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Lezione

 n°  29  del  29-­‐02-­‐2016                                            Anatomia  II  

FARINGE  E  LARINGE  
Paragrafo   Introduttivo:   Questa   lezione   è   stata   tenuta   come   da   accordi   dal   prof.   Rodella   che   ha   svolto   l’ultima   parte   di   testa   e   collo,  
ovvero  faringe  e  laringe.  Il  prof  ha  inoltre  precisato  che  il  motivo  di  questo  spostamento  nel  secondo  semestre  dei  due  argomenti  è  
dato  dal  fatto  che  in  tal  modo  possiamo  avere  una  visione  completa  e  unica  delle  vie  aeree  e  del  canale  digestivo,  oltre  che  perché  
almeno  gli  lascia  un  appiglio  per  chiedere  gli  argomenti  della  prova  in  itinere  anche  all’esame  di  fine  corso.    

Inoltre  ci  comunica  che  stanno  decidendo  riguardo  il  discorso  delle  dissezioni,  la  comunicazione  ufficiale  arriverò  comunque  prima  di  
pasqua.  

Infine  fa  un  report  statistico  sulla  prova  in  itinere,  comunica  che  la  media  è  aumentata  di  qualche  decimo  di  voto.  

Argomenti:  Introduzione    -­‐    Faringe    (  sede  e  morfologia,  rapporti,  struttura  interna,  spazi,  muscolI)    -­‐    Laringe  (sede  e  morfologia,  
rapporti,  struttura  interna,  cartilagini,  articolazioni)  

1. INTRODUZIONE:  
 

Faringe   e   Laringe   vengono   trattati   insieme   in   quanto   fanno   parte   dei   2/3   superiori   della   loggia   impari   mediana   dei  
visceri.   Essi   sono   spesso   trattati   come   due   visceri   separati,   ma   in   realtà   sono   un   singolo   tubo   diviso   da   un   setto   in   due  
parti   (una   anteriore   e   una   posteriore).   Questo   anche   dal   punto   di   vista   embriogenetico   e   di   inserzione   muscolare,  
come  vedremo  in  seguito.  Ovviamente  anche  per  quanto  riguarda  le  patologie  i  due  organi  sono  spesso  collegati  e  le  
patologie  che  coinvolgono  uno  tendono  a  coinvolgere  anche  l’altro.  

2. FARINGE  

                                                                                                                     
SEDE  e  MORFOLOGIA  

Origina  dalla  base  cranica,  a  livello  del  clivio  dell’osso  occipitale  e  si  porta  fino  alla  sesta  vertebra  cervicale  (C6).  La  sua  
lunghezza  è  di  12-­‐14cm.  Presenta  una  forma  tronco-­‐conica  con  i  lati  quasi  paralleli,  con  la  base  posta  superiormente  
(chiusa  dal  basicranio)  e  l’apice  posto  inferiormente  (che  si  continua  con  l’esofago).    

Presenta  poi  una  parete  posteriore  che  corrisponde  alla  fascia  cervicale  pre-­‐vertebrale  con  dietro  i  muscoli  anteriori  
del  rachide  (presenti  solo  a  livello  cervicale)  ed  infine  la  colonna  vertebrale.  La  parete  laterale  è  quella  posta  verso  la  
loggia  carotidea  e  il  fascio  vascolo  nervoso,  presenta  varie  pieghe  longitudinali  e  un  buco  in  posizione  craniale,  ovvero  
l’apertura  per  la  tuba  uditiva.    

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La   parete   anteriore   presenta   in   alto   i   fori   delle   coane   nasali,   medialmente   presenta   l’istmo   delle   fauci   che   la   collega   al  
palato  molle,  inferiormente  presenta  l’apertura  per  la  laringe.  Questa  apertura  avvalora  la  tesi  che  faringe  e  laringe  
siano   un   unico   tubo   diviso   da   un   setto   che   si   trova   solo   nelle   porzioni   più   caudali.   Inoltre   il   foro   essa   è   in   direzione  
quasi   verticale:   questo   è   molto   importante   dal   punto   di   vista   funzionale   per   evitare   che   il   bolo   alimentare   possa  
entrare  nella  laringe.  

Le  due  pareti  laterali  sono  rivolte  verso  la  loggia  carotidea  che  contiene  il  fascio  vascolo  nervoso,  e  presentano  il  foro  
della   tuba   uditiva.   Esso   presenta   una   forma   arrotondata   con   un   margine,   quello   superiore,   più   prominente   (questo  
perché   la   tuba   non   arriva   perpendicolarmente   nella   faringe   ma   obliquamente.   Se   arrivasse   perpendicolare  
formerebbe   una   sorta   di   cercine).   Questa   struttura   viene   definita   Toro   Tubarico,   nome   derivato   dalla   forma  
geometrica,  ovvero  forma  torica,  molto  simile  a  un  proiettile,  come  un  parallelepipedo  con  un  lato  corto  arrotondato.  

RAPPORTI  

Premessa:  non  dobbiamo  pensare  ai  soli  rapporti  presenti  nella  


faringe   a   livello   del   collo   ma   dobbiamo   tenere   a   mente   di   come  
la  faringe  presenti  una  componente  anche  a  livello  della  testa,  
che  presenterà  dei  rapporti  propri.  

A   livello   della   testa   il   rapporto   laterale   è   con   la   fossa  


infratemporale  e  le  componenti  che  in  essa  sono  presenti      .  La  
faringe  in  questa  zona  è  divisa  in  due  componenti:  

-­‐ Rinofaringe:  componente  superiore  al  palato  molle,  

-­‐ Orofaringe:   componente   tra   il   palato   molle   e   l’ultima  


parte    

-­‐ Laringofaringe:   solo   a   livello   del   collo.   Si   trova  


posteriormente   alla   laringe   ed   è   l’unica   porzione   per  
cui  vale  la  divisione  in  due  tubi.    

Dalla   Laringofaringe   passerà   il   cibo   (“il   panino”,   come   lo  


definisce   il   prof),   mentre   dalla   componente   di   Orofaringe  
passeranno   entrambe   le   componenti,   cibo   e   aria,   e   nel  
Rinofaringe   passa   solo   aria.   La   diversità   di   queste   tre  
componenti   la   riscontriamo   anche   a   livello   epitelio   (a   seconda  
di  quello  che  passa  avrò  un  diverso  epitelio).  

STRUTTURA  interna  

La  struttura  è  quella  tipica  degli  organi  cavi.  La  faringe  presenta:    

-­‐Tonaca   Mucosa:   ha   due   caratteristiche   peculiari,   a   livello   della   parte   alta   del     Rinofaringe   è   composta   dal   tipico  
epitelio  delle  vie  respiratorie  (pseudostratificato),  a  livello  della  parte  bassa  del  Rinofaringe  e  dell’Orofaringe  è  invece  
un  epitelio  del  cavo  orale  (pluristratificato  pavimentoso  non  cheratinizzato).    

In  alcuni  punti  ci  sono  degli  addensamenti  linfatici  molto  significativi,  essi  sono  le  tonsille.  Queste  vanno  a  costituire  
un   anello   ideale   che   prende   il   nome   di   anello   orofaringeo   di   Waldeyer   (o   anello   linfatico   interno).   Ne   abbiamo   4  
esempi,  superiormente  le  Adenoidi,  a  livello  del  palato  le  tonsille  Palatine,  alla  base  della  lingua  la  tonsilla  Linguale,  
infine   in   prossimità   della   tuba   abbiamo   la   tonsilla   Tubarica   (quindi   ogni   foro   in   entrata   nella   faringe   ha   una  
tonsilla).    

-­‐Sottomucosa:   non   è   sempre   ben   evidente   (è   evidente   in   quei   punti   dove   la   mucosa   è   meno   aderente   ai   muscoli  
sottostanti  

-­‐Tonaca   Muscolare:   composta   da   muscolatura   striata,   con   una   derivazione   embriogenetica   associata   a   quella   del  
massetere,  ovvero  di  derivazione  branchiale    

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-­‐Tonaca  Avventizia.  

SPAZI  

Parlando  con  uno  specialista  possiamo  sentir  citare  gli  spazi   parafaringei,  essi  li  abbiamo  già  incontrati  con  il  nome  di  
spazio  connettivale  del  collo  che  sta  attorno  alla  faringe.  Questi  si  dividono  in:  anteriore  (spazio  sottomandibolare  e  
sottomentale),  laterale  (loggia  carotidea)  e  posteriore  (prima  della  fascia  prevertebrale)  Alcune  persone  individuano  
inoltre  uno  spazio  infrafaringeo,  esso  è  la  sottomucosa,  composta  da  connettivo  lasso.    

MUSCOLI  (muscolatura  striata)  

Abbiamo  due  ordini  di  muscolatura,  gli  elevatori  e  i  costrittori.    

• Gli  ELEVATORI  sono  divisi  in:  Stilofaringeo,  Palatofaringeo,  Salpingofaringio.    

• I  COSTRITTORI  sono  invece  divisi  in:  Superiore,  Medio,  Inferiore.  

I  COSTRITTORI  presentano  una  forma  a  C  aperta  sul  davanti.    

Il   superiore   origina   dall’uncino   pterigoideo,   dal   rafe   pterigo-­‐mandibolare,   da   una   parte   della   mandibola   e   da   alcune  
fibra  dalla  lingua,  si  porta  posteriormente  e  si  unisce  con  l’altro  costrittore  superiore.    

Il  medio  origina  dall’osso  ioide  e  dal  legamento  stiloioideo.    

Il   costrittore   inferiore   è   il   muscolo   che   associa   la   laringe   alla   faringe,   esso   origina   da   due   cartilagini   laringee:   la  
porzione  inferiore  dalla  cartilagine  cricoidea,  la  porzione  superiore  invece  origina  dalla  cartilagine  tiroidea.    

Posteriormente   è   sempre   presente   il   rafe   mediano   tra   i   muscoli,   tranne   in   un   piccolo   pezzo   che   analizzeremo   in  
seguito.  I  tre  costrittori  sono  impilati  l’uno  sull’altro.  

[n.d.s.:  Il  prof  fa  una  piccola  interruzione  in  cui  chiede  quanti  sono  secondo  noi  i  muscoli  della  faringe,  il  dubbio  è  se  sono  6  o  12,  
ovvero  se  essi  vanno  presi  separatamente  o  associando  la  parte  destra  alla  parte  sinistra.  Alla  fine  dice  che  vanno  trattati  in  singolo,  
quindi  considerati  impari  mediani]  

Posteriormente  come  detto  troviamo  il  rafe  mediano,  esso  però  termina  a  circa  metà  del  muscolo  costrittore  inferiore  
e   quindi   manca   nella   parte   inferiore,   dove   si   trova   un   muscolo   con   una   forma   ad   anello.   A   livello   del   muscolo  
costrittore  inferiore  individuiamo  due  porzioni  in  base  all'origine:  la  porzione  superiore,  che  origina  dalla  cartilagine  
tiroidea   e   si   porta   posteriormente   al   rafe;   e   quella   inferiore   (detta   anche   porzione   cricoidea)   che   origina   dalla   cricoide  
e  le  cui  fibre  si  portano  in  parte  al  rafe  e  altre  no,  formando  la  parte  di  muscolo  a  forma  di  anello.  Quindi  affermare  
che  la  parte  cricofaringea  non  si  porta  al  rafe  è  sbagliato,  solo  per  alcune  fibre  è  vera  questa  affermazione.    

Tra  queste  due  porzione  del  muscolo  si  forma  una  struttura  triangolare,  il  Triangolo  di  Killian,  importante  perché  in  
questo  punto  si  ha  una  zona  di  debolezza,  in  cui  si  possono  formare  i  diverticoli  di  Zenker  (ernie  della  mucosa  della  
faringe).  Un  altro  triangolo  importante  è  il  Triangolo  di  Laimer,  che  si  trova  sotto  il  precedente.    

Inferiormente  a  queste  strutture  le  fibre  muscolari  vengono  ricoperte  dalle  fibre  longitudinali  dell’esofago.  

                                                             
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Gli  ELEVATORI  invece  sono  cosi  definiti:  

∙ Stilo-­‐faringeo:   fa   parte   dei   muscoli   stiliani,   è   il   più   mediale   di   essi,   posto   dietro   al   legamento   stiloioideo.   Esso  
passa   tra   il   costrittore   superiore   e   il   medio,   le   fibre   si   aprono   infine   a   zampa   d’oca   e   si  uniscono   al   costrittore  
medio  
∙ Palato-­‐faringeo:   si   porta   verso   il   basso   dal   palato   e   le   fibre   si   aprono   a   zampa   d’oca   e   si   uniscono   con   i  
costrittori  
∙ Salpingo-­‐faringeo:  diparte  dalla  porzione  cartilaginea  della  tuba  uditiva,  scende  poi  verticalmente,  si  apre  a  
zampa  d’oca  e  si  unisce  ai  costrittori.  
La  faringe  risulta  quindi  “appesa”  al  processo  stiloideo,  al  palato  e  alla  tuba  uditiva.  

Arrivati   al   margine   superiore   della   faringe   le   fibre   dei   costrittori   superiori   sono   orizzontali,   e   lo   spazio   tra   essi   e   il  
basicranio   è   chiuso   dalla   Fascia   Faringo-­‐Basilare,   che   corrisponde   all’epimisio   del   muscolo   costrittore   superiore   che   si  
inserisce   sul   periostio   del     basicranio.   Allo   stesso   modo   è   stata   descritta   la   Fascia   Faringo   Buccale,   che   corrisponde  
alll’epimisio   sempre   del   costrittore   superiore   che   si   continua   sul   rafe   pterigomandibolare   che   poi   si   continua  
avvolgendo  il  muscolo  buccinatore.  

3. LARINGE  
 

Il   Prof   inizia   la   trattazione   dicendo   che   la   laringe   è   un   organo   complesso,   il   nostro   obiettivo   è   di   sapere   come   sia   fatto  
questo  organo  non  dal  punto  di  vista  specialistico  ma  dal  punto  di  vista  generalista.  

SEDE  e  MORFOLOGIA  

La   laringe   si   trova   davanti   alla   Rinofaringe,   presenta   una   forma   a   tronco   di   cono   con     base   superiore   e   apice   inferiore.  
La  base  si  trova  a  livello  di  C3,  l’apice  al  livello  invece  di  C6.    

RAPPORTI  

Davanti   alla   laringe,   che   si   trova   nella   spazio   viscerale   impari   mediano   del   collo,   non   troviamo   molto   tessuto  
connettivo,  è  esile  e  quasi  “virtuale”;  si  trova  quindi  appena  dietro  il  foglietto  profondo  della  fascia  cervicale  media,  
quindi   dietro   i   muscoli   sotto-­‐ioidei.   Tra   i   due   muscoli   sottoioidei   la   porzione   centrale   della   laringe   risulta   addirittura  
palpabile.  

STRUTTURA  interna  
Se   la   osserviamo   invece   dall’interno,   operazione   possibile   tramite   un   laringoscopio,   vediamo   che   il   suo   ingresso   non   è  
dall'alto   ma   con   una   direzione   da   dietro   in   avanti   e   prende   il   nome   di   Adito  
Laringeo;   entrati   nella   laringe   troviamo   una   prima   parete   liscia,   che   si  
interrompe  successivamente  con  un  labbro  sotto  il  quale  troviamo  una  fessura  
e  un  ulteriore  labbro  e  infine  la  parete  inferiore  che  si  riallarga  e  ritorna  liscia.  
La  laringe  è  quindi  divisibile  in  (dall’alto  al  basso):    

-­‐Adito  laringeo,    

-­‐Vestibolo  laringeo,    

-­‐coppia  di  Labbra  (due  superiori  e  due  inferiori)  con  un  Ventricolo  (o  Glottide)  
in  mezzo    

-­‐porzione  Sottoglottica  

La   laringe   in   sezione   frontale   presenta   la   forma   di   una   clessidra.   La   due   labbra   superiori   vengono   definite   corde   vocali  
false,   mentre   le   inferiori   sono   definite   corde   vocali   vere.   La   denominazione   deriva   dalla   mobilità   delle   due  
componenti,  le  labbra  superiori  creano  una  restrizione  fissa,  mentre  le  inferiori  sono  modulabili,  possono  restringere  o  
allargare  la  glottide  per  permettere  la  produzione  di  suoni  acuti  o  gravi.  

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Come  la  faringe  anche  la  laringe  è  un  organo  cavo,  pertanto  avrà:  

-­‐Mucosa:   epitelio   delle   vie   respiratorie   (pseudo-­‐stratificato).   Solo   la   parte   delle   corde   vocali   vere   sono   rivestite   di  
epitelio  pluristratificato,  ovvero  di  un  epitelio  più  robusto,  questo  perché  sono  più  soggette  a  usura  durante  il  loro  uso  
quotidiano,  specie  se  prolungato,  funge  quindi  da  protezione  

-­‐Sottomucosa:  come  nella  faringe  non  è  completa,  però  presenta  due  caratteristiche  peculiari:  troviamo  la  presenza  di  
strutture  cartilaginee  e  strutture  connettivali  dense  che  vengono  definite  membrane  e  legamenti  

-­‐Tonaca  Muscolare:  muscoli  striati  

-­‐Tonaca  Avventizia  

CARTILAGINI  

Le  cartilagini  della  laringe  sono  divise  in:  (dal  basso  in  alto)  

∙ Cartilagine   Cricoide:   sta   appena   sopra   la   trachea,   essa   è   un   anello   tracheale   modificato,   la   sua   forma   è  
definita  anello  con  castone,  l’anello  anteriormente,  il  castone  in  posizione  posteriore;  
∙ Cartilagine  Tiroide:  ha  una  forma  a  V  che  si  incontrano  con  un  angolo  che  nell’uomo  è  acuto  e  va  a  formare  il  
pomo  di  Adamo,  mentre  nella  donna  è  ottuso.  Ciascuna  lamina  presenta  sul  margine  posteriore  due  processi:  
quello  verso  il  basso  si  articola  con  il  castone  della  Cricoide,  quello  che  si  porta  verso  l’alto  è  unito  al  grande  
corno  dell’osso  ioide.  
∙ Cartilagine   Aritenoidi:   si   vedono   da   una   visione   posteriore,   a   forma   piramidale   la   cui   base   traingolare   poggia  
sul  castone,  e  l’apice  è  rivolto  verso  l’alto  ed  è  libero.  
∙ Cartilagine   Epiglottide:   si   vede   dall’interno,   a   forma   di   foglia   e   poggiata   sulla   tiroide.   A   livello   dell’epiglottide  
sono  scavate  delle  nicchie  che  ospitano  nella  sottomucosa  alcune  ghiandole  che  si  portano  anche  all’interno  
della   cartilagine   per   trovare   spazio   che   non   hanno   nella   sottomucosa.   Questa   cartilagine   chiude   l'adito  
laringeo  (come  una  valvola).  La  sua  mucosa  posteriore  è  molto  adesa,  mantre  quella  anteriore  è  più  lassa  e  si  
continua   con   la   mucosa   che   riveste   la   lingua   (per   aprire   forzatamente   l’adito   laringeo   di   un   soggetto  
possiamo  farlo  tirando,  delicatamente,  la  lingua  verso  l’esterno,  in  modo  da  aprire  l’epiglottide)  

                                                                                                                 

 
   

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ARTICOLAZIONI  
Le   articolazioni   tra   queste   cartilagini   sono   molto   importanti   perché   grazie   ai   loro   movimenti   si   vanno   a   tendere   le  
corde  vocali.  I  movimenti  che  le  cartilagini  possono  fare  sono:  

Epiglottide:  Flesso  estensione  sulla  tiroide  




Tiroide:  i  due  corni  inferiori  si  articolano  con  la  cricoide,  si  ha  quindi  un  movimento  di  rotazione  dei  due  corni  
inferiori   sulla   cricoide,   spostandola   verso   la   parte   anteriore,   e   portando   quindi   l’incisura   della   tiroide   in  
avanti.  
∙ Aritenoidi:  sono  le  cartilagini  più  mobili,  ruotano  sul  proprio  asse.  Quando  compio  il  movimento  di  rotazione  
della   articolazione   crico-­‐tiroidea,   la   tiroide   si   porta   in   avanti   e   si   distanzierà   dalle   aritenoidi;   se   io   dovessi  
collegare   l'apice   dell'aritenoide   con   la   faccia   interna   della   tiroide,   portando   in   avanti   la   tiroide   cosa  
succederebbe?   Avrei   una   tensione.   Quando   parliamo   delle   aritenoidi   non   dobbiamo   lasciarci   distrarre   solo  
dall'apice,   la   parte   interessante   per   il   funzionamento   è   la   base.   Essa   una   piramide  a   base   triangolare,   di   cui   a  
noi   interessa   il   vertice   più   interno   (quello   verso   la   cartilagine   tiroidea).   Tra   questo   e   la   faccia   interna   della  
tiroide   è   teso   un   legamento,   il   legamento   vocale,   questo   apice   prende   ovviamente   il   nome   di   processo  
vocale.   Il   processo   muscolare   è   il   secondo   processo   di   queste   cartilagini   e   si   diparta   dal   vertice   più   esterno   e  
posto  internamente.  
Per   creare   una   diversa   apertura   e   chiusura   della   fessura   delle   corde   vocali   si   utilizza   la   contrazione   dei   muscoli  
associati   alla   cartilagine   aritenoide,   se   vogliamo   stringere   la   rima   della   glottide   le   aritenoidi   dovranno   girare   verso  
l’interno,  per  aprire  la  rima  il  processo  sarà  ovviamente  inverso  (giro  verso  l’esterno).  

Le  corde  vocali  sono  quindi  avvicinate  e  dilatate  con  l’articolazione  tra  aritenoide  e  cricoide,  per  emettere  però  i  suoni  
acuti   non   basta   far   diventare   stretta   la   fessura,   dobbiamo   aumentare   anche   la   tensione   delle   corde   vocali,   questo  
processo  avviene  tramite  il  movimento  in  avanti  della  tiroide.  

                                                                                                   
 

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