Anda di halaman 1dari 26

BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERWATAN PADA Tn.A DENGAN DIAGNOSA MEDIS PRE
DAN POST OPERASI ABSES PUNGGUNG DI BANGSAL
MARWA RS NUR HIDAYAH

1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn.A
No. RM : 00.32.73
Tempat Tanggal Lahir : Bantul, 25 Januari 1974
Umur : 41 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Alamat : Karangsemut, Jetis, Bantul
Pekerjaan : Swasta
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa Medis : Abses Punggung
Tanggal Masuk RS : 21 Maret 2016
Tanggal Pengkajian : 21 Maret 2016
Sumber Informasi : Pasien, Keluarga Pasien, Perawat, Rekam Medis

Penanggung Jawab :
Nama : Sdr.W
Umur : 21 tahun
Agama : Islam
Alamat : Karangsemut, Jetis, Bantul
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hubungan Dengan Pasien : Saudara

2. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pada saat dilakukan pengkajian Pasien mengatakan nyeri pada
punggungnya.
Pengkajian Nyeri:
P: Nyeri ketika diam saja ataupun beraktivitas
Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: Nyeri pada punggung atas
S: Skala nyeri 7

20
T: Nyeri terus-menerus
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang di IGD pada tanggal 21 Maret 2016 dengan keluhan pada
punggung terdapat benjolan kurang lebih selama 4bulan sebelum masuk
rumah sakit, semakin membesar sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah masuk ke Rumah Sakit Nur Hidayah pada tanggal 26
Februari 2016 dengan penyakit anemia, melena, hiperglikemia.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti Tn.A
5. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Garis keturunan
: Menikah
: Tinggal serumah
: Meninggal

Penjelasan: Klien adalah anak pertama dari empat bersaudara, ayah klien sudah
meninggal sedangkan ibunya masih hidup. Klien menikah dengan

21
seorang perempuan dan dikaruniahi dua orang anak, keduanya
perempuan semua. Istri klien adalah anak terakhir dari lima
bersaudara, tetapi kedua orang tuanya sudah meninggal semua. Klien
tinggal serumah dengan istri dan kedua anak perempuannya.

3. Pengkajian Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia


1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Keluarga pasien mengatakan apabila sakit berobat ke puskesmas terdekat
dan apabila tidak ada perubahan beralih ke rumah sakit.
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan 3 kali sehari dengan sayur
dan lauk. Untuk minumnya pasien minum 7-8 gelas sehari dengan air putih
dan kadang teh manis.
Selama sakit
Saat di lakukan pengkajian pasien sedang berpuasa untuk menjalani operasi
abses punggung pada malam hari.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit
BAB 1 kali sehari setiap pagi hari dengan konsistensi padat dan warnanya
coklat muda bau khas.
BAK 5-6 kali sehari dengan warna kuning jernih, bau khas urine.
Selama sakit
Saat dilakukan pengkajian pasien BAB 1x pada pagi hari ketika masih di
rumah sebelum masuk rumah sakit pada hari itu juga dengan konsistensi
padat, warna coklat kekuningan, bau khas.
BAK 4-5 kali sehari dengan urine warna kuning jernih, bau khas urine.
4. Aktivitas dan Latihan
Skoring
No. Aktivitas dan Latihan
0 1 2 3 4
1 Makan/minum V
2 Toileting V
3 Berpakaian V
4 Mobilitas di tempat tidur V
5 Berpindah V
6 ROM V
Ket : 0 = mandiri, 1 = dengan alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 =
dibantu orang lain dan alat, 4 = tergantung total.

22
5. Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit: Pasien mengatakan tidur malam selama 6-8 jam dan kadang
tidur siang juga sekitar kurang lebih 1-2 jam.
Selama Sakit: Pasien mengatakan bisa tidur sebentar saja pasien sering
tidur dengan posisi duduk ditempat tidur.
6. Sensori, Persepsi dan Kognitif
Pasien masih bisa merasakan sensasi panas, dingin, penglihatan,
pendengaran, panca indera pasien masih berfungsi dengan baik. Pasien dan
keluarga sudah mengetahui tentang penyakit yang diderita oleh Tn.A.
7. Konsep Diri
a. Identitas Diri
Pasien mampu menyebutkan nama, usia dan alamat dengan benar.
b. Gambaran Diri
Pasien mengatakan mensyukuri dengan kondisi tubuhnya yang lengkap,
karena merupakan Anugerah dari Tuhan Yang Maha Esa.
c. Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera pulang ke rumah
untuk berkumpul kembali dengan keluarganya.
d. Harga Diri
Pasien mengatakan tidak merasa minder dengan penyakitnya, tetap
mensyukuri.
e. Peran Diri
Tn.A berperan sebagai suami, ayah, dan anak.
8. Seksual dan Reproduksi
Pasien mengatakan mempunyai 2 anak perempuan.
9. Pola peran Hubungan
Pasien mempunyai hubungan baik dengan keluarga dan orang lain, pasien
mampu berinteraksi baik dengan oranglain.
10. Manajemen Koping Stres
Pasien mengatakan apabila mempunyai masalah diselesaikan bersama
dengan keluarganya. Pasien mengatakan takut di operasi.
11. Sistem Nilai dan keyakinan
Pasien beragama islam, pasien melakukan ibadah dengan rutin sesuai
dengan agamanya, dan pasien percaya bahwa sakit yang dideritanya
merupakan salah satu cobaan dari Tuhan dan pasien percaya penyakitnya
dapat disembuhkan.

4. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Baik
Tingkat keasadaran : composmetis

23
GCS : E: 4 V:5 M:6
2. TTV :
TD : 120/70 mmHg
S : 36,5°C
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
3. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, tidak ada luka, Rambut hitam, tidak ada
ketombe kulit kepala bersih.
4. Mata, telinga, hidung
Mata : Bentuk simetris, konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterik,
fungsi penglihatan masih baik
Hidung : Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan.
Telinga : Bentuk simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
5. Mulut
Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, gigi masih utuh, gusi berwarna
merah muda.
6. Leher
Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran pada kelenjar
tiroid dan limfe.
7. Dada/toraks
Inspeksi : Bentuk simetris, turgor kulit baik, tidak ada jejas tidak
menggunakan otot bantu pernafasan. Punggung atas
terdapat benjolan, adanya abses pada punggung atas.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada, tidak teraba adanya
benjolan.
Perkusi : Bunyi sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, bunyi jantung lup dup.
8. Abdomen
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidak ada luka, tidak ada jejas,
tidak ada edema.
Auskultasi : Bising usus 16 x/ menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kuadran I, II, III, dan IV, tidak
ada massa.
Perkusi : Bunyi thympani
9. Genitalia
Pasien mengatakan tidak ada keluhan dan tidak ada kelainan pada sistem
genetalianya.
10. Ekstremitas

24
Atas : Terpasang infus ditangan kanan mulai tanggal 21 Maret 2016,
tidak ada edema tidak ada nyeri tekan. Tangan kanan dan kiri dapat
bergerak bebas, tidak ada hambatan.
Bawah : tidak terdapat edema, tidak terdapat luka, tidak ada nyeri tekan,
kaki kanan dan kiri dapat bergerak bebas, tidak ada hambatan.
kekuatan otot :
5 5
5 5
11. Kulit
Kulit bersih, Turgor kulit baik, kulit bewarna coklat sawo matang.
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan EKG
Dengan hasil: Sinus Rhytm HR: 84 bpm
b. Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal 21 Maret 2016
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
WBC 15.3* 4-10 /mm3
RBC 4.46 4.0-5.50 Juta/uL
HGB 12.0 12.00-16.00 g/%
HCT 35.6 32-54 vol%
MCV 79.8 80-100 fl
MCH 26.9 27-34 fl
MCHC 33.7 32-36 pg
PLT 230 150-450 sel/mm3
Lymfosit% 9 20-40 %
Monosit% 8 3-12 %
Neutrofil% 83 50-70 %
PAKET OPERASI
Golongan Darah B
Masa Pembekuan (CT) 12 6-14 Menit
Masa Perdarahan (BT) 3 1-6 Menit
HBs Ag Negative Neg<1.00:
Pos>1.00
KIMIA
SGOT 30.7 20-40 MG/DL
SGPT 10.0 10-4- MG/DL
Ureum 61.9 10.7-42.8 mg/dl
Creatinin 1.29 <=1.2 mg/dl
Glukosa Darah Sewaktu 469* 70-120 mg/dl

6. Terapi
No Nama Dosis Rute Indikasi

25
1 Infus RL 16 tpm Intravena
2 Ceftriaxone 1 gr Intravena
3 Metronidazol 100 ml 0,5% Intravena Pencegahan infeksi anaerob
pasca operasi
4 Ketorolac 30 mg/ml Intravena

B. Analisa Data
Pre Operasi
Data / symtom Masalah / Problem Penyebab / Etiologi
DS : Nyeri Akut Agen Injury Biologi
Pasien mengatakan punggungnya terasa
nyeri.
P: Nyeri ketika diam saja ataupun
beraktivitas
Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: Nyeri pada punggung atas
S: Skala nyeri 7
T: Nyeri terus-menerus
DO:
- Terdapat benjolan besar pada
punggung atas
- Adanya abses pada punggung
- Pasien tampak menahan nyeri dan
gelisah.
- TTV:
TD: 120/70 mmHg
S : 36,5°C
N : 80x/menit
RR: 20x/menit
DS : Ansietas Perubahan Dalam
Pasien mengatakan takut di operasi, Status Kesehatan
belum pernah operasi sebelumnya.
DO :
- Pasien gelisah
- Pasien cemas
- Pasien terlihat sering berdoa
- Pasien berkeringat
- TTV:
TD: 120/70 mmHg
S : 36,5°C
N : 80x/menit
RR: 20x/menit

Post Operasi
Data / symptom Masalah / Problem Penyebab / Etiologi

26
DS : Nyeri Akut Agen Injury Fisik
Pasien mengatakan punggungnya terasa
nyeri pada luka bekas operasi
P: Nyeri ketika diam saja ataupun
beraktivitas
Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: Nyeri pada punggung atas
S: Skala nyeri 5
T: Nyeri terus-menerus
DO:
- Pasien tampak menahan nyeri dan
gelisah.
- Terdapat balutan luka pada
punggung atas.
- TTV:
TD: 120/70 mmHg
S : 36,5°C
N : 80x/menit
RR: 20x/menit
DS : Pasien mengatakan telah dilakukan Resiko Infeksi Tindakan Invasif
operasi pada punggungnya.
DO:
- Terdapat balutan luka pada
punggung atas.
- Luka dibalut kassa kering
- Pasien telah menjalani operasi
- GDS setelah dilakukan operasi 256
mg/dl

C. Diagnosa Keperawatan
1. Pre Operasi
a. Nyeri akut b/d Agen Injury Biologis
b. Ansietas b/d perubahan dalam Status Kesehatan
2. Post Operasi
a. Resiko Infeksi b/d Tindakan Invasif
b. Nyeri akut b/d Agen Injury Fisik

D. Rencana Keperawatan
Diagnosa
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
Keperawatan
Nyeri Akut b/d Setelah dilakukan 1. Lakukan 1. Untuk mengetahui
Agen Injury tindakan pengkajian nyeri tingakat nyeri
Fisik keperawatan secara pasien

27
selama 3 x 12 jam komprehensif 2. Untuk mengetahui
nyeri dapat 2. Observasi reaksi tingkat
berkurang atau nonverbal dari ketidaknyamanan
hilang, dengan ketidaknyaman yang dirasakan
kriteria hasil : 3. Gunakan tehnik pasien
a. Mampu komunikasi 3. Untuk
mengontrol terapeutik untuk mengalihkan
nyeri mengetahui perhatian pasien
b. Melaporkan pengalaman nyeri dari rasa nyeri
bahwa nyeri pasien 4. Agar pasien
berkurang 4. Ajarkan tentang mampu
dengan teknik non menggunakan
menggunakan farmakologi teknik non
manajemen 5. Anjurkan pasien farmakologi
nyeri untuk dalam
c. Menyatakan meningkatkan memanagement
rasa nyaman istirahat nyeri yang
setelah nyeri 6. Kolaborasi dirasakan
berkurang dengan dokter 5. Untuk mengurangi
dalam pemberian nyeri yang
obat analgetik. dirasakan
6. Pemberian
analgeti dapat
mengurangi rasa
nyeri pasien
Ansietas b/d Setelah dilakukan 1. Gunakan 1. Memberikan
Perubahan tindakan pendekatan yang ketenangan untuk
dalam Status keperawatan menenangkan pasien
Kesehatan selama 3x 12 jam 2. Jelaskan prosedur 2. Memberikan
diharapkan cemas dan apa yang gambaran tentang
berkurang dengan dirasakan selama prosedur
kriteria hasil: prosedur pelaksanaan
a. Klien mampu 3. Temani pasien 3. Untuk mengurangi
mengidentifik untuk ketakutan
asi dan memberikan 4. Dukungan
mengungkapk keamanan dan keluarga dapat
an gejala mengurangi takut memperkuat
cemas 4. Dorong keluarga mekanisme
b. Mengidentifik untuk menemani koping pasien
asi, pasien sehimgga tingkat
mengungkapk 5. Dengarkan kecemasan
an dan dengan penuh berkurang
menunjukkan perhatian 5. Membuat pasien
tehnik untuk 6. Identifikasi merasa
mengontrol tingkat diperhatikan
cemas kecemasan 6. Mengetahui

28
c. Vital sign 7. Dorong pasien tingkat kecemasan
dalam batas untuk pasien
normal mengungkapkan 7. Perawat dapat
d. Postur tubuh, perasaan, menentukan
ekspresi ketakutan, tingkat kecemasan
wajah, bahasa persepsi 8. Teknik relaksasi
tubuh dan 8. Intruksikan yang diberikan
tingkat pasien klien dapat
aktivitas menggunakan mengurangi
menunjukkan teknik relaksasi ansietas
berkurangnya 9. Kolaborasi dalam 9. Pemberian obat
kecemasan. dengan dokter dapat mengurangi
dalam pemberian kecemasan
obat untuk
mengurangi
kecemasan bila
perlu.
Resiko Infeksi Setelah dilakukan 1. Observasi luka 1. Untuk mengetahui
b/d Tindakan tindakan (lokasi, warna, karakteristik dari
Invasif keperawatan granulasi, dan luka
selama 3x12 jam jaringan nekrotik) 2. Mencegah infeksi
pasien tidak 2. Cuci tangan silang
mengalami setiap sebelum 3. Untuk mengetahui
infeksi dengan dan sesudah ada tidaknya
kriteria hasil : melakukan proses infeksi
a. Klien bebas tindakan 4. Mengetahui
dari tanda dan keperawatan kondisi luka
gejala infeksi 3. Monitor tanda 5. Membantu
b. Menunjukkan dan gejala infeksi mencegah stsis
kemampuan sistemik dan local pada saluran
untuk 4. Inspeksi kondisi urinarius, dapat
menvegah luka/insisi bedah mengasamkanurin
timbulnya 5. Dorong dan membantu
infeksi masukkan nutrisi mencegah ISK
c. Menunjukkan yang cukup 6. Mencegah
hidup sehat 6. Dorong istirahat terjadinya resiko
7. Berikan posisi infeksi
yang mengurangi 7. Agar luka tidak
tekanan pada luka semakin parah
8. Kolaborasi 8. Antibiotic dapat
dengan dokter membantu
dala m pemberian mengatasi infeksi
obat antibiotic
bila perlu.

E. Implementasi

29
Pre Operasi
Senin, 21 Maret 2016
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
keperawatan
1 Nyeri Akut b/d Senin, 21 Maret 2016 Senin, 21 Maret 2016
Agen Injury Pukul 15.00 WIB Pukul 20.45 WIB
Biologis Mengukur Vital Sign pasien S : Pasien mengatakan
punggungnya terasa
Erlina nyeri.
Mengkaji keluhan dan P: Nyeri ketika diam
keadaan umum pasien saja ataupun
beraktivitas
Erlina Q: Nyeri seperti di
Meakukan pengkajian nyeri tusuk-tusuk
secara komprehensif R: Nyeri pada
punggung atas
Erlina S: Skala nyeri 7
Mengobservasi reaksi T: Nyeri terus-
pasien terhadap rasa nyeri menerus
yang dirasakan O :
- Terdapat benjolan
Erlina besar pada punggung
Mengajarkan teknik non atas
farmakologi: Napas dalam - Adanya abses pada
untuk mengurangi punggung
- Wajah pasien tampak
Erlina meringis menahan
Pukul 17.00 WIB nyeri dan gelisah.
Mengelola pemberian obat - TTV:
analgetik: Ketorolac 30 TD: 110/80 mmHg
mg/ml S : 36,5°C
N : 80x/menit
Erlina RR: 20x/menit
Menganjurkan pasien untuk A : Masalah belum teratasi
meningkatkan istirahat P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor vital sign
Erlina 2. Anjurkan pasien
melakukan napas
dalam ketika nyeri
timbul
3. Kolaborasi
pemberian obat
analgetik

30
Erlina
2 Ansietas b/d Senin, 21 Maret 2016 Senin, 21 Maret 2016
Perubahan Pukul 15.00 WIB Pukul 20.45 WIB
dalam status Mengidentifikasi tingkat S :
kesehatan kecemasan pasien - Pasien mengatakan
menggunakan pendekatan dirinya merasa takut
yang menenangkan akan dioperasi karena
sebelumnya belum
Erlina pernah mengalaminya
Mendorong pasien untuk - Pasien mengatakan
mengungkapkan perasaan merasa lebih tenang
dan ketakutan yang setelah diberikan
dirasakannya penjelasan tentang
prosedur operasi
Erlina O :
Mendengarkan pasien - Pasien tampak mau
dengan penuh perhatian bercerita
- Pasien tampak lebih
Erlina tenang
Menjelaskan prosedur dan - Tampak keluarga
apa yang dirasakan selama menemani pasien
prosedur pembedahan - TTV:
TD: 110/80 mmHg
Erlina S : 36,5°C
Mendorong keluarga N : 80x/menit
menemani pasien untuk RR: 20x/menit
memberikan ketenangan dan
mengurangi rasa takut A : Masalah teratasi
pasien sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
Erlina 1. Dorong keluarga
untuk menemani
pasien.

Erlina

Post Operasi
Selasa, 22 Maret 2016
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
keperawatan
1 Nyeri Akut b/d Selasa 22 Maret 2016 Selasa, 22 Maret 2016
Agen Injury Pukul 15.00 WIB Pukul 20.45 WIB
Fisik Mengukur Vital Sign pasien S : Pasien mengatakan
punggungnya terasa

31
Septian nyeri.
Mengkaji keluhan dan P: Nyeri ketika diam
keadaan umum pasien saja ataupun
beraktivitas
Septian Q: Nyeri seperti di
Meakukan pengkajian nyeri tusuk-tusuk
secara komprehensif R: Nyeri pada
punggung atas
Septian S: Skala nyeri 4
Mengobservasi reaksi T: Nyeri hilang
pasien terhadap rasa nyeri timbul
yang dirasakan O :
- Adanya bekas luka
Septian post op abses pada
Menganjurkan pasien punggung
melakukan teknik non - Wajah pasien tampak
farmakologi: Napas dalam meringis menahan
ketika merasa nyeri nyeri dan gelisah.
- TTV:
Septian TD: 120/70 mmHg
Pukul 17.00 WIB S : 36,5°C
Mengelola pemberian obat N : 80x/menit
analgetik: Ketorolac 30 RR: 20x/menit
mg/ml A: Masalah teratasi
sebagian
Septian P : Lanjutkan Intervensi
Menganjurkan pasien untuk 1. Monitor vital sign
meningkatkan istirahat 2. Anjurkan pasien
melakukan napas
Septian dalam ketika nyeri
timbul
3. Kolaborasi
pemberian obat
analgetik

Septian

Pukul 21.15 WIB


Mengukur Vital Sign pasien

Erlina
Mengkaji keluhan dan
keadaan umum pasien

Erlina
Meakukan pengkajian nyeri

32
secara komprehensif

Erlina
Mengobservasi reaksi
pasien terhadap rasa nyeri
yang dirasakan

Erlina
Menganjurkan pasien
melakukan teknik non
farmakologi: Napas dalam
ketika merasa nyeri

Erlina
Pukul 23.30 WIB
Mengelola pemberian obat
analgetik: Ketorolac 30
mg/ml

Erlina
Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan istirahat

Erlina
2 Resiko Infeksi Selasa, 22 Maret 2016 Selasa, 22 Maret 2016
b/d tindakan Pukul 14.00 WIB Pukul 20.45 WIB
invasive Mengobservasi kondisi luka S : Pasien mengatakan
dan tanda-tanda adanya telah dilakukan
gejala infeksi operasi pada
punggungnya.
Septian O :
Mengatur posisi pasien - Terdapat balutan luka
untuk mengurangi tekanan pada punggung atas.
pada luka - Luka dibalut kassa
kering
Septian - Pasien tampak duduk
Menganjurkan pasien untuk dan bertelungkap
banyak mengkonsumsi ketika sedang tidur
makanan berprotein - GDS 205 mg/dl
A : Masalah teratasi
Septian sebagian
Pukul 16.30 P : Lanjutkan intervensi
Mengelola pemberian 1. Observasi kondisi
antibiotic: Metronidazol 100 luka dan tanda
ml gejala inveksi

33
2. Atur posisi pasien
Septian untuk mengurangi
Menganjurkan pasien untuk tekanan
meningkatkan istirahat 3. Dorong asupan
nutrisi yang cukup
Septian 4. Kolaborasi
Mencuci tangan setiap pemberian
sebelum dan sesudah antibiotic
melakukan tindakan
keperawatan
Septian
Septian

Pukul 21.15 WIB


Mengobservasi kondisi luka
dan tanda-tanda adanya
gejala infeksi

Erlina
Mengatur posisi pasien
untuk mengurangi tekanan
pada luka

Erlina
Menganjurkan pasien untuk
banyak mengkonsumsi
makanan berprotein

Erlina
Pukul 23.30
Mengelola pemberian
antibiotic: Metronidazol 100
ml

Erlina
Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan istirahat

Erlina
Mencuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
keperawatan

34
Erlina

Rabu, 23 Maret 2016


Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
keperawatan
1 Nyeri Akut b/d Rabu, 23 Maret 2016 Rabu, 23 Maret 2016
Agen Injury Pukul 05.00 WIB Pukul 06.45 WIB
Fisik Mengkaji keluhan dan S : Pasien mengatakan
keadaan umum pasien nyeri di
punggungnya sudah
Erlina berkurang
Meakukan pengkajian nyeri P: Nyeri ketika diam
secara komprehensif saja ataupun
beraktivitas
Erlina Q: Nyeri seperti di
Mengobservasi reaksi tusuk-tusuk
pasien terhadap rasa nyeri R: Nyeri pada
yang dirasakan punggung atas
S: Skala nyeri 2
Erlina T: Nyeri hilang
Menganjurkan pasien timbul
melakukan teknik non O :
farmakologi: Napas dalam - Adanya bekas luka
ketika merasa nyeri post op abses pada
punggung
Erlina - TTV:
Pukul 05.30 WIB TD: 120/80 mmHg
Mengelola pemberian obat S : 36°C
analgetik: Ketorolac 30 N : 76x/menit
mg/ml RR: 20x/menit
Erlina A: Masalah teratasi
Menganjurkan pasien untuk sebagian
meningkatkan istirahat P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor vital sign
Erlina 2. Anjurkan pasien
melakukan napas
dalam ketika
nyeri timbul
3. Kolaborasi
pemberian obat
analgetik

Erlina

35
3 Resiko Infeksi Rabu, 23 Maret 2016 Rabu, 23 Maret 2016
b/d tindakan Pukul 05.00 WIB Pukul 06.45 WIB
invasive Mengobservasi kondisi luka S : Pasien mengatakan
dan tanda-tanda adanya telah dilakukan
gejala infeksi operasi pada
punggungnya.
Erlina O :
Mengatur posisi pasien - Terdapat balutan luka
untuk mengurangi tekanan pada punggung atas.
pada luka - Luka dibalut kassa
kering
Erlina - Pasien tampak duduk
Menganjurkan pasien untuk dan bertelungkap
banyak mengkonsumsi ketika sedang tidur
makanan berprotein A : Masalah teratasi
sebagian
Erlina P : Lanjutkan intervensi
Menganjurkan pasien untuk 1. Observasi kondisi
meningkatkan istirahat luka dan tanda
gejala inveksi
Erlina 2. Atur posisi pasien
Mencuci tangan setiap untuk mengurangi
sebelum dan sesudah tekanan
melakukan tindakan 3. Dorong asupan
keperawatan nutrisi yang cukup
4. Kolaborasi
Erlina pemberian
antibiotic
5. Ganti verband
pada luka pasien

Erlina

36
BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

Pembahasan adalah penentuan kesenjangan antara teori dan fakta yang ada
sehingga tercermin suatu penulisan antara belajar teori dengan aplikasi dalam
kasusnya. Kesenjangan ini dipecahkan dengan pola pikir ilmiah.

Pembahasan pada asuhan keperawatan pada pasien Tn. ‘A’ dengan


diagnosa medis Abses Punggung di Bangsal Marwa RS Nur Hidayah Bantul
dilaksanakan dengan menggunakan metode keperawatan yang terorganisir dan
sistematik. Penulisan ini menggunakan tahap-tahap teori yang meliputi
pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan
dokumentasi.

37
A. Pembahasan Pengkajian
Pengkajian pada Tn ‘A’ dengan Abses Punggng pada hari senin, 21
Maret 2016 pukul 15.00 WIB
1. Data pengkajian yang ada pada literatur tetapi tidak ada pada kasus adalah:
a. Tingkat keamanan
Pada pengkajian pasien Tn. ‘A’ tidak ditemukan adanya gangguan
keamanan atau resiko jatuh.
Alasan: pasien tingkat kesadarannya compos mentis, dan keluarga
menjaga pasien selama 24 jam.
2. Pola pengkajian yang ada pada literatur dan muncul di kasus
a. Pengkajian Nyeri
Pada saat di lakukan pengkajian terhadap Tn.”A” muncul keluhan
nyeri sehingga dapat dilakukan pengkajian nyeri dengan menggunakan
metode P,Q,R,S,T.
b. Tingkat keamanan/Perlindungan
Pada pengkajian pasien Tn.”A” muncul resiko infeksi dari tindakan
invasive yang dilakukan dalam penanganan diagnose medis pasien,
sehingga dapat dilakukan pengkajian resiko infeksi.
c. Koping/Toleransi Stres
Pada saat dilakukan pengkajian pada pasien Tn.”A” sedang mengalami
kecemasan dikarenakan akan dilakukan tindakan operasi, sehingga
dapat muncul pengkajian ansietas dari pasien.

B. Pembahasan Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn ‘A’ dengan Abses
Punggung ada 3 diagnosa keperawatan, yaitu 3 diagnosa dalam teori dan
muncul di kasus.
Diagnosa yang ada pada teori dan muncul pada kasus ada 3, meliputi:
1. Diagnosa yang muncul pada teori dan muncul dalam kasus.
a. Nyeri akut b/d Agen Injury Fisik.
Ditandai dengan :
Pasien mengeluh nyeri, adanya benjolan pada punggung.
b. Ansietas b/d Perubahan dalam status kesehatan.
Ditandai dengan :
Pasien mengatakan cemas, pasien tampak gelisah, khawatir.
c. Resiko Infeksi b/d Tindakan Invasif
Ditandai dengan:
Pasien post operasi abses punggun, luka dibalut kassa kering, GDS
diatas nilai normal.

38
C. Pembahasan Perencanaan
Menurut (A. Aziz Alimul, 2007) perencanaan merupakan suatu proses
berbagai intervensi keperawatan yang dibutuhkan untuk mencegah,
menurunkan atau mengurangi masalah-masalah klien. Perencanaan disusun
berdasarkan masalah yang ada. Penulisan menentukan prioritas masalah
berdasarkan kebutuhan Maslow. Perencanaan tujuan pada perencanaan
berfokus pada pasien dengan batasan waktu berfokus pada SMART dan
disesuaikan dengan kondisi pasien dan perencanaan menurut Doengoes (2000).
Nanda Nic Noc (2007-2008) untuk memberikan gambaran kapan evaluasi hasil
dan adanya tolok ukur keberhasilan. Pada kasus Tn ‘A’ mengacu pada teori
yang ada serta kondisi pasien. Pada kasus Tn. ‘A’ dengan diagnose medis
Abses Punggung terdapat 5 diagnosa yang ada diteori dan 3 diagnosa yang
muncul dikasus. Dari kelima diagnosa tersebut perencanaan pada kasus telah
sesuai dengan teori.

D. Pembahasan Implementasai
Pada implementasi perawat melaksanakan rencana tindakan yang telah
ditentukan. Dalam hal ini penulis tidak bekerja sendiri tetapi bekerjasama
dengan tim kesehatan lain dengan memperhatikan adanya bahaya-bahaya fisik
dan perlindungan terhadap pasien, teknik komunikasi serta rencana kolaborasi
dengan tim kesehatan lain, melibatkan keluarga untuk berpartisipasi dalam
mencapai tujuan sehingga rencana tindakan dari 3 diagnosa dapat dilaksanakan
dengan baik.
Implementasi dari rencana keperawatan dilakukan karena adanya peran
serta yang baik dari pasien dan keluarga dalm pencapaian tujuan.
Dalam diagnosa ini penulis mengambil 3 rencana tindakan dan
implementasi keperawatan ini dilakukan sesuai dengan rencana tindakan yang
telah ditentukan, kecuali 1 implementasi yang dilakukan tetapi tidak ada pada
teori yaitu kaji keluhan pasien. Implementasi tersebut dilakukan untuk
mengetahui tingkat perkembangan pasien.
a. Nyeri Akut b/d Agen injury fisik.
Pada diagnose ini penulis mengambil 6 tindakan keperawatan dan dapat
dilaksanakan sesuai dengan perencanaan.
b. Ansietas b/d Perubahan dalam status kesehatan.

39
Pada diagnose ini penulis mengambil 9 tindakan keperawatan dan dapa
dilaksanakan sesuai dengan perencanaan.
c. Resiko Infeksi b/d Tindakan Invasif.
Pada diagnose ini penulis mengambil 9 tindakan keperawatan dan dapat
dilaksanakan sesuai dengan perencanaan.

E. Pembahasan Evaluasi
Pada tahap ini penulis mengukur tingkat keberhasilan tindakan
keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan pasien. Evaluasi
mengacu pada tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan, sehingga dapat
diketahui apakah evaluasi tersebut tercapai, tercapai sebagian atau belum
tercapai.
Diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn. ‘A’ ada 3 diagnosa,
diagnosa tersebut dapat teratasi dan mempertahankan intervensi.
a. Nyeri Akut b/d Agen Injury Biologis.
Tujuan ini tercapai karena kriteri tujuannya adalah:
1) Mampu mengontrol nyeri
2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen
nyeri
3) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
b. Ansietas b/d Perubahan dalam status kesehatan.
1) Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
2) Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk
mengontrol cemas
3) Vital sign dalam batas normal
4) Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya kecemasan.
c. Resiko Infeksi b/d Tindakan Invasif.
1) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
2) Menunjukkan kemampuan untuk menvegah timbulnya infeksi
3) Menunjukkan hidup sehat.

F. Pembahasan Dokumentasi
Dokumentasi pada asuhan keperawatan Tn.’A’ menggunakan
dokumentasi model POR (Progres Oriented Record)
Merupakan dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada catatan
perkembangan pasien dengan mengintegrasikan data mengenai masalah yang

40
dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tim kesehatan lain yang terlibat dalam
pemberian layanan kepada pasien.
POR terdiri atas 4 komponen:
1. Data dasar yang harus ada pada kasus tertentu
2. Daftar masalah
3. Daftar awal rencana asuhan keperawatan
4. Catatan perkembangan

Keuntungan POR:

1. Fokus catatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses


penyelesaian masalah
2. Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat, data disusun
berdasarkan masalah yang spesifik
3. Daftar masalah merupakan checklist untuk diagnosa keperawatan dan
untuk masalah klien
4. Daftar masalah membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian
5. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan
keperawatan.

Kerugian POR:

1. Penekanan hanya berdasarkan pada masalah penyakit dan ketidakmampuan


dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negative
2. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan
3. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar
masalah
4. SOAPIE dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu jika sering
adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan pasien sangat lambat
5. Pola SOAP mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan
keperawatan

Pedoman pencatatan SOAPIER

1. Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan data SOAP


2. Beri nama setiap catatan SOAP dengan nama secara berurutan
3. Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap masalah
4. Masukan data yang relevan saja terhadap masalah yang spesifik
5. Masalah yang belum pasti harus di daftar di catatan sementara

41
6. Tuliskan data subjektif apa adanya
7. Jika hanya menggunakan SOAP:
a. Evaluasi respon klien terhadap intervensi dicatat untuk mendukung data
b. Penggunaan “A” (Assessment) tidak hanya untuk mencatat analisa dan
pengkajian tetapi juga evaluasi respon klien terhadap intervensi.

G. Faktor Pendukung dan Penghambat


1. Faktor Pendukung
Faktor pendukung terlaksananya tindakan keperawatan pada Tn.’A’
adalah kerjasama antara pasien, keluarga dan tim kesehatan dibuktikan
dengan pasien selalu melaksanakan setiap anjuran dari tim kesehatan
dengan dibantu dengan keluarga, serta pasien mematuhi dan tidak
menentang terapi pengobatan yang diberikan. Selain itu sarana dan
prasarana yang memadahi ikut menjadi faktor pendukung terlaksananya
asuhan keperawatan ini.
2. Faktor Penghambat
Faktor penghambat dalam penulisan karya ilmiah ini adalah
keterbatasan literatur terbaru tahun 2010 tentang pembahasan teori Abses
di Akademi Keperawatan Karya Bakti Husada.

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Setelah melakukan Asuhan Keperawatan pada Tn. “A’’ dengan Abses di

Bangsal Marwa RS Nur Hidayah Bantul, penulis mendapatkan pengalaman

nyata dalam melaksanakan proses keperawatan yaitu pengkajian, perumusan

diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan dokumentasi

keperawatan.

42
Dalam kasus asuhan keperawatan pada pasien Tn. “A” dengan Abses

selama 3 x 12 jam pada tanggal 21 Maret 2016 di Bangsal RS Nur Hidayah

Bantul dapat disimpulkan sebagai berikut:

1. Tahap proses keperawatan :


a. Pengkajian
b. Diagnosa
c. Perencanaan
d. Pelaksanaan
e. Pelaksanaan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan perencanaan

yang ditetapkan dan dilaksanakan secara terus menerus dan

berkesinambungan guna mengatasi masalah pasien. Dalam

melakukan tindakan keperawatan penulis didukung dengan adanya

saling percaya dan kerja sama yang baik antara keluarga, penulis,

dan tim kesehatan yang lain serta didukung dengan sarana dan

prasarana rumah sakit khususnya Bangsal Marwa RS Nur Hidayah

Bantul yang cukup memadai untuk melakukan asuhan keperawatan.

Hasil pelaksanaan dinilai dengan mengacu pada tujuan yang

ditetapkan pada saat menyusun rencana keperawatan.


f. Evaluasi
Dari 3 diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn. “A” dapat

ditangani, yaitu :
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik
2) Ansietas b/d Perubahan dalam status kesehatan
3) Resiko Infeksi b/d Tindakan Invasif
g. Dokumentasi
Pendokumentasian keperawatan pada Tn. “A” dapat dilaksanakan

sesuai teori yaitu dengan mendokumentasikan setiap tahap dalam

proses keperawatan yang telah dilakukan langsung

didokumentasikan dengan mencantumkan nama, tanggal

43
pelaksanaan, jam dan tanda tangan pelaksanaan tindakan sehingga

pemberian asuhan keperawatan lebih sistematis.dengan Pada

penulisan mendapatkan kemudahan dalam pendokumentasian hal ini

didukung dari pihak RS Nur Hidayah Bantul khususnya Perawat dan

dokter di Bangsal Marwa yang sangat memperhatikan pentingnya

dokumentasi.

B. Saran

Berdasarkan pengalaman nyata penulis dapat melaksanakan asuhan


keperawatan pada Tn. “A” dengan Abses di Bangsal Marwa RS Nur Hidayah
Bantul Penulis memberikan saran :
1. Perawat di Bangsal Marwa RS Nur Hidayah Bantul

Diharapkan dapat sebagai tambahan pengetahuan dan tambahan

referensi khususnya tentang asuhan keperawatan medical bedah Abses di

Bangsal Marwa RS Nur Hidayah Bantul.

2. Mahasiswa Akademi Keperawatan Karya Bakti Husada

Diharapkan dapat dijadikan tambahan wawasan dan pengetahuan

bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan Abses khususnya bagi

mahasiswa Akademi Keperawatan Karya Bakti Husada.

4. Profesi Keperawatan

Diharapkan dapat digunakan sebagai tambahan wawasan dan

pengetahuan bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan Abses.

44
DAFTAR PUSTAKA

Harrison. Prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Editor dalam bahasa Inggris : kurt
J. Lessebacher. Et. Al : editor bahasa Indnesia Ahmad H. Asdie. Edisi 13.
jakarta : EGC. 1999.
Siregar, R,S. Atlas Berwarna Saripati Kulit. Editor Huriawati Hartanta. Edisi 2.
Jakarta:EGC,2004.
Suzanne, C, Smeltzer, Brenda G Bare. Buku Ajar Keperawatan Medikal-
Bedah Bruner and Suddarth. Ali Bahasa Agung Waluyo. ( et,al) Editor
bahasa Indonesia :Monica Ester. Edisi 8 jakarta : EGC,2001.
NANDA, 2005
NIC, 2005
NOC, 2005