3.

Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan

1. Resiko Perfusi Serebal NOC: NIC:
Tidak Efektif a. Circulation status Monitoring neurologis
b. Tissue perfusion: cerebral 1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pupil.
suplai aliran darah keotak lancar dengan kriteria R: dapat menentukan adanya kelainan atau
hasil: menentukan factor penyakit yang lebih serius.
1. Nyeri kepala / vertigo berkurang sampai de- 2. Monitor tingkat kesadaran klien.
ngan hilang R: dapat ditentukan untuk proses pengobatan dan
2. Berfungsinya saraf dengan baik tindakan intervensi selanjutnya.
3. Tanda-tanda vital stabil 3. Monitor tanda-tanda vital
R: Tanda tanda vital dapat berfungsi sebagai
acuan adanya perubahan pada klien atau penentu
intervensi selanjutnya.
4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah
R: untuk mengetahui tingkat keparahan dan
menentukan penatalaksaan medis selanjutnya.
5. Monitor respon klien terhadap pengobatan

32
 R: Dapat digunakan untuk menilai tingkat
keberhasilan obat yang telah diberikan pada klien.
6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat
R: untuk menhindari resiko yang mungkin terjadi
keparahan lanjutan.
7. Observasi kondisi fisik klien
R: untuk melihat adanya perkembangan pada
penyakit klien.
Terapi oksigen
1. Bersihkan jalan nafas dari secret
R: untuk memudahkan proses pernapasan klien
yang tanpa terdapat sumbatan
2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
R: agar dapat memudahkan proses pernapasan
klien yang efektif
3. Berikan oksigen sesuai instruksi
R: dapat mempermudah klien dalam pemunuhan
kebutuhan oksigen
4. Penjelasan kepada klien tentang pentingnya
pemberian oksigen

33

2. Bersihan Jalan Nafas Tidak NOC :
Efektif a. Respiratory status : Ventilation
b. Respiratory status : Airway patency
c. Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
bersihan jalan napas efektif dengan kriteria hasil:
1. Mendemontsrasikan peningkatan ventilasi dan
34
R: agar klien dapat mengetahui tentangnya
pentingnya kebutuhan oksigen terkait dengan
keadaannya.
5. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
R: dapat mempermudah untuk menentukan
tindakan selanjutnya.
6. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
R: untuk mengetahui tingkat kenyamanan klien
dengan pemberian oksigen.
7. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen
R: untuk tetap mempertahan pemenuhan
kebutuhan oksigen klien agar tidak ada bahaya
lanjutan.
NIC:
Airway Management
1. Auskultasi sebelum dan sesudah suctioning
R : mengetahui perubahan pola pola napas
2. Minta klien napas dalam sebelum dan sesudah
suctioning
R : memudahkan jalan napas menjadi efektif
 oksigenasi yang adekuat
2. TTV dalam batas normal
3. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
napas yang bersih
4. Tidak ada sianosis
5. Mampu mengeluarkan sputum
3. Berikan O2 dengan menggunakan nasal canul
R : meningkatkan ekspansi dada
4. Gunakan alat steril setiap melakukan tindakan
R : mencegah terjadinya infeksi
5. Monitor status oksigen pasien
R : mengetahui saturasi oksigen pasien
Airway Suction
6. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
R : memudahkan klien dalam bernapas
7. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
R : memudahkan pengeluaran sekret
8. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
R : agar jalan napas menjadi paten
9. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
R: adanya suara napas tambahan
mengindikasikan jantung dalam keadaan lemah
10. Berikan bronkodilator
R: mengencerkan sekret dan memudahkan
pengeluaran sekret

35
 11. Atur intake cairan untuk
mengoptimalkakeseimbangan.
R : intake yang cukup akan membantu proses
penyembuhan klien
12. Monitor respirasi dan status O2
R: menjadi dasar penentuan intervensi
selanjutnya

3. Pola Nafas Tidak Efektif NOC: NIC:

a. Respiratory status : Ventilation Airway Management
b. Respiratory status : Airway patency 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c. Vital sign Status R : memudahkan klien dalam bernapas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien 2. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan R : memudahkan pengeluaran sekret
dengan kriteria hasil: 3. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara R : agar jalan napas menjadi paten
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan 4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu tambahan
bernafas dg mudah, tidakada pursed lips) R: adanya suara napas tambahan
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak mengindikasikan jantung dalam keadaan lemah

36
 merasa tercekik, irama nafas, frekuensi 5. Berikan bronkodilator
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada R: mengencerkan sekret dan memudahkan
suara nafas abnormal) pengeluaran sekret
3. Tanda Tanda vital dalam rentang normal 6. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan
(tekanan darah, nadi, pernafasan) keseimbangan.
R : intake yang cukup akan membantu proses
penyembuhan klien
7. Monitor respirasi dan status O2
R: menjadi dasar penentuan intervensi
selanjutnya
Oxygen therapy
8. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
R : agar jalan napas klien menjadi paten
9. Pertahankan jalan nafas yang paten
R : klien merasa nyaman dalam bernapas
10. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
R : hipoventilasi menunjukkan bahwa kurangnya
suplai O2 ke jaringan
11. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi

37
 R : mengetahui tingkat kecemasan yang dialami
klien
Vital Sign Monitoring
12. Monitor vital sign (TD, nadi, suhu, pernapasan)
R : Takhikardia mungkin ada karena nyeri,
kecemasan, hipoksemia, dan menurunny
13. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang
teknik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas
R : memberi informasi kepada klien dan
keluarga
14. Ajarkan bagaimana batuk secara efektif
R : mengajarkan klien batuk efektif untuk
memudahkan pengeluarkan sekret
15. Monitor pola nafas
R : mengetahui pola napas klien
4. Gangguan Persepsi Sensori Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien
1. Lihat kembali proses patologis kondisi individual
menunjukkan tidak terjadinya persepsi sensori,
R : kesadaran akan tipe/ daerah yang terkena
dibuktikan dengan kriteria hasil:
1. Mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi membantu dalam mengkaji defisit spesifik dan

perseptual perawatan

38
 2. Mengakui perubahan dan kemampuan
3. Mendemostrasikan perilaku
mengkompensasi terhadap defisit hasil.
2. Evaluasi adanya gangguan pengelihatan.
untuk
R : munculnya gangguan pengelihatan dapat
berdampak negatif terhadap kemampuan pasien

untuk menerima lingkungan dan mempelajari

kembali keterampilan.

3. Ciptakan lingkungan yang sederhana, pindahkan

perabt yang membahayakan.

R : membatasi jumlah stimulasi pengelihatan,

mencegah resiko kecelakaan.

4. Anjurkan klien untuk mengamati kakinya bila

perlu dan menyadari posisi bagian tubuh tertentu.

Buat pasien memperhatikan bagian tubuh yang

terabaikan.

R : penggunaan stimulasi pengelihatan dan

sentuhan membantu dalam mengintegrasikan

kembali sisi yang sakit.

5. Gangguan Mobilitas Fisik NOC: NIC:

39
a. Joint movement: active
b. Mobility level
c. Self care: ADLs
d. Transfer performance
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama, 2. Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstrimitas
diharapkan klien dapat melakukan pergerakan fisik
dengan kriteria hasil :
1. Tidak terjadi kontraktur otot dan footdrop
2. Pasien berpartisipasi dalam program latihan
3. Pasien mencapai keseimbangan saat duduk
4. Pasien mampu menggunakan sisi tubuh yang
tidak sakit untuk kompensasi hilangnya fungsi
pada sisi yang parese/plegi
40
1. Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak aktif
pada sisi ekstrimitas yang sehat
R: dapat melatih klien agar tidak mengalami
kekakuan otot.
yang parese / plegi dalam toleransi nyeri
R: dapat membantu klien untuk melatih kekuatan
otot dan menhindari kelumpuhan
3. Topang ekstrimitas dengan bantal untuk
mencegah atau mangurangi bengkak
R: dapat dilakukan untuk menhidari tingkat
keparahan pada klien.
4. Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan
kemampuan klien
R: dengan ambulasi yang bertahap dapat
mempermudah klien dan mendari kelelahan.
5. Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi
seperti yang disarankan
R: dapat membuat klien agar dapat termotivasi
dalam melakukan latihan
 6. Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan
sendi.
R: dapat mempermudah klien dan perawat dalam
melalukan latihan

6. Resiko Kerusakan Integritas NOC: NIC:

Kulit a. Tissue integrity: skin and mucous 1. Beri penjelasan pada klien tentang: resiko adanya
b. Membranes luka tekan, tanda dan gejala luka tekan, tindakan
c. Hemodialysis akses pencegahan agar tidak terjadi luka tekan)
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama, R: dapat memotivasi klien untuk menyetujui
diharapkan pasien mampu mengetahui dan tindakan yang akan dilakukan
mengontrol resiko dengan kriteria hasil : 2. Berikan massase sederhana
1. Klien mampu mengenali tanda dan gejala R: dengan adanya massase dapat membantu
adanya resiko luka tekan memperlancar aliran darah
2. Klien mampu berpartisi-pasi dalam pencegahan 3. Ciptakan lingkungan yang nyaman
resiko luka tekan (masase sederhana, alih ba- R: dapat meminimalkan risiko infeksi dengan
ring, manajemen nutrisi, manajemen tekanan). lingkunga yang bersih dan nyaman
4. Gunakan lotion, minyak atau bedak untuk pelican
R: mempermudah dalam melakukan proses
massase dan memperlancar aliran darah

41
 5. Lakukan masase secara teratur
R: agar tidak terjadi proses iritasi dengan
dilakukannya proses massase yg berlebihan.
6. Anjurkan klien untuk rileks selama masase
R: mempermudah dalam melakukan tindakan dan
memberikan rasa nyaman.
7. Jangan masase pada area kemerahan
R: utk menghindari kerusakan kapiler
8. Evaluasi respon klien terhadap masase
R: untuk mengetahui tingkat kenyamanan dan
keberhasilan intervensi yang diberikan
9. Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam
R: menurunkan terjadinya resiko iskemia jaringan
dan trauma.
10. Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin
R: untuk mengurangi kekuatan geseran
11. Observasi area yang tertekan (telinga, mata kaki,
sakrum, skrotum, siku, ischium, skapula)
R: untuk menhindari terjadinya iskemia pada
jaringan.

42
 12. Kolaborasi dengan ahli gizi
R: untuk tetap mempertahankan kebutuhan intake
nutrisi klien
13. Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat
R: untuk memelihara keseimbangan nitrogen
positif
14. Monitor kulit adanya kemerahan dan pecah-pecah
R: dapat menentukan tindakan selanjutnya
15. Jaga seprei dalam keadaan bersih dan kering
R: unruk tetap mempertahankan klien dalam
keadaan yg bersih
16. Beri lotion atau kamper spritus pada area yang
tertekan
R: untuk tetap mempertahankan kelembapan pada
area yang tertekan.
7. Hipertermia NOC: 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
a. Thermoregulasi R: untuk menentukan intervensi selanjutnya.
Setelah dilakukan tindakan perawatan diharapkan 2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
tidak terjadi hipertermia pada pasien dengan kriteria R: dapat diketahui ada tidaknya efek terhadap
hasil : tindakan yang telah diberikan.

43
 1. Suhu tubuh dalam rentang normal 3. Monitor warna dan suhu kulit
2. Nadi dan RR dalam rentang normal R: untuk mengevaluasi tingkat keparahan
3. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada hipertermia
pusing, merasa nyaman 4. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
R: untuk mengetahui tingkatkatan pemberian
intervensi
5. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
R: dapat menstabilkan metabolism dalam tubuh
6. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
R: mempertahankan regulasi npanas dalam tubuh
7. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
R: untuk mengetahui tentang tindakan yang akan
diberikan.
8. Berikan anti piretik jika perlu
R: dapat membantu mengatasi hipertemi klien
8. Resiko jatuh NOC: 1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
a. Risk Control R: meminimalakan resiko yang mungkin terjadi
b. Immune Status 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai

44
c. Safety Behavior
Setelah dilakukan tindakan perawatan diharapkan
tidak terjadi aspirasi pada pasien dengan kriteria
hasil :
1. Klien terbebas dari cedera
2. Klien mampu menjelaskan cara/metode untuk
mencegah cedera
3. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
45
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien
dan riwayat penyakit terdahulu pasien
R: untuk mengetahui tingkat intervensi yang akan
diberikan
3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
R: tindakan yang membuat rasa aman pada klien
4. Memasang side rail tempat tidur
R: menambah tingkat kenyaman dan keamanan
klien
5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
bersih
R: memberikan perasaan yang aman, nyaman, dan
tenang saat istirahat.
6. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
R: dapat membuat klien istirahat dengan tenang
7. Menganjurkan keluarga untuk selalu menemani
pasien.
R: agar dapat meminimalkan aktivitas klien
sehingga dapat dibantu oleh keluarga
9. Hipovolemia NOC:
a. Fluid Balance
b. Hydration
c. Nutritional Status: Food and Fluid Intake
Setelah dilakukan tindakan perawatan diharapkan 2. Monitor vital sign
tidak terjadi aspirasi pada pasien dengan kriteria
hasil :
1. Mempertahankan urine output sesuai dengan
usia dan BB, BJ urine normal dan HT normal
2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas
normal
3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas
turgor kulit baik, membran mukosa lembab,
tidak ada rasa haus yang berlebih
1. Monitor status dehidrasi (kelembaban membran
mukos a, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik)
R: untuk menentukan tindakan selanjutrnya yang
akan diberikan
R: untuk mengetahui keadaansecara umum klien
3. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung
intake kalori harian
R: sebagai cara untuk mengetahui input dan ouput
pada klien
4. Kolaborasi pemberian cairan IV
R: membantu memperbaiki metabolisme dalam
tubuh
5. Monitor status cairan termasuk intake dan output
cairan
R: dapat mengetahui balance cairan klien
6. Dorong pasien untuk menambah intake oral
R: membantu memperbaiki metabolisme dalam
tubuh

46
47