PETUNJUKPENGI

SIANFORM LAPORAN
PROGRAM PELAYANANKESEHATANLANJUTUSI
A

1 NoUr
ut : Sudahj
elas

2 Nama : Sudahj
elas
Puskesmas
3 JumlahDesa/ : Di
i
sij
uml
ahdesa/kel
urahandar
iset
iapPuskesmas
Kelur
ahan
4 JumlahPra : Di
isij
umlahsasaranPr
aLansiausia45-59tahun,
yangdi
hit
ung
Lansi
a berdasar
kandataBPSataudatarealdari
Puskesmas

5 Juml
ahLansi
a : Di
isij
umlahsasaranLansi
ausi
a≥60t ahun,y
angdi
hit
ung
berdasar
kandatapersent
asel
ansiaKab/Kot
adar
idatasasar
an
program Kemenkest
ahun2016-2019.

Rumus:

Juml
ahLansi
aPusk:
Per
sent
aseLansi
aKab/
Kot
axJuml
ahPenduduk
Pusk

Cont
ohper hi
tungan:
JumlahsasaranLansi
a(l
aki
-l
aki
)di
PuskemasKebonJer
ukt
ahun
2016.

Li
hatdat
asasaranLansi
adiKotaJakar
taBaratLaki
–laki
didat
a
sasar
anProgr
am Kemenkestahun2016-
2019.

Li
hatj
uml
ahpendudukny
a:

Hit
ungpersent
aseLansi
a(Laki
-l
aki
)Kot
aJakar
taBar
atber
dasar
kan
datat
ersebut:
75.
399__ x100% =5, 98%
 1.
261.
179

JadijumlahLansi
a(Laki
-l
aki
)diPuskesmasKebonJer
uk=
PersentaseLansi
a(Laki
-l
aki
)di
KotaJakart
aBaratxJuml
ah
PendudukPuskesmasKebonJer uk

Juml
ahLansi
a(l
aki
-l
aki
)di
Puskesmas=5,
98%x367.
455
=21.974

Tet
apiapabi
laPuskesmasmempuny aidat
aReal,si
l
ahkan
menggunakandatater
sebutsebagai
sasar
antahunberj
alan.

6 JumlahLansi
a : Di
isij
umlahsasaranLansi
ausi
a≥70t ahun,y
angdi
hit
ung
Rist
i berdasar
kandatapersent
asel
ansiaKab/Kot
adar
idatasasar
an
program Kemenkest
ahun2016-2019.

Rumus:

JumlahLansi
aRist
iPusk:
Per
sent
aseLansi
aRi
sti
Kab/
Kot
axJuml
ah
PendudukPusk

Cont
ohcar
aper
hit
ungansamadenganno5.

Tet
apiapabi
laPuskesmasmempuny aidat
aReal,si
l
ahkan
menggunakandatater
sebutsebagai
sasar
antahunberj
alan.

6 Jumlahyang Dii
sidenganjumlahLansia(usi
a45–59t ahun)y ang
di
bina/
yang mendapatkanpelayanankesehatanbaikdi dalam gedung
mendapatkan Puskesmasmaupundi l
uargedungPuskesmas( kegi
atandi
pel
ayanan. PosyanduLansia/Posbi
ndu,kunjunganrumah/ Homecare/Long
Term car
e,kunj
ungankePant i)
,termasukpel ayanandiRumah
Pr
aLansi
a Saki
t)

Bul
anLal
u Unt
ukkol om Bul
anLal
u: di
sidenganjumlahkumul
ati
fdaripr
a
l
ansi
ay angmendapatkanpelayanankesehat
ansampaidengan
bul
anlalu.

Bul
anI
ni Unt
ukkolom Bulanini
:di
sidenganj
umlahpr
alansi
ayang
mendapatkanpelay
anankesehat
anpadabul
anini
.

Tot
al Untukkol
om Total:disidenganjumlahkumulat
ifdaripralansi
a
yangmendapatkanpel ayanankesehat
ansampai denganbul an
i
nidenganmenjuml ahkanj uml
ahlansi
ayangmendapat kan
pelay
ananpadaBulanLal udenganBulanIni
.
Untukkol
om Totaldituli
skanangkaabsolut
edanper sentase.

Persent
asediperol
ehdenganmembandingkanj
umlahtot
alpr
a
Lansiayangdi
bina/mendapat
kanpel
ayanandenganj
umlah
SasaranpraLansiatot
al.
7 Jumlahyang Dii
sidenganj
umlahLansi a(usia≥60t ahun)yangmendapatkan
di
bina/
yang pel
ayanankesehatanbaikdi dal
am gedungPuskesmasmaupun
mendapatkan dil
uargedungPuskesmas( kegi at
andi Posyandu
pel
ayanan. Lansi
a/Posbi
ndu,kunjunganr umah/Homecar e/
LongTerm car
e,
kunj
ungankePanti),t
ermasukpel ayanandiRumahSaki t
)
Lansi
a

Unt
ukkol om Bul
anLal
u: di
sidenganjumlahkumul
ati
fdari
Bul
anLal
u l
ansi
ay angmendapatkanpelayanankesehat
ansampaidengan
bul
anlalu.

Unt
ukkolom Bulanini
:di
sidenganj
umlahl
ansi
ayang
Bul
anI
ni mendapatkanpelay
anankesehat
anpadabul
anini
.

Untukkol
om Total:disidenganjumlahkumul at
ifdarilansi
a
Tot
al yangmendapatkanpel ayanankesehat
ansampai denganbul an
i
nidenganmenjuml ahkanj uml
ahlansi
ayangmendapat kan
pelay
ananpadaBulanLal udenganBulanI ni
.
Untukkol
om Totaldituli
skanangkaabsolutedanper sentase.

Persent
asediperol
ehdenganmembandingkanj
umlahtot
al
Lansiayangdi
bina/mendapat
kanpel
ayanandenganj
umlah
SasaranLansi
atotal
.

8 Jumlahyang Dii
sidenganj
umlahLansi a(usia≥70t ahun)yangmendapatkan
di
bina/
yang pel
ayanankesehatanbaikdi dal
am gedungPuskesmasmaupun
mendapatkan dil
uargedungPuskesmas( kegi at
andi Posyandu
pel
ayanan. Lansi
a/Posbi
ndu,kunjunganr umah/Homecar e/
LongTerm car
e,
kunj
ungankePanti),t
ermasukpel ayanandiRumahSaki t
)
Lansi
aRi
sti

Untukkolom Bul
anLal
u:di
sidenganjuml
ahkumulat
ifdar
i
Bul
anLal
u l
ansiaRisti
yangmendapat
kanpelay
anankesehat
ansampai
denganbulanlal
u.

Unt
ukkolom Bulanini
:di
sidenganj
umlahl
ansi
aRist
iyang
Bul
anI
ni mendapatkanpelay
anankesehat
anpadabul
anini
.

Untukkolom Total:disidenganjumlahkumul at
ifdar
ilansi
a
Tot
al Risti
yangmendapat kanpel ay
anankesehatansampai dengan
bulanini
denganmenj uml ahkanj
umlahlansiayang
mendapat kanpelayananpadaBul anLaludenganBulanI ni
.
Untukkolom Totalditul
iskanangkaabsolutedanpersentase.

Persent
asediperolehdenganmembandingkanjumlahtot
al
LansiaRi
stiyangdibina/mendapat
kanpel
ayanandenganjuml
ah
SasaranLansiaRistit
otal
.
9 JumlahLansia Dii
sidenganjumlahLansiadengantingkatKemandir
ianny
a
dengan sesuaidenganhasil
pemer i
ksaanInstr
umenAKS/ ADLdengan
ti
ngkat ti
ngkatkemandir
ianA ataumandiri(hasi l
peni
lai
anSkorADL:
kemandir
ian 20)

Ti
ngkat
Kemandi
ri
anA
at
aumandiri

Bul
anLal
u Unt
ukkolom Bul
anLal
u:disi
denganj
umlahkumul
ati
fdar
i
j
umlahLansi
adenganti
ngkatKemandi
ri
anAsampaidengan
bul
anlal
u.

Bul
anI
ni Untukkol
om Bul
anini:
disi
denganjumlahLansi
adengan
ti
ngkatKemandi
rianApadabul
anini.

Tot
al Untukkolom Total:di
si denganj
umlahLansiadengant i
ngkat
KemandirianAsampai denganbul
aninidenganmenjuml ahkan
j
uml ahLansiadengant i
ngkatKemandiri
anApadaBul anLalu
denganBul anI
ni.
Untukkolom Totaldit
uli
skanangkaabsolutdanpersentase.

Persentasediper
olehdenganmembandingkanj
umlahtot
al
j
uml ahLansiadengant i
ngkatKemandi
ri
anAdenganjumlah
tot
al Lansi
ayangdi l
ayani
.

10 JumlahLansia Diisi
denganjumlahLansi
adengant ingkatKemandiri
annya
dengan sesuaidenganhasil
pemeriksaanInstrumenAKS/ ADLdengan
ti
ngkat ti
ngkatkemandir
ianBatauhasi l
penilaianKeter
gant
ungan
kemandir
ian Ringan(skorADL:12–19)at auKetergantunganSedang(skor
ADL12- 19atau9-11)

Tingkat
Kemandi ri
anB
(Ketergantunga
nRinganat au
Ketergantungan
Sedang)

Bul
anLal
u Unt
ukkolom Bul
anLal
u:disi
denganj
umlahkumul
ati
fdari
j
umlahLansi
adenganti
ngkatKemandi
ri
anBsampaidengan
bul
anlal
u.

Bul
anI
ni Untukkol
om Bul
anini:
disi
denganjumlahLansi
adengan
ti
ngkatKemandi
rianBpadabul
anini.

Tot
al Untukkolom Total:di
si denganj
umlahLansiadengant i
ngkat
KemandirianAsampai denganbul
aninidenganmenjuml ahkan
j
uml ahLansiadengant i
ngkatKemandiri
anBpadaBul anLalu
denganBul anI
ni.
Untukkolom Totaldit
uli
skanangkaabsolutdanpersentase.
 Persentasediper
olehdenganmembandingkanj
umlahtot
al
j
uml ahLansiadengant i
ngkatKemandi
ri
anBdenganjumlah
tot
al Lansi
ayangdi l
ayani
.

11 JumlahLansia : Diisi
denganjumlahLansiadengantingkatKemandiriannya
dengan sesuaidenganhasilpemeri
ksaanInstrumenAKS/ ADLdengan
ti
ngkat ti
ngkatkemandiri
anCat auhasil
penilaianKeter
gantunganBer
at
kemandir
ian (skorADL: 5-
8)atauKeter
gantunganTot al(
skorADL: 0–4)

Tingkat
Kemandi ri
anC
(Ketergantunga
nBer atatau
Ketergantungan
Total)
Unt
ukkolom Bul
anLal
u:disi
denganj
umlahkumul
ati
fdar
i
Bul
anLal
u :j
umlahLansi
adenganti
ngkatKemandi
ri
anCsampaidengan
bul
anlal
u.

Untukkol
om Bul
anini:
disi
denganjumlahLansi
adengan
Bul
anI
ni :ti
ngkatKemandi
rianCpadabul
anini.

Untukkolom Total:di
si denganj
umlahLansiadengant i
ngkat
Tot
al : KemandirianAsampai denganbul
aninidenganmenjuml ahkan
j
uml ahLansiadengant i
ngkatKemandiri
anCpadaBul anLalu
denganBul anI
ni.
Untukkolom Totaldit
uli
skanangkaabsolutdanpersentase.

Persentasediper
olehdenganmembandingkanj
umlahtot
al
j
uml ahLansiadengant i
ngkatKemandi
ri
anCdenganjumlah
tot
al Lansi
ayangdi l
ayani
.

14 Gangguan : Denganmenggunakani nst

rumenMi niCogdanCl ockDrawi
ng
Kogni
ti
f Test/MMSE/ AMT
Tul
ishasi
lpenil
aianseti
appemriksaandan
beri
tanda(+)apabil
aadapenurunanf ungsikognit
if
beri
tanda(-
)apabilati
dakadapenurunanf ungsikogni
ti
f

Dii
sipadakolom 1untukpemeriksaanper
tamakali
dil
akukan
padatahunberj
alan.
Dii
sipadakolom ke2untukpemer i
ksaanber
ikut
nyayang
di
lakukanpadatahunberj
alan.
 Penil
aianRi
siko Denganmenggunakani nst
rumenMi niNutr
it
ionalAssesment
Malnutri
si (MNA)
(MNA) Tul
ishasilskorpenil
aianseti
appemer i
ksaandan
- beritanda( N)apabil
ahasilskortahapper tama≥11
(
Nor mal)
- beritanda( M)apabilahasi
lskort ot
alpenilai
an<17
(
Mal nutr
isi
)
- beritandan( RM)apabilahasilskorpenil
aian17-23,
5(Ri
siko
Malnutri
si)

Dii
sipadakolom 1untukpemeriksaanper
tamakali
dil
akukan
padatahunberj
alan.
Dii
sipadakolom ke2untukpemer i
ksaanber
ikut
nyayang
di
lakukanpadatahunberj
alan.

13 GangguanGi
njal : Berdasar
kananamnesadanpemer i
ksaanfisi
k:
Berit
anda(+)apabi
laadagejal
agangguanginjaldi
temukan
Berit
anda(-
)apabil
atidakadagej
alagangguanginj
al
di
temukan

Dii
sipadakolom 1untukpemeriksaanper
tamakali
dil
akukan
padatahunberj
alan.
Dii
sipadakolom ke2untukpemer i
ksaanber
ikut
nyayang
di
lakukanpadatahunberj
alan.

15 Gangguan : Berdasar
kanhasi lanamnesadanpemer i
ksaanditemukan
pengl
ihat
an gangguanpengl ihatan(katar
ak,gl
aukoma,presbi
opdll)
Berit
anda( +):apabi l
aditemukangangguanpenglihat
andan
di
tuli
skanjenisgangguanny a
Berit
anda( -
):tidakdi t
emukangangguanpengl i
hatan

Dii
sipadakolom 1untukpemeriksaanper
tamakali
dil
akukan
padatahunberj
alan.
Dii
sipadakolom ke2untukpemer i
ksaanber
ikut
nyayang
di
lakukanpadatahunberj
alan.

16 Gangguan : Berdasarkanhasi lanamnesadanpemer i

ksaanditemukan
pendengar
an gangguanpendengar an
Berit
anda( +): apabil
aadakeluhandaril
ansi
abahwadi asul
i
t
untukmendengarat auwaktupemer i
ksaanlansiasuli
tmengert
i
apay angdibicarakanatauhasil
tespendengaranadagangguan
pendengaran
Berit
anda( -):tidakdit
emukangangguanpendengar an

Dii
sipadakolom 1untukpemeriksaanper
tamakali
dil
akukan
padatahunberj
alan.
Dii
sipadakolom ke2untukpemer i
ksaanber
ikut
nyayang
di
lakukanpadatahunberj
alan.
10 Kol
ester
ol : Diperolehdarihasilpemeriksaankolest
erol
.
N(nor
mal ) Tuliskanhasil
pemer i
ksaanpadakol om dandi
bel
akangny
a
T(Ti
nggi) dalam kurungdi ber
i t
anda:
(N)Nor mal:bilakadarkolesterolt
otal<190mg/dL
(T)Tinggi: Bil
akadarkol esterol
total≥190mg/dL

Dii
sipadakolom 1untukpemeriksaanper
tamakali
dil
akukan
padatahunberj
alan.
Dii
sipadakolom ke2untukpemer i
ksaanber
ikut
nyayang
di
lakukanpadatahunberj
alan.

11 Gul
aDarah : Diperolehdarihasilpemeri
ksaanguladarah.
N(nor
mal) Tuliskanhasil
pemer i
ksaanpadakolom dandibel
akangnya
T(Ti
nggi
) dalam kurungdi ber
i t
anda:
(N)Nor mal:bilakadarguladarahsewaktu<200mg/ dL
(T)Tinggi: Bil
akadargul adarahsewaktu≥200mg/ dL

Dii
sipadakolom 1untukpemeriksaanper
tamakali
dil
akukan
padatahunberj
alan.
Dii
sipadakolom ke2untukpemer i
ksaanber
ikut
nyayang
di
lakukanpadatahunberj
alan.

12 Asam Ur
at : Diperolehdarihasilpemeri
ksaanasam urat
N(nor
mal) Tuliskanhasilpemer i
ksaanpadakolom dandi
bel
akangny
a
T(Ti
nggi
) dalam kurungdi berit
anda:
(N)Nor mal :
bilakadarasam uratL(3.5mg/dL–7mg/ dL)dan
P( 2.6mg/ dL–6. 0mg/dL)
(T)Tinggi: Bilakadarasam uratL>7mg/ dLdanP>6mg/ dL

Dii
sipadakolom 1untukpemeriksaanper
tamakali
dil
akukan
padatahunberj
alan.
Dii
sipadakolom ke2untukpemer i
ksaanber
ikut
nyayang
di
lakukanpadatahunberj
alan.

9 Hb : Diperolehdar
ihasi
lpemeri
ksaanhemogl
obin:
N(nor
mal) Tuliskanhasi
lpemeri
ksaanpadakol
om dandi
bel
akangny
a
K(kur
ang) dalam kurungdi
berit
anda:

N(Normal
):ni
lainya13g%unt
ukpri
adan12g%untukwanit
a
A(Anemi)
:nil
ainya<13g%untukpr
iadan<12g%untukwanit
a
(
bil
amenggunakansahli)

Dii
sipadakolom 1untukpemeriksaanper
tamakali
dil
akukan
padatahunberj
alan.
Dii
sipadakolom ke2untukpemer i
ksaanber
ikut
nyayang
di
lakukanpadatahunberj
alan.

Tgl : Dii
sidengant
anggal
pemer
iksaanpadasaatdi
l
akukan
kunj
unganseti
apbul
an.
7 BB/TB : Dii
sidenganhasi lpengukuranBeratBadandalam kgdanTinggi
(IM T) Badandal am m.
Selanj
utnyadit
ulisIMTber dasar
kanhasilpenghit
ungandariBB
danTB, dandibelakangnyadalam kurungdi
tuli
sL( l
ebi
h),
N
(normal)danK( kurang)

L(
lebi
h) I
ndeksMasaTubuhditentukandenganmencariti
ti
ktemuantar
a
N(nor
mal) gar
isbantuyangmenghubungkanberatbadanyangsudah
K(
kurang) di
ukurdenganti
nggi
badan.At audenganmenggunakanrumus:
BB
(kg)
TB
Nilainor
mal I
MTunt ukl
anjutusi
aberki
sarant
ara18.
5–25.
L:bilati
ti
ktemut er
dapatpadadaerahgraf
ikdenganwar
na
mer ah(IMTlebi
hdar i25)
N: bil
ati
tikt
emut erdapatpadadaer
ahgrafi
kdenganwarnahi
j
au
(18,5–25)
K:bi l
ati
ti
ktemut er
dapatpadadaerahgrafi
kdenganwar
na
kuring(I
MTkur angdar i18.
5)

Pengisi
andil
akukanpadakolom sesuaibul
ankunjungan
8 TekananDarah : Diisi
denganhasil
pengukuranTekananDarahdalam mmHg.
T(ti
nggi) dibel
akangny
adalam kurungdi
tuli
sT( Ti
nggi)
,N(normal)danR
N(normal) (Rendah)
R(rendah)
Ukurtekanandar ahdengantensi
meterdanstet
oskop
T:bil
asal ahsatudarisi
stol
eataudiast
ole,
ataukeduany
adi
at
asnor mal
N:bil
asistoleantara100-140mmHgdandi ast
ole70–95
mmHg
R:bil
asi stol
eataudiast
oledibawahnormal.

Pengi
siandi
l
akukanpadakol
om sesuai
bul
ankunj
ungan

8 Lai
n-l
ain : Dii
sidenganhasi
lpemer
iksaanl
ain-
lai
nyangdi
anggappent
ing
sel
aindarij
eni
spemeri
ksaanyangsudahadaditabel

Pengi
siandi
l
akukanpadakol
om sesuai
bul
ankunj
ungan

17 Tat
alaksana : Di
tul
i
skant
atal
aksana/pengobat
any
angdi
ber
ikan

19 K(
Konsel
i
ng) KadalahKonsel ing
Ditul
i
skant anda( +)atau(-)apabil
a:
(+):bil
apasi endiberi
kankonsel i
ngsesuai denganmasal ah
kesehatanny adandi bel
akangny adi t
uli
s(B),(L)dan(S)
B(Baru): apabil
akonsel i
ngdiberikanuntukkasusbar u
L(Lama): apabi
lakonsel i
ngdiberikanuntukkasuslama
S(Selesai):apabilapasiensudahsel esaidi
berikankonseli
ng
untuksatukasus
18 R(
Dir
ujuk) : Radal ahdi r
ujuk
Ditul
istanda( +)atau(–)bil
a:
(+):bilalanjutusi
adi r
ujukket i
ngkatpel
ayanankesehatanyang
lebihtinggi
(-
): bil
alanj utusi
at i
dakdiruj
uk/hanyasampai diPuskesmas
20 Peny
uluhan Apabilaadapeny ul
uhandituli
sjeni
spenyluhanyangdiberi
kan

21 Pemberday
aan Apabi l
aLansi adi
lakukanpember dayaandalam meningkatkan
Lansi
a kesehatankel uar
gaber i
tandaposi ti
f(+)dandit
uli
skanjenis
pember day aannya,apakahunt ukkesehatanibuhamil,bayi
,
bali
ta,anakusi asekolahdanr emaj a,usi
adewasadanpr a
l
ansia/ l
ansia.
Apabi l
aLansi ati
dakdi l
akukanpember dayaandal
am
meni ngkatkankesehat ankeluargaber it
andanegati
f(-
)
22 Ket Apabi l
aadaket erangany angdi r
asaper l
uuntukdit
ambahkan
 PETUNJUKPENGI
SIANFORMATPENCATATANDANPELAPORANPUSKESMAS

1 NoUr
ut : Sudahj
elas

2 NamaDesa : Sudahj
elas

3 Jumlah : SudahJel
as
Kelompok
/Posyandu
Lansi
a
4 JumlahPanti : Juml
ahpant
iwr
edhay
angadadi
wil
ayahker
ja
Wredha

5 Sasar
an : JumlahSasar
anLansiayangadadi
wil
ayahker
jadal
am 1tahun,
Lansi
a yangdit
uli
sber
dasarkanumurdanj
eni
skelami
n,ber
dasar
kan
dataBPSatauhasi
lpendataan.

6 Kunjungan Juml ahLansi ay angkont akdengant enagakesehat anbai kdi

Lansia Puskesmas, Posy anduLansi amaupuny angdlakukankunj ungan
rumah, yangdi t
ul i
sber dasar kankelompokumurdanj enis
kelami n.
B=Bar uadal ahpasi eny angber kunj unguntukper tamakal i
dalam t ahunber jalan
L=l amaadal ahpasi eny angber kunj ungunt ukyangkeduadan
seterusny adal am t ahunber jalan
Kunj unganber lakuunt uk1t ahunber j
alan
7. Kemandi
ri
an : Sesuai denganhasi l
pemer iksaaninst rumenAKS/ADL
Kategor i
A: apabi l
alanjutusi amasi hmampumel akukankegi at
an
hidupsehar i-hari t
anpabant uansamasekal idariorangl ain
(mandi r
i)
Kategor i
B: apabi l
aadagangguandal am mel akukansendi r
i,
hinggakadang- kadangper l
ubant uan( Keter
gantunganRi ngandan
Keter gantunganSedang)
Kategor i
C: apabi l
alanjutusi asamasekal iti
dakmampu
mel akukankegi atansehar i
-hari
,sehingasangatt ergantung
(Keter gantunganBer atdanKet ergant unganTotal)

8. GangguanME : Lakukanpemeriksaanstatusment alyangberhubungandengan

(Mental keadaanmental emosional,
denganmenggunakanpedoman
Emosional
) metode2meni tmelalui2tahapper t
any aan.
Pert
anyaantahap1:
1.Apakahandamengal amisukartidur?
2.Apakahandaser i
ngmer asagel i
sah?
3.Apakahandaser i
ngmur ungdanat aumenangissendi
ri?
4.Apakahandaser i
ngmer asawas- wasat aukhawati
r?

Bil
aada1at
aul
ebi
hjawaban“
ya”l
anj
utkanpadaper
tany
aan
tahap2
 Per t
any aantahap2:
1. Apakahl amakeluhanl ebi hdari3bul anataul ebihdari 1kali
dalam sebulan?
2. Apakahandamempuny ai masalahat aubany akpi ki
ran
3. Apakahandamempuny ai gangguanat aumasal ahdengan
kel
uar gaatauorangl ain?
4. Apakahandamenggunakanobatt idurataupenenangat as
anjurandokter?
5. Apakahandacender ungmengur ungdi rididalam kamar?
Bila1at aulebihjawaban“ ya”makal anjutusiamempuny ai
masal ahemosi onal
Bilaadagangguanment alemosi onal beritandaposi tif(
+)pada
kolom
9 IM T : Dituli
sr ekapanhasilpemer iksaanLansi a
IndeksMasaTubuhdi tentukandenganmencar itit
iktemuant ara
L(
lebi
h) garisbant uyangmenghubungkanber atbadany angsudahdi ukur
K(
kurang) dengant i
nggibadan.At audenganmenggunakanr umus:
BB
(kg)
TB
Nilainor mal IMTunt ukl anjutusi aber ki
sarant ar a18.5–25.
L:bilatitiktemut erdapatpadadaer ahgr af i
kdenganwar namer ah
(I
MTl ebihdar i25)
N: bil
at i
tiktemut er
dapatpadadaer ahgr af i
kdenganwar nahijau
K: bil
atitiktemut erdapatpadadaer ahgr af i
kdenganwar nakur i
ng
(I
MTkur angdar i18.5)
10 TekananDar ah : Dituli
sr ekapanhasi lpemer i
ksaanTekananDar ahy angt
inggiatau
T(tinggi) rendah
R(rendah) Ukurt ekanandar ahdengant ensi
met erdanst et oskop
T:bi l
asal ahsat udari sistoleat audi
ast ole, ataukeduany adiat as
normal
N: bil
asi stoleantara100- 140mmHgdandi ast ole70–95
mmHg
R:bi l
asi stoleataudiast oledi bawahnor mal .
11 Hb : Dituli
sr ekapanhasi lpemer i
ksaanHemogl obiny angkurang
N(nor mal) Pemer i
ksaanhemogl obi n:
K(kur ang) Bil
amenggunakansahl imaka:
N: nil
ainy a13g%unt ukpr iadan12g%unt ukwani ta.
K: apabi lalebihrendahdar i nil
aiN
12 Kolesterol : Dituli
sr ekapanhasi lpemer i
ksaankol ester oltinggi
T(Tinggi) Diperolehdar ihasil
pemer i
ksaankol ester ol.
Nor mal : bi
lakadarkol est erol t
otal<190mg/dL
Tinggi: Bil
akadarkol esterol tot
al≥190mg/dL
13 GulaDar ah : Dituli
sr ekapanhasi lpemer i
ksaangul adar aht inggi
T(Tinggi) Diperolehdar ihasil
pemer i
ksaangul adar ah.
Nor mal : bi
lakadargul adar ahsewakt u<200mg/ dL
Tinggi: Bil
akadargul adar ahsewakt u≥200mg/ dL
14 Asam Ur
at : Ditul
isrekapanhasi lpemer i
ksaanAsam Ur attinggi
T(Ti
nggi
) Diperolehdar ihasi lpemer iksaanasam ur at.
Nor mal :
bilakadarasam ur atL( 3.5mg/ dL–7mg/ dL)danP
(2.6mg/ dL–6. 0mg/ dL)
Tinggi: Bilakadarasam ur atL>7mg/ dLdanP>6mg/ dL
15 Gangguan : Ditul
isrekapanhasi lpemr iksaanber dasar kananamnesa,
Ginjal pemer i
ksaanf isikdanl abor atorium:
Beritanda( +)apabi l
aadagangguangi njaldi temukan
Beritanda( -)apabi lati
dakadagangguangi njaldi temukan
16 Gangguan : Ditul
isrekapanhasi lpemer i
ksaangangguankogni t
if
.
Kogni t
if Denganmenggunakani nstrumenMi niCogdanCl ockDr awing
Test
Beritanda( +)apabi l
aadapenur unanf ungsi kogni ti
f
Beritanda( -)apabi lati
dakadapenur unanf ungsi kogni t
if
17 Gangguan : Ditul
isrekapanhasi lpemer i
ksaangangguanpengl i
hatan.
pengl i
hatan Berdasarkanhasi lanamnesadanpemer i
ksaandi temukan
gangguanpengl ihatan( katarak, glaukoma, presbiopdl l)
Beritanda( +): apabi l
adi temukangangguanpengl i
hatan
Beritanda( -):tidakdi temukangangguanpengl i
hatan
18 Gangguan : Ditul
isrekapanhasi lpemer i
ksaangangguanpendegar an.
pendengar an Berdasarkanhasi lanamnesadanpemer i
ksaandi temukan
gangguanpendengar an
Beritanda( +): apabi l
aadakel uhandar i
lansi abahwadi asul i
t
untukmendengarat auwakt upemer iksaanl ansi asulitmenger t
i
apay angdi bicarakanat auhasi ltespendengar anadagangguan
pendengar an
Beritanda( -):tidakdi temukangangguanpendengar an
19 Lain-l ai
n : Ditul
isbilaadapeny akitlainy angbany akdi temukanpadaLansi a
diwilayahker ja.
20 Juml ahLansia : Juml ahtotal Lansi adengankel ainan
dengan
kelainan
21 Diobat i : Ditul
isjumlahr ekapanLanj utusi ay angdi obat i
22 Di
ruj
uk : Dit
uli
srekapanj
umlahl
anjutusi
ay angdi
ruj
ukket
ingkat
pel
ayanankesehat
anyanglebi
htinggi
23 Konsel
i
ng : Dit
uli
sr ekapanjumlahkasuspadal anjutusi
ay angdiberi
kan
konsel
ing
Baru:apabilakonseli
ngdiber
ikanunt ukkasusbar u
Lama: apabil
akonselingdi
beri
kanunt ukkasusl ama
Sel
esai :apabi
lapasiensudahselesai di
beri
kankonselinguntuk
satukasus
24 Peny
uluhan : Dit
uli
sr ekapanjumlahpenyul
uhany angdi l
akukan

25 Pember dayaan : Dit

uli
srekapanj
umlahLansiayangdil
akukanpemberdayaan
Lansia dal
am meningkat
kankesehatankel
uarga
26 JumlahPant i : Di t
uli
srekapanj
umlahPantiwredhayangdibi
na/dikunj
ungi
Wredhadi bi
na
27 Jumlah : Dit
uli
srekapanj
umlahLansiayangdil
akukankunj
unganrumah
Kunjungan
 Rumah

28 Ket : Apabi
l
aadaket
erangany
angdi
rasaper
luunt
ukdi
tambahkan