ENSAYO: PARADIGMAS DE SALUD PUBLICA

SILVIA LLANOS C.

Algunos de los debates conceptuales que han tenido más influencia en el quehacer de la salud
pública se relacionan con los paradigmas de las grandes transiciones que han modificado la
conceptualización del campo de acción de la salud pública.El proceso de transición
epidemiológica propuesto por Omhran (1), a principio de la década de los 70s destaca la
disminución de la tasa de fecundidad y el aumento en la esperanza de vida, aunado a las
modificaciones en estilos de vida, y dieta, muestra un incremento en la mortalidad por causas
crónico degenerativas: cáncer, enfermedades del corazón, diabetes. Sin embargo, en México,
además del incremento de la morbimortalidad por patologías crónico degenerativas, aún
coexisten patologías infecciosas (1-3).

Un aspecto relevante de la revisión de los modelos conceptuales en salud pública se refiere a

que, en general, buena parte de estas propuestas aparecen relacionadas con la perspectiva
histórica del análisis del proceso salud–enfermedad, incorporando variables
epidemiológicas, ecológicas, culturales, geográficas y económicas, bajo una perspectiva
interdisciplinaria (4). La caracterización de estos abordajes está vinculada con el
abordajeepidemiológico poblacional, la cual favorece la sistematización de actividades
escolares para la formación de recursos humanos en salud, orientándose el análisis hacia las
variables que explican comportamientos individuales, dimensiones interpersonales o grupales
y las interacciones comunitarias o sociales relacionadas con la salud (5).

Algunos de los desarrollos más importantes de estos abordajes han derivado en propuestas
amplias y complejas, tales como la evaluación del desempeño de los sistemas de salud en
términos de los efectos de sus acciones en el mejoramiento de las condiciones de salud de las
poblaciones, desde enfoques conceptuales y operativos. En este tipo de propuestas, el rol de
la salud pública en el proceso salud-enfermedad y la respuesta social organizada no ha dejado
de considerarse como influyente para un equilibrio deseable entre estas dimensiones
fenomenológicas por los distintos actores sociales (consumidores y proveedores de servicios
de salud).No obstante, una discusión teórica sobre este planteamiento enfrenta algunas
dificultades (6,7).

En efecto, el término salud pública esta cargado de significados ambiguos. Estaambigüedad no

es privativa de su definición conceptual; también se refleja en el desarrollo teórico-explicativo
de sus diferentes propuestas y corrientes de pensamiento. Generalmente, estas propuestas
incluyen un marco de análisis y un abordaje operativo.

En un esfuerzo por superar las contradicciones anteriores, está surgiendo un punto de vista
más integral sobre el concepto de salud pública. Éste sostiene que el adjetivo “pública” no
significa un conjunto de servicios en particular, ni una forma de propiedad, ni un tipo de
problemas, sino un nivel de análisis, a saber, el nivel poblacional. La perspectiva poblacional de
la salud pública inspira sus dos aplicaciones, como campo del conocimiento y como ámbito
para la acción (8,9).

Actualmente, la formulación de modelos conceptuales en salud pública incorpora el análisis de

necesidades de salud, la necesidad de considerar niveles de estudio macro y micro, análisis
dinámico del proceso salud enfermedad, el establecimiento de causalidad probabilística y un
análisis de los fundamentos epidemiológicos de la epidemiología. Como se aprecia, el
problema que se deriva del abordaje del proceso salud enfermedad desde la perspectiva de los
modelos conceptuales en salud pública, está en correspondencia con diversos grados de
complejidadLo anterior sugiere que un abordaje tradicional de la contradicción dicotómica
salud enfermedad tendería a ocultarun conjunto amplio de factores causales que intervienen
como determinantes en dicho proceso y tienden a simplificarlo (10-12).

A continuación, en el Cuadro 1, se presenta un resumen, que compara los niveles de análisis de

la investigación en salud pública (13).

Cada una de las perspectivas referidas explícita o implícitamente plantean sus propias
hipótesis, variables y perspectivas de análisis, bajo la búsqueda de planteamientos científicos,
objetivos y operativos que expresen o ayuden a entender la determinación de los tres
fenómenos sustantivos y objeto de estudio en salud pública: las condiciones de salud de
determinadosgrupos poblacionales, los servicios de salud en tanto respuesta social que se
organiza para atender tales condiciones y, los recursos humanos, materiales y financieros para
garantizar la operación de estos servicios (14).

En este ensayo se presenta un abordaje actual del estado del arte de la salud principales
modelos y paradigmas en Salud Pública. Para ello se hace una revisión bibliográfica de artículos
científicos nacionales e internacionales, referentes a los principales componentes de la teoría
en salud pública, incluyendo transición epidemiológica, determinantes en salud, respuesta
social organizada, paradigmas en salud pública. En este escrito se discuten y analizan
comparativamente algunas de las diferentes corrientes de pensamiento en salud pública,
tomando como hilo conductor, el análisis de la manera en que estos modelos conceptuales
responden a cambios epidemiológicos en distintos contextos socioeconómicos, así como sus
alcances interdisciplinarios.

Los paradigmas en salud pública

Con la aparición del libro “La estructura de las revoluciones científicas” deThomas Kuhn T.
(1982) (15), se origina un debate sobre la presencia de los paradigmas en las diferentes
disciplinas científicas, y la epidemiología no es la excepción. Thomas Kuhn definió
originalmente un paradigma como: “una construcción simbólica del conocimiento”; además
propuso el término matriz disciplinar: “conjunto de elementos ordenados en una disciplina
profesional”, utilizando como ejemplo el método científico.

La discusión sobre los paradigmas en Salud Pública, origina una recapitulación histórica sobre
los modelos conceptuales, desde las concepciones mágico-religiosas hasta los modelos
ecológicos y sociomédicos. El autor, Susser en su discurso sobre el futuro de la epidemiología
(16), propone tres eras en la evolución de esta disciplina (Cuadros 2 y 3).

1. Era Sanitarista. Siglo XVII hasta principios del Siglo XIX. Basada en el paradigma del
“Miasma”: la morbimortalidad de las poblaciones estaba determinada por contaminaciones
del agua, aire y tierra, que ya habían propuesto filósofos griegos como Tales de Mileto,
Anaxímenes y Aristóteles (S. VI A.C.). Esto originó el desarrollo de una epidemiología
descriptiva en cuanto espacio, tiempo y persona, que permitió avances en salud pública como
fueron la implementación de medidas de saneamiento ambiental como disposición de
excretas, drenajes y acueductos. Algunos estudios representativos de esta era son
“Observation made upon the bills of mortality” (17), donde se reporta la distribución social de
muertes ocurrida en Londres durante la época de las plagas; “On the mode of communication
of Cholera” (18), donde reporta un estudio epidemiológico sobre la contaminación de aguas en
Broad Street; “Borden theory” (19), donde incluye una variante multicausal a la teoría
miasmática (16,20,21).

2. Era de las enfermedades infecciosas. Segunda mitad S. XIX principios S. XX. Basada en el
paradigma del “germen”: agentes específicos se relacionaban con enfermedades específicas. El
descubrimiento de agentes bacterianos fue el principal aporte a la investigación
epidemiológica, lo que permitió el desarrollo de la investigación científica experimental y las
vacunas. Algunos ejemplos son los estudios sobre la tuberculosis, antrax y leptospirosis (L.
Pasteur, 1865); aislamiento del bacilo de la tuberculosis ( R. Koch, 1882); y la relación entre
una deficiencia nutricional y pelagra (J. Goldberger, 1914).

3. Era de las enfermedades crónicas. Segunda mitad S. XX. Después de la segunda guerra
mundial empezaron a tomar auge padecimientos como cáncer, enfermedades coronarias y
gástricas, donde no se conocían agentes etiológicos específicos. Esto originó estudios
epidemiológicos longitudinales. Aquí se originó la metáfora de la “caja negra” donde los
agentes de exposición se mezclaban con los eventos de interés sin explicación de la
patogénesis específica. El principal aporte de esta era es la incorporación de estudios sobre
hábitos de vida, estilos de vida y comportamiento, que permitieron la identificación de
factores de riesgo y grupos de riesgo tanto a nivel individual como poblacional. Un ejemplo es
el estudio sobre la relación entre hábito tabáquico y cáncer de pulmón en una cohorte de
médicos ingleses (22).

Últimamente, a mediados de la década de los 90 se ha propuesto un nuevo modelo “eco-

epidemiológico”, que emerge como un análisis de eventos y sus determinantes en diferentes
niveles de organización: biológico, clínico y social (metáfora de la “caja china”). Un ejemplo de
este modelo, es la aparición del SIDA a principios de los 80, que requirió una investigación
epidemiológica en todos sus niveles para su mejor comprensión, que permitiera implementar
nuevas medidas tanto terapéuticas específicas (nivel individual) como preventivas (nivel
poblacional) (23).
Como consecuencia de estas tendencias, se han desarrollado de manera importante una serie
de modelos conceptuales en epidemiología, los cuales buscan establecer la causalidad de
factores asociados a periodos críticos de prevalencia de determinados perfiles de
morbimortalidad (enfermedades infecciosas y crónicas). Como parte de esta propuesta de
análisis se establece la necesidad de vincular variables de orden fisiológico, metabólico,
genético, biológico, anatómico, y clínico de los padecimientos. Este modelo establece la
necesidad de incluir aspectos de estructura y función orgánica y metabólica, así como variables
genéticas, en los efectos de los estilos de vida, que generan efectos adversos a la salud (24).

DISCUSIÓN

La aparición de los trabajos de Khun (15), dio actualidad al debate sobre los paradigmas
actuales de la ciencia, incluyendo la salud pública y específicamente la epidemiología. Así, por
una parte queda demostrado a través de su presencia histórica, la importancia de la
epidemiología en el desarrollo de la medicina y de los diferentes modelos en salud pública,
desde la formación de “médicos hospitalarios” a finales del S. XVII hasta la aplicación
epidemiológica, desde un nivel molecular hasta un nivel poblacional, a fines del S. XX. Por otra
parte, surge el debate entre la eco-epidemiología multiniveles (17), y la epidemiología
moderna (25), como el paradigma ulterior de la epidemiología. Mientras la primera propuesta
parece tener un enfoque holístico y multidisciplinario en la investigación epidemiológica, la
segunda hace énfasis en la especialización y el reduccionismo, que busca generar métodos que
midan asociaciones específicas, entre una exposición y una enfermedad.

Retomando el objetivo de este ensayo, podemos concluir que los cambios epidemiológicos
medidos a través de diferentes enfoques, constituyen elementos de análisis, que se abordan
en los modelos discutidos en este ensayo, incluyendo los aportes y variables que los
determinan.

Por ejemplo, el modelo higienista-preventivo plantea tres determinantes del proceso salud
enfermedad, que están estrechamente relacionados con los diferentes factores de riesgo
epidemiológico de un determinado nivel de salud-enfermedad (16). Otro ejemplo lo constituye
el modelo sociomédico, que si bien es cierto incorpora determinantes básicos, estructurales y
próximos del nivel de salud, también es cierto que esos determinantes los analiza bajo la
perspectiva del perfil epidemiológico (26).

Un aspecto central del desarrollo de modelos teóricos y conceptuales en salud pública, es

precisamente el desarrollo de marcos explicativos sobre las dimensiones poblacionales del
proceso salud–enfermedad. Estos desarrollos han buscado establecer principios y redes de
multicausalidad para el análisis poblacional de procesos patológicos (27).

Consideramos que no hay elementos suficientes paradecir cual de los modelos o paradigmas,
es el más recomendable para el abordaje de problemas de salud pública, esto dependerá de la
pregunta de investigación o del planteamiento del problema de estudio. Lo que si podemos
dejar explícito es que, muchas veces, el objeto de estudio requiere la utilización de dos o más
modelos de análisis, para hacer un abordaje integral del objeto de trabajo. Regresando al
análisis epidemiológico también es importante que en el abordaje de problemas de salud
pública se utilicen otros modelos no epidemiológicos, que aborden la perspectiva
epidemiológica y social en sus variables de análisis, solo de esta manera la construcción del
conocimiento se dará desde una perspectiva integral y no fragmentado como generalmente
sucede.

Finalmente, consideramos que es recomendable, la necesidad de un abordaje

transdisciplinario de los fenómenos de la salud pública desde los diferentes modelos
desarrollados a la fecha. Este enfoque transdisciplinario necesariamente, más que utilizar
diferentes modelos debería involucrar a todos los actores posibles en el estudio de los
determinantes y condicionantes de la salud pública actual en diferentes conjuntos
poblacionales. Todos los modelos tienen un componente transdisciplinario en potencia, y este
es sin duda uno de los principales retos y desafíos que se plantea para un mayor desarrollo
cualitativo de cada modelo.

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