“Evaluasi Perawatan Trauma Menggunakan Metode Triss : Aplikasi Disesuaikan
Dengan Tingkat Kesalahan Klasifikasi dan W-statistik”
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Departement Emergency
Oleh :
Isty Octavia K 140070300011147
Kadek Nova P. D 140070300011149 Adinda Mawada R 140070300011174 Krisna Widya B 140070300011156 I Ketut Yoga S 140070300011175 Kadek Kusuma W 140070300011157 Anisah Puspita S 140070300011144 Feronicha Gadis M 140070300011153 Achmad Zahriar. B. S 140070300011129
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2016 Manuscript Sharing journal
Evaluasi Perawatan Trauma Menggunakan Metode Triss : Aplikasi Disesuaikan Dengan
Tingkat Kesalahan Klasifikasi dan W-statistik Program Profesi Ners, Ilmu Keperawatan, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya
LATAR BELAKANG sakit menggunakan metode Triss, biasanya
Major trauma atau cedera akibat dihitung dengan W - statistik yang mewakili trauma masih menjadi salah satu penyebab jumlah pasien bertahan hidup kurang atau kematian terbanyak di dunia. Jumlah lebih daripada metode Triss, dengan kematian akibat kejadian trauma diseluruh menggunakan rumus: W = 100 * dunia mencapai angka 16.000 orang setiap [(kelangsungan hidup diamati) - (diprediksi harinya, sehingga kurang lebih terdapat 5,8 bertahan)] / total jumlah pasien juta jiwa yang meninggal akibat trauma (Demetriades et al, 2010). setiap tahunnya dan diprediksi pada tahun 2020 terdapat 8,4 juta jiwa yang meninggal TUJUAN
akibat trauma (Trauma Audit and Research Tujuan dari penelitian pada jurnal ini
Network University of Manchester, 2010). Di adalah untuk menganalisis interaksi antara
Indonesia pada tahun 2011, jumlah kejadian tingkat kesalahan klasifikasi TRISS dan w-
trauma sebanyak 108.696 jiwa dengan statistik untuk menyesuaikan parameter
korban meninggal sebanyak 31.195 jiwa agar mendekati ketepatan ketika
(BPS, 2011). mengevaluasi memiprediksi dan mengamati
Dalam dua dekade terakhir literatur hasil trauma.
mengenai sistem penilaian trauma masih
METODE menjadi masalah yang aktual, bahkan tiga TRISS adalah suatu metode yang artikel terbanyak yang dikutip dari jurnal umum digunakan untuk mengevaluasi trauma adalah mengenai scoring trauma kriteria hasil trauma yang mana dapat (Ollerton JE, 2005). memperkirakan kemungkinan pasien Metode Triss dikaji dengan trauma dapat bertahan hidup atau tidak. menganalisa : sensitivitas, spesifisitas, Selain itu, TRISS dapat digunakan untuk positive predictive value (PPV), negative mengevaluasi kulaitas penatalaksanaan predictive value (NVP), false positif, false trauma di rumah sakit. Evaluasi didapatkan negatif, dan tingkat kesalahan klasifikasi. melalui W-Statistic. W-statistic prosentase Tingkat kesalahan klasifikasi jumlah pasien yang terbukti dapat bertahan (misclassification) merupakan jumlah dari hidup (actual survivors) dibandingkan nilai-nilai false positif dan false negative dengan perkiraan pasien hidup oleh dalam persentase dan merupakan indeks berdasarkan metode TRISS (predicted terbaik dari nilai umum Triss. Ketika kita survivors). Skor perbedaan antara actual mengevaluasi perawatan trauma di rumah survivor dan predicted survivor bergantung pada kebenaran metode dan kualitas yang 90. Misclasification rate = (b+c)/N= (0 + sesungguhnya dari pelayanan trauma yang 34)/163= 20.8% dan w- statistic = (b- c)/N= diberikan. Unexpected survivor pada TRISS (0+34)/163= -20.8%. Perhitungan Ud (FN = pada dasarnya menggambarkan suatu error c value) talah dipertimbangkan bahwa c1= dari hasil prediksi TRISS, akan tetapi Pd = 30 dan c2 = nonPd = 4. Jadi Adjusted sesungguhnya di lapangan hal ini dapat misclassification rate = (b+c-Pd)/N= (0+34- diterima, sebab menggambarkan hasil 30)/163 =2.4 % sedangkan Adjusted w- stat penatalaksanaan trauma yang lebih baik = (b-Pd)/N = (0-30)/163 = -18.4 %. Hal ini dibandingkan dari apa yang dipredisi oleh menunjukan bahwa metode yang digunakan TRISS. Demikian pula unexpected death hampir mendekati prediksi hasil trauma yang menggambarkan hasil eror yang tidak (misclassification rate secara signifikan baik, sebab pasien yang diprediksi dapat turun dari 20.8 % sampai 2.4 %), tetapi bertahan hidup oleh TRISS justru tidak terdapat kekurangan dalam perawatan dapat bertahan hidup di lapangan (Sadik, et trauma (w- statistic meskipun telah al, 2009). disesuaikan hasilnya masih negatif : -18,4) ANALISA DATA (Sadik, et al, 2009). Untuk mengetahui kesalahan klasifikasi metode TRISS dapat disesuiakan PEMBAHASAN dengan perhitungan: (b+c-Pd)/N, masng - TRISS adalah suatu metode yang masing (FP+FN - Pd)/N atau (Us+Ud- umum digunakan untuk mengevaluasi Pd)/N. Jika b = FP = 0. Dibandingkan kriteria hasil trauma yang mana dapat dengan w – statistic. Pernyesuaian ini dapat memperkirakan kemungkinan pasien menciptakan nilai yang lebih benar dan trauma dapat bertahan hidup atau tidak. mendekati tingkat kualitas yang sebenarnya Selain itu, TRISS dapat digunakan untuk dari institusi perawatan trauma dimana mengevaluasi kulaitas penatalaksanaan institusi tersebut menggunakan metode trauma di rumah sakit. Evaluasi didapatkan evaluasi ini. Ketika b = FP= 0 (no unexpecte melalui W-Statistic. W-statistic prosentase survivors) dan adjusted w – statistic jumlah pasien yang terbukti dapat bertahan merupakan nilai negatif dari Pd: (-Pd/N) hidup (actual survivors) dibandingkan (Sadik, et al, 2009). dengan perkiraan pasien hidup oleh Hasil analisa trauma tahun 2002 di berdasarkan metode TRISS (predicted salah satu rumah sakit dari 163 pasien survivors). Skor perbedaan antara actual mayor trauma 90 pasien dapat bertahan survivor dan predicted survivor bergantung hidup dan 73 pasien meninggal dunia. pada kebenaran metode dan kualitas yang Semantara dengan mengguanakan TRISS sesungguhnya dari pelayanan trauma yang metod 124 dapat bertahan dan 39 diberikan. Unexpected survivor pada TRISS meninggal. Semua yang dipediksi pada dasarnya menggambarkan suatu error meninggal menggunakan metode TRISS dari hasil prediksi TRISS, akan tetapi sudah meninggal. Jadi a=39, b=0, c= 34, d = sesungguhnya di lapangan hal ini dapat diterima, sebab menggambarkan hasil yang dimasukan dalam formula ISS dan penatalaksanaan trauma yang lebih baik apabila semua bagian tubuh mempunyai dibandingkan dari apa yang dipredisi oleh score 6 (tidak bisa dipertahankan) secara TRISS. Demikian pula unexpected death otomatis score ISS menjadi 75 dan yang menggambarkan hasil eror yang tidka merupakan score tertinggi (Rapsang & baik, sebab pasien yang diprediksi dapat Devajit, 2015). bertahan hidup oleh TRISS justru tidak AIS (Abbreviated Injury Scale) Score dapat bertahan hidup di lapangan (Sadik, et al, 2009). AIS menilai enam anatomis yang terkena defek dari trauma. Scoring APLIKASI JURNAL DI INDONESIA diberikan mulai dari 1 apabila terjadi Penerapan penilaian trauma defek minor sampai score 6 untuk menggunakan TRISS akan lebih mudah defek yang tidak bisa diselamatkan dilakukan dengan menggunakan aplikasi (Rapsang & Devajit, 2015; Salim, yang sudah secara otomatis 2015). memformulasikan komponen-komponen AIS Injury score penilaian. Adapun komponen-komponen 0 Tidak ada cedera penilaian itu terdiri dari beberapa trauma 1 Cedera minor score seperti ISS ( injury severity score) 2 Cedera sedang yang menggunakan penilaian AIS 3 Cedera serius, tidak (abbreviated injury scale) score dan RTS mengancam nyawa 4 Cedera berat, survival (revised trauma score). Dengan demikian expected diperlukan kemampuan tenaga kesehatan 5 Cedera kritis, survival daubtful untuk menilai keadaan pasien trauma yang 6 Cedera fatal disesuiakan dengan kriteria instrumen Tabel 1. Score AIS penilaian (Sadik et al, 2009) RTS ( Revised Trauma Score) ISS (Injury Severity Score) RTS merupakan sistem scoring ISS merupakan penilaian terhadap yang menilai fisiologis tubuh yang trauma menggunakan defek yang terjadi diakibatkan oleh trauma. Terdiri dari tiga pada bagian anatomi tubuh. Penilaian ini komponen yang dinilai yaitu, kesadaran dipergunakan untuk pasien yang mengalami (GCS), tekanan darah sistole dan frekuensi multiple injuries. Bagian anatomi yang dinilai pernafasan. RTS diformulasikan dengan berdasarkan kriteria AIS, yaitu ada enam koefisien yang didaptakan dari hasil uji bagian tubuh yang dinilai anatar lain : regresi multiple faktor yang terjadi pada kepala, wajah, dada, perut, ekstremitas pasien trauma (Sloan et al, 2012). termasuk pelvis dan eksternal diluar bagian TRISS ( Trauma- Injury Severity Score) tubuh yang disebutkan. Kemudian diambil TRISS merupakan scoring yang tiga score yang paling besar atau parah digunakan untuk menganalisis kemungkinan hidup (Ps) pasien trauma berdasarakan 37OC. Hematoma pada bagian kepala belakang, luka memar pada bibir atas score RTS dan ISS yang diformulasikan dan pelipis kanan, tidak ada trauma dengan koefisien dan indeks usia. Koefisien pada dada, tidak ada trauma abdomen, terdapat fraktur terbuka 1/3 distal cruris pada formula TRISS diturunkan dari regresi sinistra dengan perdarahan ±500 cc, multiple analisis dari database Major mual (+), muntah (+). Trauma Outcome Study (MTOS). Indeks Kasus 2 usia yang digunakan adalah 0 untuk usia Ny. P usia 55 tahun jatuh dari <55 dan 1 untuk ≥55 (Sadik et al, 2009; sepeda motor setelah diserempet bus Norouzi et la, 2013). ketika menyalip dari arah kiri. Klien mengeluh nyeri skala 7 pada daerah Dari semua formula yang menilai paha kiri dan lengan atas sebelah kiri. Tampak luka pada paha kiri ±5cm, kemungkinan hidup pada pasien trauma perdarahan (+) ± 150 cc, krepitasi (+), bisa menggunakan TRISS, seperti yang tampak fragmen fractur (+). Pada lengan atas tangan kiri terdapat deformitas (+), sudah diterapkan beberapa rumah sakit di luka terbuka (-). GCS 456, TD 190/100 Indonesia. Dari hasil jurnal yang kami mmHg, N 89 x/menit, RR 28 x/menit, S 37oC. Tampak jejas pada dahi, edema dapatkan, terdapat salah satu rumah sakit di (+) krepitasi (+) pada clavicula sisnistra, Indonesia yang telah menggunakan sistem tidak ada trauma pada abdomen. Mual (- penilaian trauma dengan sistem TRISS yaitu ) muntah (-).
Rumah Sakit dr. Drajat Prawiranegara yang Kasus 3
terletak di Serang, Banten (Salim, 2015). Tn. A usia 27 tahun terjatuh dari sepeda motor setelah diserempet Sample Kasus mobil dari arah kiri. Klien mengeluh nyeri pada kepala skala 4 diseluruh Kasus 1 bagian kepala, muntah darah (+), pemeriksaan fisik tampak luka robek Tn. A usia 20 tahun mengalami di dagu panjang ± 4cm kedalaman ± 1 kecelakaan lalulintas jatuh dari sepeda cm, luka robek pada sudut bibir kiri ± motor karena disrempet dari arah 1cm dan luka robek pada pelipis samping. Klien mengeluh nyeri skala 7 kanan ± 3cm. GCS 456, TD 130/80 pada kaki kiri dan nyeri skala 4 pada mmHg, N 90 x/menit, RR 28 x/menit, S kepala. Dengan pemeriksaan fisik 36,5oC. Tidak ada trauma pada dada sebagai berikut : GCS 456, TD 110/70 dan abdomen. mmHg, N 92 x/menit, RR 22 x/menit, S
Pembahasan kasus
AIS/ISS RTS TRISS
Anatomi Score Kriteria Nilai Usia Index usia kepala 3 GCS 15 20 tahun 0 wajah 2 Sistole 110 mmHg CALCULATOR TRISS (trauma.org) dada 0 RR 22 x/menit abdomen 0 ISS 22 ekstremitas 3 RTS 7,84 eksternal 1 TRISS 98,3 % Tabel 2. Pembahasan kasus 1 AIS/ISS RTS TRISS Anatomi Score Kriteria Nilai Usia Index usia kepala 0 GCS 15 55 tahun 1 wajah 0 Sistole 190 mmHg CALCULATOR TRISS dada 3 RR 28 x/menit (trauma.org) abdomen 0 ISS 26 ekstremitas 4 RTS 7,84 eksternal 1 TRISS 87,8 % Tabel 3. Pembahasan kasus 2
AIS/ISS RTS TRISS
Anatomi Score Kriteria Nilai Usia Index usia kepala 2 GCS 15 27 tahun 0 wajah 3 Sistole 130 mmHg CALCULATOR TRISS dada 0 RR 28 x/menit (trauma.org) abdomen 0 ISS 14 ekstremitas 0 RTS 7,84 eksternal 1 TRISS 99,1 % Tabel 4. Pembahasan kasus 3
Kasus 1 ototmatis nilai RTS tertinggi. Diformulasikan
dengan indeks usia didapatkan nilai TRISS Dari hasil scoring AIS didapatkan 87,8 % atau dapat diartikan klien pada kasus nilai ISS 22, dimana dihasilkan dari tiga ini mempunyai kemungkinan bertahan hidup anatomi yang mengalami efek dari trauma sebesar 87,8 % diantaranya, kepala cidera serius namun tidak mengancam nyawa, wajah cidera Kasus 3 sedang dan pada bagian yng lain cidera Dari hasil scoring AIS didapatkan minor. Dari kriteria RTS didapatkan nilai nilai ISS 14, dimana dihasilkan dari tiga 7,84, dimana dihasilkan dari tiga kriteria anatomi yang mengalami efek dari trauma yang menunjukan nilai normal sehingga diantaranya, kepala cidera sedang, wajah secara ototmatis nilai RTS tertinggi. serius tidak menganccam nyawa dan pada Diformulasikan dengan indeks usia bagian yng lain cidera minor. Dari kriteria didapatkan nilai TRISS 98,3 % atau dapat RTS didapatkan nilai 7,84, dimana diartikan klien pada kasus ini mempunyai dihasilkan dari tiga kriteria yang menunjukan kemungkinan bertahan hidup sebesar 98,3 nilai normal sehingga secara ototmatis nilai % RTS tertinggi. Diformulasikan dengan Kasus 2 indeks usia didapatkan nilai TRISS 99,1 % atau dapat diartikan klien pada kasus ini Dari hasil scoring AIS didapatkan mempunyai kemungkinan bertahan hidup nilai ISS 26, dimana dihasilkan dari tiga sebesar 99,1 % anatomi yang mengalami efek dari trauma diantaranya, dada cidera serius namun tidak Apabila ke tiga kasus dibandingkan mengancam nyawa, ekstremitas cidera akan ditemui nilai TRISS atau kemungkinan berat dan pada bagian yng lain cidera minor. bertahan hidup pada klien kasus 2 lebih Dari kriteria RTS didapatkan nilai 7,84, rendah daripada klien di kasus 1 dan kasus dimana dihasilkan dari tiga kriteria yang 3. Hal ini menunjukan indeks usia pada menunjukan nilai normal sehingga secara formula TRISS berpengaruh pada hasil prediksi (Sadik et al, 2009). Semakin tua Manchester, Alford, Manchester. DOI usia klien akan menyebabkan prediksi 10.1007/978-0-387-89508-6_2. 13- kemungkinan klien bertahan semakin buruk. 15. Disamping pengaruh faktor usia, cidera Ollerton JE, Sugrue M: Citation classics in pada regio femoral juga memperberat trauma. J Trauma 2005, 58:364-369. kondisi klien karena terjadi perdarahan yang Norouzi V., Iraj F., Soodabe V., Majid. 2013. tidak terkontrol. Namun pada penilaian ini Calculation of the probability of didapatkan nilai RTS yang masih stabil, ini survival for trauma patients based on diakibatkan trauma belum mempengaruhi trauma score and the injury severity status hemodinamika tubuh dan score model in fatemi hospital in membutuhkan penanganan lebih awal ardabil. Kashan University of Medical (Sloan et al, 2012). Sciences. 2(1). 31-34. Rapsang A,G., Devajit C,S. 2015. Scoring KESIMPULAN systems of severity in patients with Dari berbagai studi hasil trauma multiple trauma. Elsivier Espana. tidak terelakkan menjadi elemen kunci untuk 93(4). 213-221. mengevaluasi dan membandingkan hasil Sadik, S Llullaku, et al. 2009. Evaluation of antara berbagai institusi. Metode TRISS Trauma Care Using TRISS Method: terbukti memiliki peran penting dalam the Role of Adjusted Misclassification penelitian perawatan trauma. Rate and Adjusted w-statistic. World
DAFTAR PUSTAKA Journal of Emergecny Surgery. Doi:
10.1186/1749-7922-4-2 Demetriades D, Chan L, Velmanos GV, Salim carolina. 2015. Sistem penilaian Sava J, Preston C, Gruzinski G, Berne trauma. SMF Ilmu bedah RSUD dr. TV: TRISS methodology: an Drajat Prawiranegara. 42(9). 702-708. inappropriate tool for comparing Sloan E P., Max Koenigsberg, James M. outcomes between trauma centers. J Clark, Amol Desai. 2012. The use of Am Coll Surg 2010, 193:250-254. the revised trauma score as an entry Lecky E., Omar B., et al. 2010. criterion in traumatic hemorrhagic Epydemiology of polytrauma. Trauma shock studies: Data from the dclhb Audit and Research Network, Salford clinical trials. Prehospital and Disaster Royal Hospital, University of Medicine. 27(4).331-344.