MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN ROMAN -JULIACK ANEXO N° O41 ‘ACION VIGENTE PARA PRESTAR SERVICIOS AL. JUDICIAL VIGENTE CON EL ESTADO E TRABAJADOR DECLARACION JURADA DE NO TENER INHAS! ESTADO. INHABILITAGION ADMINISTRATIVA IMPEDIMENTO PARA Por el presente documento, yo Identificado(a) con Documento Nacional de Identidad N* domiciliado en ‘al amparo de lo dispuesto por los articulos 41° y 42° de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrative General y en pleno ojercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO NO TENER: 4. _Inhabilitacion vigente para prestar servicios al Estado, conforme al REGISTRO NACIONAL DE SANCIONES DE DESTITUCION Y DESPIDO - RNSOD.” 2. Inhabiltacién administrativa ni judicial vigente con el Estado. 3. Impedimento para ser Trabajador(a), expresamente previstos por las disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia, 4, Inhabilitacién 0 sancién del colegio profesional, de ser el caso, 5. Inhabiltados mis derechos civiles y laboraies. En ese sentido, de encontrarme en algunos de los supuestos de impedimento previstos en el presente documento, acepto mi descalficacién automatica del proceso de seleccién, y de ser el caso, la nulidad del ccontrato a que hubiera lugar, sin perjuicio de las acciones que correspondan ‘Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo dectarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el articulo 411 * del Codigo Penal, que Prevén pena privativa de libertad de hasia cuatro (4) arios, para las que hacen, en un procedimiento administrativo, una falsa declaracion en relacién a hechos o circunstancias que le corresponde probar, violando la presuncién de veracidad establecida por ley. Lugar y fecha, Fira’ (9) De conformidad can la dispweso por ef arielo 9" ele a Resolcin Minseria N°O17-2007-PCM. que eprobs la “Directive pare ef usa, regia + cansuy de} Sistema Eketrinco del Regsro Nucl de Sancianes de Desiiuctin j Despio ~ RXSODE co oncondoncia can el aticula 12° de! Deereso Suprema \" O89-20U-PC ML. Realanento para ef fanetonanten, actualiacton consulta de ka informacin en et Registro Nacional dle Sanciones de Desntacion ¥ Despite © RNSDD. en todo procedimcno de contraracén lator brea Ca de fa Manip Metoprolol Lama fel nchonaio 0 servidor desta por tate, Ke ‘responsabilidad del primera) deberd consular previamente al BNSDD «fine consatar que margin candidate encvene Inhabiltado para ejercer funcion piblica. | So A ; PARENTESCO eee elem |ONDIGION CONTRACTUAL DECLARO BAJO JURANENTO QUE LA INFORMACION PROPORCIONADA RESPONDE A LA VERDAD, SUIETANDONE A LO QUE ESTABLECE LOS ARTICULOS Wros. 411" Y 438" DEL CODIGO PENAL. EN GASO DE FALSS NFORMC ON. Juliaca, Firma DNIN®.REGUSITO HINTS (Detalar sein ios DocuM (70 GUE AGREDITA SE UBICA (LOS) FOLIOS) N*() ue N' de Paging) 5) de folio(s) de su propuesta donde encuFICHA DE DATOS PERSONALES A. LLENAR LOS SIGUIENTES DATOS (Letra Legible) 1. Cargo al que postula 2. Nombres y apellidos (completos): 3. Fecha de Nacimiento: 4. N° de DNI: 5. N° de RUC: 6. Domicilio: 7. N° teléfono fijo 8. N° Teléfono celular: IMPORTANT! Consideraciones para otorgar bonificaciones: A. Licenciado de las Fuerzas Armadas: Si()No () Acredita con: B. Discapacidad: Si()No( ) Acredita con: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN ROMAN -JULIACA, - (N° Folio. (N° Folio. C. Otros documentos (respecto al inciso 4.3 de las bases de la Convocatoria) Acredita con: .. (N° Folio. ) ) )