BAB III

HASIL PENGKAJIAN

DATA PASIEN

A. DATA UMUM

1. Nama inisial pasien : Ny. NL

2. Umur : 47 Tahun

3. Alamat : Maros

4. Agama : Islam

5. Tanggal masuk RS : 27 Maret 2018

6. Nomor rekam medis : 288369

7. Ruangan : ICU

8. Tanggal pengkajian : 27 Maret 2018

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Breathing

a. Pola napas : reguler dan terpasang nasal kanul 3L/menit

b. Bunyi napas : vesikuler

c. SPO2 : 98%

d. RR : 14x/menit

2. Bleeding

a. Irama jantung : reguler

b. Distensi vena jugularis: tidak terdapat distensi vena jugularis

c. Tekanan darah : 130/90 mmHg

d. HR : 84x/menit

e. Suhu : 36.5 ºC

47
 f. Akral : hangat

g. Konjungtiva : tidak anemis

h. Infus : terpasang infus RL 500 CC 20 tetes

permenit pada tangan kiri

3. Brain

a. Tingkat kesadaran : somnolen

b. GCS : 9 (E2 M4 V3)

c. nyeri : pasien dalam keadaan tidak sadar

d. Pupil : isokor

4. Bladder

a. Menggunakan kateter

b. Warna urin kuning jernih ± 1200 cc per 24 jam

c. Tidak ada distensi kandung kemih

5. Bowel

a. Rongga mulut : mukosa bibir kering

b. Distensi abdomen : tidak ada distensi abdomen

c. NGT : tidak terpasang NGT pada pasien

d. BAB : selama sakit pasien belum BAB dari

tanggal 26 maret – 27 maret 2017

6. Bone

a. Ekstremitas : tampak luka lecet pada lutut dan tumit

sebelah kiri

b. Kulit : turgor lembab dan elastis

c. Pergerakan sendi bebas

48
 d. Kekuatan otot : tidak dapat dilakukan pengkajian karena

pasien dalam keadaan penurunan kesadaran

C. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION

a. Kesehatan umum

- Keluhan utama : penurunan kesadaran

b. Riwayat keluhan utama

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masuk rumah sakit

dalam keadaan tidak sadar. Keluarga pasien mengatakan pasien

kecelakaan saat perjalan menuju kantor bupati maros. Awalnya

pasien mendapat penanganan medis di puskesmas maros setelah itu

dirujuk ke Rumah Sakit Umum Daerah Maros dan pada akhirnya

dirujuk ke Rumah Sakit Bhayangkara. Keluarga pasien

mengatakan pasien muntah darah pada saat perjalanan menuju

rumah sakit, darah yang keluar berwarna hitam dan kental.

Keluarga pasien mengatakan ada darah keluar dari telinga dan

hidung. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa diajak

berkomunikasi. Tampak memar di daerah pipi kiri, hematoma pada

kedua kelopak mata. Tampak luka lecet pada daerah wajah , bahu,

jari tangan, kedua lutut dan tumit sebelah kiri.

c. Riwayat masa lalu

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat

penyakit.

49
 d. Kemampuan mengontrol kesehatan

- Yang dilakukan bila sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien memeriksakan diri ke

dokter bila sakit.

- Pola hidup

Pasien selama sehat tidak pernah mengkonsumsi alkohol,

keluarga pasien mengatakan pasien lebih suka makan makanan

yang langsung dipetik dikebun pasien.

e. Pengobatan sekarang

No Nama Obat Dosis Indikasi

1 Ranitidin 25mg/12 jam/iv Asam lambung
2 Ceftriaxone 1gr/12jam/iv Antibiotik
3 Ketorolac 10mg/8 jam/IV Mengatasi nyeri
4 Manitol 150 cc/6jam/drips Obat diuretic

2. NUTRITION

a. A (Antropometri)

1) BB sebelum sakit : 56 Kg

2) BB saat sakit : tidak diketahui

3) TB : tidak diketahui

4) IMT : tidak diketahui

5) Lila : 28 cm

50
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hb 13.2 12-16 g/dl

WBC 12.2 4-10 x 103 mm3

HCT 38.6 35-50 %

PLT 275 100-400 x 103 mm3

c. C (Clinical)

Rambut : berwarna hitam dan beruban serta tidak

rontok

Turgor kulit : kering dan tidak elastis

Mukosa bibir : kering

Konjungtiva : tidak anemis

d. D (Diet)

Jenis makanan : tidak ada intake oral

Frekuensi makan : tidak ada intake oral

e. E (Energy)

Tampak semua aktivitas dan kebutuhan pasien dibantu ditempat

tidur

f. F (Factor)

Pasien mengalami penurunan kesadaran

g. Pola asupan cairan

Jenis cairan : tidak ada intake oral

Frekuensi : tidak ada intake oral

51
 h. Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : tidak ada benjolan, tidak ada distensi abdomen,

tidak ada kemerahan

Auskultasi : peristaltik usus ± 10 kali/menit

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi : tympani

3. ELIMINATION

a. Sistem urinary

1) Pola pembuangan urine : 3 kali sehari

(pershift)

2) Riwayat kelainan kandung kemih : tidak ada riwayat

sebelumnya

3) Warna urin : kuning pekat

4) Distensi kandung kemih /retensi urin : tidak ada distensi

kandung kemih

b. Sistem gastrointestinal

1) Pola eliminasi

Pasien belum pernah BAB selama dalam perawatan dirumah

sakit terhitung dari tanggal 26 maret samapi 27 maret 2018

c. Sistem integumen

1) Kulit

Turgor kulit kering dan tidak elastis, warna kuning langsat dan

suhu hangat

52
4. ACTIVITY/REST

a. Istirahat/tidur

1) Jam tidur : tidak dapat dilakukan pengkajian karena

pasien mengalami penurunan kesadaran

2) Insomnia : tidak dapat dilakukan pengkajian karena

pasien mengalami penurunan kesadaran

3) Pertolongan untuk merangsang tidur : tidak ada

4) Aktivitas

1) ADL

a) Makan : dibantu dengan oleh keluarga

b) Toileting : dibantu dengan menggunakan kateter

c) Kebersihan : dibantu oleh keluarga dan perawat

d) Berpakaian : dibantu oleh keluarga dan perawat

2) Kekuatan otot : tidak dapat dilakukan pengkajian karena

pasien mengalami penurunan kesadaran

b. Cardio respons

1) Penyakit jantung : pasien tidak memiliki riwayat

hipertensi

2) Edema ekstremitas : tidak ada edema ekstremitas

3) Tekanan vena jugularis : tidak ada peningkatan tekanan vena

jugularis

4) Pemeriksaan penunjang

a) Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada

Kemerahan, tidak ada

53
 benjolan/massa

b) Palpasi : letak jantung dalam batas normal

c) Perkusi : Redup

d) Auskultasi : terdengar bunyi jantung I dan II

c. Pulmonary respon

1) Penyakit sistem nafas : tidak ada riwayat sebelumnya

2) Penggunaan O2 : terpasang nasal kanul 3 liter

permenit

3) Gangguan pernapasan : bradipnea

4) Pemeriksaan penunjang

a) Inspeksi : bentuk dada normochest , tidak ada

kemerahan, tidak ada

massa/benjolan,

b) Palpasi : pengembangan dada kiri dan dada

kanan simetris

c) Perkusi : sonor

d) Auskultasi : vesikuler dan tidak ada bunyi napas

tambahan

5. PERCEPTION/COGNITION

a. Orientasi/kognisi

1) Tingkat pendidikan : pendidikan terkahir S1

2) Kurang pengetahuan : tidak dapat dilakukan pengkajian

karena pasien mengalami

penurunan kesadaran

54
 3) Orientasi : pasien tampak tidak sadar

b. Sensasi /persepsi

1) Riwayat penyakit jantung : keluarga pasien mengatakan pasien

tidak memiliki riwayat penyakit

2) Penggunaan alat bantu : pasien tidak menggunakan alat

bantu

c. Communication

1) Bahasa yang digunakan : tidak dapat dilakukan pengkajian

karena pasien mengalami

penurunan kesadaran

2) Kesulitan berkomunikasi : tidak dapat dilakukan pengkajian

karena pasien mengalami

penurunan kesadaran

6. SELF PERCEPTION

1) Perasaan cemas/takut : pasien tidak sadar

2) Perasaan putus asa : pasien tidak sadar

3) Adanya luka/cacat : tampak luka lecet pada wajah , bahu

sebelah kiri, jari tangan kanan dan

kiri, lutut kiri dan kanan, dan tumit

7. ROLE RELATIONSHIP

a. Peranan hubungan

1) Status hubungan : belum menikah

2) Orang terdekat : keluarga

3) Perubahan peran : tidak ada perubahan peran

55
 4) Interaksi dengan orang lain : keluarga mengatakan sebelum sakit

pasien mempunyai interkasi yang

baik dengan orang lain

8. SEXUALITY

a. Identitas seksual : tidak dilakukan pengkajian karena pasien dalam

keadaan tidak sadar

9. COPING/STRESS TOLERANCE

a. Coping respon

1) Rasa sedih /takut/cemas : tidak dapat dilakukan pengkajian

karena pasien mengalami penurunan kesadaran

2) Kemampuan untuk mengatasi : tidak dapat dilakukan pengkajian

karena pasien mengalami penurunan kesadaran

3) Perilaku yang menampakkan cemas : tidak dapat dilakukan

pengkajian karena pasien mengalami penurunan kesadaran

10. LIFE PRINCIPLE

a. Nilai kepercayaan

1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : keluarga dan perawat

mengingatkan pasien pada waktu shalat tiba dan membisikkan

dzikir

2) Kemampuan berpartisipasi : selama sakit pasien tidak

pernah shalat dikarenakan mengalami penurunan kesadaran

3) Kegiatan kebudayaan : tidak ada kegiatan

kebudayaaan yang dilakukan

56
 11. SAFETY/PROTECTION

a. Alergi : tidak ada riwayat alergi sebelumnya

b. Penyakit autoimune : tidak ada riwayat penyakit autoimune

c. Tanda infeksi : tidak ada tanda-tanda infeksi

d. Gangguan/resiko : resiko dekubitus dan resiko jatuh (tanggal

29 Maret 2018)

12. COMFORT

a. Kenyamanan /nyeri : tidak dapat dilakukan pengkajian

karena pasien mengalami

penurunan kesadaran

b. Rasa tidak nyaman lainnya : tidak dapat dilakukan pengkajian

karena pasien mengalami

penurunan kesadaran

D. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium

Tanggal 28 maret 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hb 13.2 12-16 g/dl

WBC 12.2 4-10 x 103 mm3

HCT 38.6 35-50 %

PLT 275 100-400 x 103 mm3

57
2. CT- Scan

tanggal 28 maret 2018

Hasilnya:

a. Hemoragic intracerebral (Basis cranii)

b. Hemoragic sinus maxilaris/spenoidalis kiri

c. Fraktur maxilaris kiri

3. Foto thoraks

Tanggal 28 maret 2018

a. Pulmo, cardio, sinus dan diagfrahma dalam batas normal

58