Pada tumor berukuran besar

dapat terjadi nekrosis dengan perdarahan.8,11

Sebagian besar tumor tipe benign dapat menyerupai

fibroadenoma. Banyak peneliti menemukan tumor berukuran kurang dari

5 cm, oleh karena itu diagnosis tidak dapat ditegakkan hanya

berdasarkan ukuran. Celah-celah yang memanjang (leaf-like appearance)

pada penampang merupakan tanda khas tumor phylloides, kadang-

kadang tampak daerah nekrotik, perdarahan, dan degenerasi kistik.8,11

Gambar 8. Gambaran Makroskopik Tumor Phylloides

(Dikutip dari kepustakaan 12 dan 13)

2) Gambaran Mikrospik

Tumor phylloides memiliki gambaran histopatologi yang luas, dari

gambaran menyerupai fibroadenoma hingga bentuk sarcoma. Seperti

14
fibroadenoma, gambaran phylloides berupa campuran stroma dan

epitel.8,11

Norris dan Taylor mengemukakan bahwa criteria histopatologi

yang berguna untuk memprediksi resiko menjadi ganas meliputi

pertumbuhan stroma berlebihan, nuclear pleiomorphism, kecepatan

mitosis tinggi, dan mengalami infiltrasi. Penelitian lain juga

menunjukkan tingkat nekrosis yang tinggi dan peningkatan vaskulrasi

pada tumor. Tumor dipastikaan maligna jika komponen stroma

didominasi sarcoma. Sekitar 10-40% tumor jenis ini memiliki risiko

rekurensi lokal dan menyebar secara sistemik.8

Gambar 8. Gambaran Mikroskopik Tumor Phylloides

(leaf like appearance)
(Dikutip dari kepustakaan 12)

Gambar 9. Gambaran Mikroskopik Tumor Phylloides

(Tipe Benign)
(Dikutip dari kepustakaan 2)

15
 Gambar 10. Gambaran Mikroskopik Tumor Phylloides
(Tipe Borderline)
(Dikutip dari kepustakaan 2)

Gambar 11. Gambaran Mikroskopik Tumor Phylloides

(Tipe Malignant)
(Dikutip dari kepustakaan 2)
H. Penatalaksanaan
1. Pembedahan

Prinsip utama dalam terapi adalah eksisi lokal dengan batas sayatan

bebas tumor. Umumnya peneliti merekomendasi batas sayatan minimal 1 cm

namun beberapa Penulis menganjurkan batas sayatan 2 cm. Batas sayatan 2-

3cm di dalam praktisnya sulit dilakukan untuk mendapatkan kosmetik yang

baik, kecuali jika ukuran payudara besar dan lokasi tumor memungkinkankan.9

a. Eksisi Lokal dengan Breast Conserving versus Mastektomi

Penelitian di MD Anderson, yang melibatkan 101 pasien dengan

tumor phyllodes 47% kasus dilakukan eksisi lokal dengan preservasi

16
 payudara atau mastektomi 53% kasus. Rekurensi lokal terjadi pada 4 pasien

dengan actuarial 10 year rate 8%. Penelitian ini menyimpulkan bahwa

kekambuhan lokal adalah tidak sering, ini menunjukkan bahwa eksisi lokal

dengan preservasi payudara dan batas sayatan bebas tumor adalah terapi

utama untuk tumor phyllodes. Kleer dkk mendapatkan bahwa tumor

phyllodes maligna mempunyai prognosis yang baik jika dilakukan eksisi

luas tanpa mastektomi. Beberapa penelitian serial juga gagal menunjukan

bahwa mastektomi lebih unggul di banding lumpektomi.9

Tumor phylloides sama halnya dengan sarcoma jaringan lunak,

jarang menyebabkan metastasis ke kelenjar getah bening (KGB). Sebagian

besar penelitian menunjukkan bahwa diseksi KGB aksila tidak rutin

dilakukan, mengingat jarangnya infiltrasi ke KGB aksilla. Norris dan

Taylor menganjurkan mastektomi dengan diseksi KGB aksilla bagian

bawah jika terdapat pembesaran KGB, tumor ukuran > 4 cm, biopsi

menunjukkan jenis tumor agresif (infiltrasi kapsul, kecepatan mitosis tinggi,

dan derajat selular atipikal tinggi). Jika terindikasi ada keterlibatan KGB

secara klinis atau pada pemeriksaan imaging, dapat dilakukan biopsi jarum

dengan panduan USG. Jika hasilnya negative, dapat dipertimbangkan

biopsy sentinel limfonodi.8,10

b. Tehnikal Lumpektomi

Untuk mendapatkan batas sayatan 1 cm atau lebih, diperlukan

pendekatan khusus apalagi jika ukuran payudara kecil. Insisi periareolar

dengan tunneling jaringan fibroglandular adalah kontra indikasi pada

phyllodes, sebab tindakan ini berpotensi seeding (tercecer) tumor. Insisi

17
 curvilinear diatas mass tanpa pengangkatan kulit juga tidak dianjurkan oleh

karena insisi ini mungkin terlalu kecil untuk mendapatkan batas sayatan

yang adekuat atau terkadang menyisakan kulit yang menonjol terutama jika

tumor dan jaringan yang diangkat besar. Eksisi fullthickness dari kulit ke

otot dinding dada akan dapat sangat membantu dalam mencapai batas insisi

minimal 1cm. Pendekatan ini memungkinkan pengangkatan secara en blok

kulit, tumor dan jaringan fibroglandular sekitar tumor.9

c. Radioterapi, Kemoterapi, dan Terapi Hormonal

Peran radioterapi dan kemoterapi adjuvant masih controversial,

namun penggunaan radioterapi dan kemoterapi pada sarkoma

mengindikasikan bahwa keduanya dapat digunakan pada tumor phyilloides.

Untuk tumor phyllodes jinak diterapi konservatif dengan eksisi lokal,

radioterapi tidak diperlukan asalakan batas sayatan bebas tumor.

Radioterapi adjuvant dapat bermanfaat pada tipe borderline dan maligna.

Kemoterapi golongan antrasiklin, ifosfamid, sisplatin, dan etoposid jarang

digunakan. Belum banyak penelitian mengenai penggunaan terapi

hormonal, seperti tamoksifen. Sensitivitas hormonal pada tumor phylloides

juga belum teridentifikasi dengan baik. Secara garis besar, terapi sistemik

tumor phylloides tidak berbeda dengan terapi pada sarkoma.8,9,10

I. Prognosis

Rekurensi lokal dapat terjadi pada 28-50% kasus. Faktor yang paling

berperan dalam terjadinya rekurensi adalah batas bebas reseksi tumor yang kurang

dari 1-2 cm. Tipe pembedahan, peningkatan aktivitas mitosis dan aktivitas jaringan

18
stroma yang berlebihan juga dianggap sebagai faktor-faktor yang mempengaruhi

resiko rekurensi lokal.8

19
 DAFTAR PUSTAKA

1. Desen W. Buku ajar Onkologi Klinis. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FK UI;

2011.

2. Zhang Y, Celina G. Kleer. Phyllodes Tumor of the Breast, Histopathologic

Features, Differential Diagnosis, and Molecular/Genetic Updates. Department

of Pathology and Laboratory Medicine, University of California, Davis Medical

Center, Sacramento and the Department of Pathology, University of Michigan,

Ann Arbor. Arch Pathol Lab Med. Vol 140. July 2016.

3. Limon ER, Lopez JJ, Pina VB, et al. Phylloides Tumor of the Breast: 307

Treated Cases, the Largest Mexican Experience at a Single Breast Disease

Institution. Mexico: Iranian Journal of Pathology. Vol.11. No.4. 2016.

4. Atalay C, Kinas V, Celebioglu S. Analysis of Patients with Phylloides Tumor of

the Breast. Clinic of General Surgery, Ankara Oncology Hospital, Ankara,

Turkey; 2014.

5. Bagian Anatomi FK UNHAS. Diktat Anatomi Biomedik I. Makassar: Bagian

Anatomi FK UNHAS; 2011.

6. Sjamsuhidajat, Jong D. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC; 2010.

7. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. Edisi 5. United States: Elsevier-health

sciences division; 2010.

8. Azamris. Tumor Phyllodes. Bagian Bedah FK UNAND. CDK-212. Vol.41

No.1.;2014.

9. Suyatno. Peran Pembedahan pada Tumor Jinak Payudara. Majalah Kedokteran

Universitas Andalas. Vol.38; Agustus 2015.

20
10. Altintoprak F, Kivilcim T, Dilek ON. Therapeutic Approachs to Breast

Phyllodes Tumor Borg. European Journal of General Medicine; 2011.

11. Mishra SP, Tiwary SK, Mishra M, Khanna AK. Phylloides Tumor of Breast: A

Review Article. Hindawi Publishing Corporation; 2013.

12. Souza JAD, Marques EF, Guatelli CM, et al. Malignant Phylloides Tumor of the

Breast; Case Report. Rev Assoc Med Bras; 2011.

13. Ossa CA, Herazo Gil M, et al. Phylloides Tumor of the Breast: A Clinic-

pathologic Study of 77 Cases in a Hispanic Cohort. Colombia Medica; 2015.

14. Tamayo ES, Espejo JJ. Jimenez TG, et al. Phylloides Tumor: The Impostor.

Electronic Presentation Online System. European Society of Radiology; 2014.

21