MINI SURVEY

Nama Anak : Nama Responden :

Umur Anak : Umur Responden :
Alamat : Pekerjaan Responden :
Pengasuh Anak Anda : Pendidikan Responden:

Setiap Pertanyaan Boleh Dijawab Lebih dari 1 (Satu)

Pengetahuan
1. Apa yang dimaksud dengan gizi kurang?
a. Anak yang berat badannya kurang sesuai usia
b. Anak yang sering menangis
c. Anak yang pendiam
d. Anak yang terlalu banyak main
e. Selain jawaban di atas: …
2. Apakah penyebab terjadinya gizi kurang?
a. Terlalu banyak jajan sembarangan
b. Keturunan
c. Kurang biaya
d. Kurang asupan makanan
e. Selain jawaban di atas: …
3. Bagaimana menu makan yang baik?
a. Nasi + lauk pauk (ayam / ikan / daging / telur / tahu / tempe)
b. Nasi + sayur
c. Nasi + lauk pauk + sayur
d. Lauk pauk + sayur + buah
e. Selain jawaban di atas: …
4. Apa yang dimaksud dengan Inisiasi Menyusui Dini (IMD)?
a. Susu formula yang diberikan dalam 1 jam pertama setelah bayi lahir
b. Susu formula yang diberikan 1 hari setelah bayi lahir
c. ASI yang diberikan dalam 1 jam pertama setelah bayi lahir
d. ASI yang diberikan 1 hari setelah bayi lahir
e. Selain jawaban di atas: …

5. Pemberian ASI seperti apa yang disebut ASI eksklusif?

a. Hanya ASI selama 3 bulan pertama
b. Hanya ASI selama 6 bulan pertama
c. Hanya ASI selama 1 tahun pertama
d. Hanya ASI selama 2 tahun pertama
e. Selain jawaban di atas: …
6. Pada usia berapa anak mulai diberi makanan pendamping ASI (bubur
saring, pisang lumat, bubur, nasi tim, dll)?
a. Sejak lahir
b. Usia 2 bulan
c. Usia 4 bulan
 d. Usia 6 bulan
e. Selain jawaban di atas: …
7. Apakah terdapat pantangan/larangan terhadap suatu makanan tertentu pada
lingkungan Anda?
a. Ya, jelaskan …
b. Tidak
Sikap
1. Apakah Anda setuju jika jadwal makan anak mengikuti kemauan anak? (jika
anak sedang tidak mau makan, maka tidak diberi makan)
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Anda setuju jika anak balita harus ditimbang di posyandu setiap
bulan?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah Anda setuju terhadap pemberian hanya ASI saja sampai usia 6 bulan?
(tanpa diberikan makanan lain, kecuali jika anak sedang sakit dan diberi obat
oleh dokter)
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah Anda setuju jika anak hanya mau memakan satu jenis makanan?
(seperti hanya mau mie instant, tidak mau sayur, tidak mau buah)
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah Anda setuju dengan diadakan kegiatan posyandu?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah Anda setuju terhadap program pemberian imunisasi untuk anak ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah Anda setuju jika anak dengan gizi kurang diberikan makanan
tambahan?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah Anda percaya/setuju terhadap pantangan/larangan yang ada pada
daerah Anda? (jika tidak ada pantangan/larangan, jawab tidak)
a. Ya
b. Tidak
Perilaku
1. Apakah anak Anda diberikan ASI sejak lahir? (jika tidak, harap jelaskan
apa yang diberikan kepada anak Anda)
a. Ya
b. Tidak
 2. Sampai usia berapa anak hanya diberikan ASI? (tanpa makanan lain
berupa pisang/bubur/susu formula, hanya ASI)
a. 1 – 3 bulan
b. 3 – 5 bulan
c. 6 bulan
d. Diatas 6 bulan
e. Lainnya, jelaskan …
3. Apakah anak Anda ditimbang di posyandu setiap bulan?
a. Ya
b. Tidak
c. Lainnya, … (contohnya di bidan/puskesmas/dll)
4. Bagaimana cara penyimpanan makanan untuk anak Anda ?
a. Dibiarkan terbuka di atas meja
b. Dibiarkan diatas meja dengan penutup
c. Langsung diberikan kepada anak setelah dimasak
d. Selalu membeli makanan diluar
e. Lainnya, jelaskan …
5.
6. Berapa kali anak Anda mengonsumsi sayur setiap harinya?
a. Tidak makan sayur
b. 1 kali
c. 2 kali
d. Setiap kali makan
7. Berapa kali anak Anda mengonsumsi buah setiap harinya?
a. Tidak makan buah
b. 1 kali
c. 2 kali
d. Setiap kali makan
8. Apakah yang Anda lakukan jika anak Anda tidak mau makan?
a. Dibiarkan saja sampai mau makan sendiri
b. Diberikan makanan yang banyak
c. Dibawa ke puskesmas
d. Diberikan obat untuk meningkatkan nafsu makan
e. Lainnya, jelaskan …
Fasilitas Kesehatan
1. Ke fasilitas kesehatan manakah anda membawa anak anda?
a. Posyandu
b. Puskesmas
c. Fasilitas kesehatan lainnya. Sebutkan : …
Jawablah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan fasilitas kesehatan yang anda
kunjungi.
2. Apakah pelayanan kesehatan tersebut aktif dalam memberikan pelayanan?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
3. Apakah warga di beri tahu tentang kegiatan pelayanan kesehatan tersebut?
(seperti jadwal dan jenis kegiatan)
 a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
4. Apakah terdapat program pemberian vitamin A di fasilitas kesehatan
tersebut?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
5. Apakah terdapat program imunisasi lengkap untuk bayi di fasilitas
kesehatan tersebut?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
6. Apakah terdapat poli untuk memberikan konseling gizi di fasilitas
kesehatan tersebut?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
7. Apakah Anda memeriksakan kehamilan Anda di fasilitas kesehatan? (jika
Anda lelaki, lewati)
a. Ya, sebanyak … kali
b. Tidak
8. Apakah Anda diberikan tablet tambah darah selama 90 hari saat Anda
hamil? (jika Anda lelaki, lewati)
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anda puas dengan pelayanan fasilitas kesehatan yang anda
kunjungi?
a. Ya
b. Tidak