Obat Wajib Apotek 1

No Nama Obat
Kontrasepsi oral
3). Ethinylestradiol – Desogestrel (Marvelon
1 28 ®, Mercilon 28®)

Obat saluran cerna

Metoklopramid (Antimual)

2 Bisakodil Suppo (Laksan)

Obat mulut dan tenggorokan

Hexetidin

3 Triamcinolone acetonide
Obat saluran napas
a. Mukolitik
Asetilsistein
Karbosistein

Bromheksin

b. Asma
Salbutamol
Terbutalin
4 Ketotifen
Obat yang mempengaruhi sistem
neuromuskular

Metampiron

Asam mefenamat

Metampiron + Diazepam

Mebhidrolin

5
5 Dexchlorpheniramine maleat
Antiparasit

6 Mebendazol
Obat kulit topikal

Nistatin

Desoksimetason

Betametason

Triamsinolon

Hidrokortison

Kloramfenikol

Gentamisin

7 Eritromisin
1. Untuk pertama kali penggunaan pasien harus ke
Ketentuan
dokter terlebih dahulu (penggunaan pertama dengan
resep dokter)

Indikasi: mual/muntah

Maksimal 20 tabletBila mual, muntah berkepanjangan

pasien dianjurkan agar kontrol ke dokter

Indikasi: konstipasi
Maksimal 3 suppo

Indikasi: sariawan, radang tenggorokan

Maksimal 1 botolDiubah menjadi Obat Bebas Terbatas
untuk obat luar mulut dan tenggorokan (kadar < 0,1%)
Indikasi: sariawan berat
Maksimal 1 tube

Maksimal 20 dus; sirup 1 botol

Maksimal 20 tablet; sirup 1 botol
Maksimal 20 tablet; sirup 1 botol
Diubah menjadi Obat Bebas Terbatas
Pemberian obat asma hanya atas dasar pengobatan
ulangan dari resep dokter
Maksimal 20 tablet; sirup 1 botol; inhaler 1 tabung
Maksimal 20 tablet; sirup 1 botol; inhaler 1 tabung
Maksimal 10 tablet; sirup 1 botol

Indikasi: sakit kepala, pusing, demam, myeri haid

Maksimal 20 tablet; sirup 1 botol
Indikasi: sakit kepala, gigi
Maksimal 20 tablet; sirup 1 botol
Indikasi: sakit kepala yang disertai ketegangan
Maksimal 20 tablet
Indikasi: alergi
Maksimal 20 tablet
Indikasi: alergi
Maksimal 20 tablet biasa; 3 tablet lepas lambat

Indikasi cacingan
Maksimal 6 tablet; sirup 1 botolDiubah menjadi Obat
Bebas Terbatas

Indikasi: infeksi jamur lokal

Maksimal 1 tube
Indikasi: alergi dan peradangan kulit
Maksimal 1 tube
Indikasi: alergi dan peradangan kulit
Maksimal 1 tube
Indikasi: alergi dan peradangan kulit
Maksimal 1 tube
Indikasi: alergi dan peradangan kulit
Maksimal 1 tube
Indikasi: infeksi bakteri pada kulit (lokal)
Maksimal 1 tube
Indikasi: infeksi bakteri pada kulit (lokal)
Maksimal 1 tube
Indikasi: acne vulgaris
Maksimal 1 sirup
 Obat Wajib Apotek No. 1
No Nama Obat Ketentuan
1. Untuk pertama kali penggunaan pasien
1 harus ke dokter terlebih dahulu (penggunaan
Kontrasepsi oral pertama dengan resep dokter)
a. Tunggal Lynestrenol (Exluton®) 2. Obat yang diserahkan hanya satu siklus
b. Kombinasi: 3. Kontrol kedokter tiap 6 bulan sekali

1). Ethinylestradiol – Norgestrel (Microdiol®)

2). Ethinylestradiol – Levonorgestrel
(Cycloginon®, Pilkab®, Sydnaginon®)
3). Ethinylestradiol – Desogestrel (Marvelon
28 ®, Mercilon 28®)
2 Obat saluran cerna
Indikasi: mual/muntah
Maksimal 20 tabletBila mual, muntah
berkepanjangan pasien dianjurkan agar kontrol
Metoklopramid (Antimual) ke dokter
Indikasi: konstipasi
Bisakodil Suppo (Laksan) Maksimal 3 suppo
3 Obat mulut dan tenggorokan
Indikasi: sariawan, radang tenggorokan
Maksimal 1 botol Diubah menjadi Obat Bebas
Terbatas untuk obat luar mulut dan tenggorokan
Hexetidin (kadar < 0,1%)
Indikasi: sariawan berat
Triamcinolone acetonide Maksimal 1 tube
4 Obat saluran napas
a. Mukolitik
Asetilsistein Maksimal 20 dus; sirup 1 botol
Karbosistein Maksimal 20 tablet; sirup 1 botol
Maksimal 20 tablet; sirup 1 botol
Bromheksin Diubah menjadi
Pemberian Obat hanya
obat asma Bebas atas
Terbatas
dasar
b. Asma pengobatan20ulangan
Maksimal dari resep
tablet; sirup dokter
1 botol; inhaler 1
Salbutamol tabung
Maksimal 20 tablet; sirup 1 botol; inhaler 1
Terbutalin tabung
Ketotifen Maksimal 10 tablet; sirup 1 botol
5 Obat yang mempengaruhi sistem
neuromuskular
Indikasi: sakit kepala, pusing, demam, nyeri haid
Metampiron Maksimal 20 tablet; sirup 1 botol
Indikasi: sakit kepala, gigi
Asam mefenamat Maksimal 20 tablet; sirup 1 botol
Indikasi: sakit kepala yang disertai ketegangan
Metampiron + Diazepam Maksimal 20 tablet
Indikasi: alergi
Mebhidrolin Maksimal 20 tablet
Indikasi: alergi
Dexchlorpheniramine maleat Maksimal 20 tablet biasa; 3 tablet lepas lambat
6 Antiparasit
6
Indikasi cacingan
Maksimal 6 tablet; sirup 1 botol Diubah menjadi
Mebendazol Obat Bebas Terbatas
7 Obat kulit topikal
Indikasi: infeksi jamur lokal
Nistatin Maksimal 1 tube
Indikasi: alergi dan peradangan kulit
Desoksimetason Maksimal 1 tube
Indikasi: alergi dan peradangan kulit
Betametason Maksimal 1 tube
Indikasi: alergi dan peradangan kulit
Triamsinolon Maksimal 1 tube
Indikasi: alergi dan peradangan kulit
Hidrokortison Maksimal 1 tube
Indikasi: infeksi bakteri pada kulit (lokal)
Kloramfenikol Maksimal 1 tube
Indikasi: infeksi bakteri pada kulit (lokal)
Gentamisin Maksimal 1 tube
Indikasi: acne vulgaris
Eritromisin Maksimal 1 sirup

Obat Wajib Apotek No. 2

No Nama Obat Ketentuan Maksimal pemberian
6 Tab 200 mg
1 Albendazol 3 Tab 400 mg
Indikasi: infeksi pada kulit
2 Bacitracin 1 Tube
3 Bismuth subsilate 10 Tablet
Indikasi: acne
4 Clindamisin 1 Tube
Indikasi: obat luar untuk antiinflamasi
5 Dexametason 1 Tube
Indikasi: obat luar untuk antiinflamasi
6 Diclofenak 1 Tube
7 Fenoterol 1 Tabung
Indikasi: obat luar untuk antiinflamasi
8 Flumetason 1 Tube
Indikasi: obat luar untuk antiinflamasi
9 Hidrokortison 1 Tube
400 mg, 10 tablet Diubah menjadi Obat
Tab 800
10 Ibuprofen Bebas Terbatas
Indikasi: obat luar infeksi jamur lokal
11 Ketokonazol 1 Tube
Indikasi: obat luar untuk antiinflamasi
12 Metilprednisolon 1 Tube
13 Omeprazol 7 Tablet
Indikasi: obat luar untuk antiinflamasi
14 Piroksikam 1 Tube
 Indikasi: obat luar untuk antiinflamasi
15 Prednison 1 Tube
16 Scopolamin 10 Tablet
17 Sucralfat 20 tablet
18 Sulfasaladin 20 tablet

Obat Wajib Apotek No. 3

No Nama Obat Ketentuan
1 Saluran pencernaan
Indikasi: antiulkus peptik
Maksimal 10 tablet 20/40 mg
Famotidin Pengulangan dari resep
Indikasi: antiulkus peptik
Maksimal 10 tablet 150 mg
Ranitidin Pengulangan dari resep
2 Sistem muskuloskeletal
Indikasi: antigout
Maksimal 10 tablet 100 mg
Alopurinol Pengulangan dari resep
Indikasi: antiinflamasi dan antirematik
Maksimal 10 tablet 25 mg
Diklofenak natrium Pengulangan dari resep
Indikasi: antiinflamasi dan antirematik
Maksimal 10 tablet 10 mg
Piroksikam Pengulangan dari resep
3 Antihistamin
Indikasi: antihistamin
Maksimal 10 tablet
Cetirizin Pengulangan dari resep
Indikasi: antihistamin
Maksimal 10 tablet
Siproheptadin Pengulangan dari resep
4 Antiasma Indikasi: asma
Orsiprenalin 1 tabung
Pengulangan dari resep
5 Organ sensorik
Indikasi: obat mata
Maksimal 1 tube 5 gram atau botol 5 ml
Gentamisin Pengulangan dari resep
Indikasi: obat mata
Maksimal 1 tube 5 gram atau botol 5 ml
Kloramfenikol Pengulangan dari resep
Indikasi: obat telinga
Maksimal 1 botol 5 ml
Kloramfenikol Pengulangan dari resep
6 Antiinfeksi umum
Satu paket
a. Kategori I (2HRZE/4H3R3)
6
Sebelum fase lanjutan, penderita harus kembali
a. Kategori I (2HRZE/4H3R3) ke dokter
Satu paketfase lanjutan, penderita harus kembali
Sebelum
b. Kategori II (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) ke dokter
Satu paketfase lanjutan, penderita harus kembali
Sebelum
c. Kategori III (2HRZ/4H3R3) ke dokter