PENGEMBANGAN MODEL YANKES GIGI

BERDASARKAN LEVEL OF CARE

SIMSON DAMANIK

Staff Pengajar Departemen IKGP/KGM

Fakultas Kedokteran Gigi USU
Latar Belakang

Tujuan Pembangunan Kesehatan Menuju

Indonesia sehat 2010 mengacu pada Undang-Undang
R.I. No.23 tahun 1992 tentang kesehatan, adlah
meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan
hidup sehat bagi setiap orang, agar terwujud derajat
kesehatan masyarakat yang optimal melalui
terciptanya masyarakat, bangsa dan Negara Indonesia
yang ditandai oleh penduduknya yang hidup dengan
perilaku dan dalam lingkungan sehat, memiliki
kemampuan untuk menjangkau pelayanan kesehatan
yang bermutu secara adil dan merata, serta memiliki
derajat kesehatan yang optimal diseluruh wilayah
Republik Indonesia.
 Pemberlakuan Undang-Undang R.I. No.22 tahun 1999
tentang Pemerintahan Daerah dan Undang-Undang R.I.
No.25 tahun 1999 tentang pengembangan keuangan antara
Pusat dan Daerah akan sangat berpengaruh terhadap
pelaksanaan pembangunan kesehatan dan UU No. 28 tahun
1999 tentang penyelenggaraan Negara yang bersih dan
bebas dari KKN.
Desentralisasi upaya kesehatan memberi wewenang
kepada kabupaten dan kota untuk menentukan sendiri
prioritas pembangunan kesehatan daerahnya sesuai dengan
kemampuan, kondisi dan kebutuhan setempat dengan
sendirinya keberhasilan pembangunan kesehatan dimasa
mendatang sangat tergantung kepada kemampuan sumber
daya yang ada didaerah.
1. Tujuan :

• Meningkatkan pemerataan, efisiensi dan kualitas

pelayanan kesehatan gigi dan mulut dipelbagai
jenjang pelayanan kesehatan melalui :
– Standarisasi dan Akreditasi upaya kesehatan gigi
mulut.
– Kerjasamalintas sektoral / program.
– Kemandirian masyarakat dan kemitraan swasta
– Terciptanya perilaku dan lingkungan hidup sehat.

• Dengan menerapkan manajemen pelayanan

kesehatan gigi dan mulut untuk mencapai derajat
kesehatan gigi yang optimal.
2. Sasaran :

Meningkatnya secara bermakna pelayanan

kesehatan gigi dan mulut bagi :
• Seluruh masyarakat meliputi : individu,
keluarga, kelompok dan masyarakat.
• Sarana / Institusi pelayanan kesehatan gigi
medik dasar samapai dengan medik gigi
spesialistik.
 POLA YANKESGIMUL
RUJUKAN

PRIMARY HEALTH
CARE
LEVEL OF CARE

BASIC EMERGENCY CARE (1)

PREVENTIVE CARE (2)
Komunitas

Kelompok

Perorangan
SIMPLE CARE (3)

MODERATE CARE (4)

COMPLEX CARE (5)

Pendekatan PHC pada YanKes Gimul berdasarkan lapis
pelayanan (Level of Care) :

Complex Care

Moderate Care
Peningkatan lapis Pelayanan

Preventive Care
• Community
• Group
• Individual / Self
Care

Basic Emergency

Simple Care

Peningkatan Sumber Daya

 POLA PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

1. Pelayanan Darurat (Basic Emergency Care)

Pelayanan pada lapis pertama adalah pelayanan pertolongan pertama

untuk mengurangi rasa sakit.
Seyogyanya pelayanan darurat ini dapat diterapkan pada berbagai
jenjang pelayanan kesehatan gigi dan mulut.

2. Pelayanan Pencegahan (Preventive Care)

a. Pelayanan Pencegahan
1. Fluoridasi air minum
2. Pemasaran pasta gigi berfluor
3. Pemasyarakatan kesehatan gigi melalui media massa untuk
memperbaiki kesadaran, pengetahuan, sikap dan perilaku
masyarakat.
b. Pelayanan pencegahan Kelompok melalui :
1. Promosi program pendidikan
2. Program pemberian tablet fluor, kumur-kumr dengan fluor, dan
gerakan sikat gigi massal.
3. Pemberian fluorida secara topical, fissure sealant, pembuangan
karang gigi.

c. Pelayanan pencegahan Perorangan melalui :

1. Pemeriksaan mulut dan gigi
2. Nasihat dan petunjuk dan pemeriksaan diri sendiri dan mencari
pengobatan yang tepat sedini mungkin.
3. Menghindari kebiasaan-kebiasaan yang tidak baik.
4. Aplikasi fluorida topikal, fissure sealants, dan pembuangan karang
gigi, serta deteksi dini dan penumpatan dengan ART.
3. Pelayanan Medik Gigi Dasar (simple Care)
1. Pembuangan karang gigi.
2. Ekstraksi tanpa komplikasi.
3. Penumpatan gigi.
4. Tindakan orthodontik dan Interseptik.
5. Rujukan untuk pelayanan selain dari yang tersebut diatas.

4. Pelayanan Medik Gigi Khusus (Moderate Care).

Adalah suatu pelayanan profesional yang lebih advanceatau
Pelayanan Medik Gigi Dasar Khusus, seperti tindakan spesilirtik
kedokteran gigi, meliputi :
1. Terapi penyakit periodontal yang moderat.
2. Ekstraksi.
3. Pengobatan endodontik untuk gigi yang berakar satu.
4. Restorasi lebih dari satu permukaan (multi surface restorations).
5. Protesa cekat
6. Protesa lepasan
 7. Tindakan Orthodontik
8. Fraktur gigi
9. Lesi selaput lendir mulut
10. Rujukan kepada spesialis jika diperlukan

5. Pelayanan Medik Gigi Spesialistik (Complex Care)

Adalah suatu pelayanan profesional oleh tenaga spesialis baik sendiri maupun
tim, pelayanan ini meliputi :
1. Terapi penyakit periodontal yang kompleks
2. Ekstraksi dengan komplikasi.
3. Tindakan Endodontik gigi berakar lebih dari satu.
4. Pelayanan prostetik yang kompleks
5. Tindakan orthodontik korektif.
6. Perawatan trauma muka dan rahang
7. Pengobatan lesi selaput lendir mulut
8. Terapi disfungsi sendi temporo-mandibulan
9. Tindakan pada pasien-pasien yang mempunyai penyakit lain tertentu
(medically compromised patients)
Pola Pelayanan Medik Gigi Berdasarkan Sarana,
Kewenangan, Tenaga, Sumber Dana
POLA SARANA KEWENANGAN TENAGA SUMBER
PELAYANAN DANA
I. Darurat 1. Posyandu - Mengurangi rasa sakit -Kader - APBD
Dasar -Bidan - Swadaya

-Perawat

2. Sekolah dgn -Mengurangi rasa sakit -Guru -APBD

UKGS - Ekstraksi gigi sulung goyang -PRG - Swadaya

-DRG

3. Polindes -Mengurangi rasa sakit - Bidan -APBD

- Ekstraksi gigi sulung goyang - Swadaya

4. Pustu/PKM - Mengurangi rasa sakit -PRG -APBD

-DRG - Swadaya

5. Puskesmas -Mengurangi rasa sakit -Perawat -APBD

-Pembersihan karang gigi -DRG - Swadaya

-Penambalan sementara -DRG

-Ekstraksi gigi
POLA SARANA KEWENANGAN TENAGA SUMBER
PELAYANAN DANA
6. R.S Kls D -Mengurangi rasa sakit -PRG - APBD
-Pembersihan karang gigi
-DRG - Swadaya
-Penambalan sementara

-Ekstraksi gigi -DRG +

-Reposisi Fraktur Rahang

7. R.S Kls C -Mengurangi rasa sakit -DRG - APBD

-Pembersihan karang gigi
-DRG - Swadaya
-Penambalan sementara

-Ekstraksi gigi -DRG +

-Perawatan trauma gigi

-Reposisi Fraktur Rahang

8. R.S Kls B -Mengurangi rasa sakit

-Pembersihan karang gigi
-non
-Penambalan sementara
Pendidikan -Ekstraksi gigi
-Pendidik -Perawatan trauma gigi
-Reposisi Fraktur Rahang

9. R.S Kls A -Mengurangi rasa sakit -DRG - APBD

-Pembersihan karang gigi
-DRG - Swadaya
-Penambalan sementara

-Ekstraksi gigi -DRG +

-Perawatan trauma gigi -SP
-Reposisi Fraktur Rahang
 POLA SARANA KEWENANGAN TENAGA SUMBER
PELAYANAN DANA
II.Pencegahan 1. Posyandu -DHE / KIE -Bidan - APBD
-Perawat - Swadaya

-Kader

2. Sekolah dgn -DHE / KIE -Guru -APBD

UKGS -Sikat gigi massal -PRG - Swadaya

-Fissure Sealant / ART -DRG

-Fluoridasi

-Ekstraksi gigi goyang

3. Polindes - DHE / KIE Bidan

- -APBD
- Swadaya

4. Pustu/PKM - DHE / KIE Perawat

- APBD
-

Tanpa Yan. Kes

Gi.Mul
5. Puskesmas -DHE / KIE -PRG -APBD
dgn Yan.Kes. -Fissure Sealant / ART -DRG - Swadaya
Gi.Mul -Fluoridasi

-Ekstraksi gigi goyang

-Pembersihan karang gigi

 POLA SARANA KEWENANGAN TENAGA SUMBER
PELAYANAN DANA
II.Pencegahan 6. R.S Kls D -PKMRS -PRG - APBD
-Serial Ekstraksi -DRG - Swadaya

-Pembersihan karang gigi

7. R.S Kls C -PKMRS -PRG -APBD

-Serial Ekstraksi -DRG - Swadaya

-Pembersihan karang gigi

8. R.S Kls B -PKMRS -PRG -APBD

-Serial Ekstraksi -DRG - Swadaya

-Pembersihan karang gigi

9. R.S Kls A -PKMRS -PRG -APBD

-Serial Ekstraksi -DRG -Swadaya
-Pembersihan karang gigi
 POLA SARANA KEWENANGAN TENAGA SUMBER
PELAYANAN DANA
III.Medik 1. Puskesmas -Penambalan -DRG - APBD
Gigi Dasar --Ekstraksi -DRG - Swadaya

2. R>S Klas D -Penambalan -PRG -APBD

--Ekstraksi -DRG - Swadaya

--Pengobatan pulpa

3. R.S Kls C -Penambalan -PRG -APBD

--Ekstraksi -DRG - Swadaya

--Pengobatan pulpa

4. R.S Kls B -Penambalan -PRG APBD

-

--Ekstraksi -DRG
--Pengobatan pulpa

5. R.S Kls A -Penambalan -DRG -APBD

--Ekstraksi - Swadaya

--Pengobatan pulpa
 POLA SARANA KEWENANGAN TENAGA SUMBER
PELAYANAN DANA
IV.Medik 1. Puskesmas - TindakanYan Bedah Mulut -DRG+ - APBD
Gigi Khusus - Ekstraksi gigi/ Fraktur gigi - Swadaya
- Curatase
- Insisi/drainace
- Odontektomi
- Frenektomi
- Eskposure mahkt gigi
terpendam
- Alveolektomi
- Exisi torus platinus
- Exisi denture hyperplasia
- Apeks reseksi
- Ginggivectomi
-Pembedahan gingival dgn flap
-Tekn. Penggunaan gingival
graf
- Enukleasi kista kecil
- Marsupialisasi
- Mucocel
- Reposisi reduksi tertutup
 POLA SARANA KEWENANGAN TENAGA SUMBER
PELAYANAN DANA
IV.Medik 1. Puskesmas - Debrideman -DRG+ - APBD
Gigi Khusus - Penjahitan intra oral - Swadaya
- Implantasi gigi
- Pheriperal Neurotomy
Mentalis
- Kontrol pasca bedah
- Reposisi dan fiksasi
- Debridement
- Perdarahan
- Penjahitan
- Drainaga
- Pemberian obat-
obat-obatan
- Tindakan Yan Pedodonsi
- anterior cross bt
- space maintainer (Fixed)
- Perawatan Endodontik
- Afeksifikasi
- Insisi ringan
- Ginggivitis Krn. Factor
sisitemis
- Penanganan anak cacat
 POLA SARANA KEWENANGAN TENAGA SUMBER
PELAYANAN DANA
IV.Medik 1. Puskesmas - Persiapan pasien OP. -DRG+ - APBD
Gigi Khusus Jantung - Swadaya
- Tindakan Yan. Rehabilitasi
(Periodontologi, prosto-
prosto-
donsi, konservarsi)
- rootplaning
- Kuret
- Ginggivektomi
- Operasi flat
- Ginggivoplasiti
- Edodonsi
- satu kunjungan
- Aspektomi & PSA
- Afekseseksi
- Obturator (baby)
- Obturator
- Obturator Prothesa
- Pasak logam + inti
- Mahkota Akrilik
- Mahkota Porselen
- Dental X ray photo
 POLA SARANA KEWENANGAN TENAGA SUMBER
PELAYANAN DANA
IV.Medik 1. Puskesmas - Tindakan Yan Orthodontik -DRG+ - APBD
Gigi Khusus - Malokalusi KL I, tanpa - Swadaya
Ekstraksi
- Malokusi KL I, dengan
Ekstraksi
- Pemindahan akar < 3 mm
- Malokusi KL II dan KL II
- Malokusi KL I dng, Kel.
Dentofaceal.
- Parah dng surgey
- Sesuai SK. Kewenangan Drg+
2. R.S Kls B -Drg + - APBD
SDA - Swadaya

3. R.S Kls A - Drg + - APBD

SDA - Swadaya
 POLA SARANA KEWENANGAN TENAGA SUMBER
PELAYANAN DANA
V.Medik Gigi 1. R.S Kls B a. Tindakan : -DRG SP - APBD
Spesialis Non - Endo akar lebih dari - Swadaya
satu
Pendidikan
- Lesi selaput lendir
mulut
b. Tindakan :
- Pelayanan 3 bidang
Spesialis
- BM,Prostodonsi,
Orthodonsi

2. R.S Kls B a. Pelayanan 7 bidang -Drg SP - APBD

Spesialis
Non - Swadaya
- Bedah Mulut, Prostodonsi,
Pendidikan Orthodonsi, Pedodonsi,
Periodonsi, Endodonsi,
Oral Medicine
3. R.S Kls A a. Pelayanan 7 bidang - Drg SP - APBD
Spesialis
- Swadaya
- Bedah Mulut, Prostodonsi,
Orthodonsi, Pedodonsi,
Periodonsi, Endodonsi,
Oral Medicine
 SUMBER DAYA
A. Sumber daya tenaga kesehatan gigi tingkat puskesmas
Ratio dokter gigi / perawat gigi dengan puskesmas sebagai berikut : Untuk
daerah Pertokoan = 1 : 1, daerah Kabupaten = 1 : 3.

Sumber daya tenaga kesehatan gigi menurut Klas Rumah Sakit adalah
sebagai berikut :

Kelas RSU
Tenaga D C B (P) B (N.P) A

Dokter gigi 1 2 3 4 12
Dokter gigi spesialis 0 0 2 2 9

Perawat gigi 1 2 3 4 10
Teknisi gigi 0 1 2 2 4

B. Sumber daya sarana pelayanan kesehatan gigi tingkat puskesmas :

Alat standar kedokteran gigi minimal 1 set puskesmas
 Sumber Daya Sarana

KELAS RUMAH SAKIT

NO JENIS SARANA
D C B (P) B (N.P) dan A
1 Alat Standar K.G 1 2 6 16
2 Bedah Mulut Minor 1 1 2 4
3 Bedah Mulut - 1 1 2
4 Orthodonti - 1 1 2
5 Pedodonti - 1 1 2
6 Prostodonsi - 1 1 2
7 Endodonti - 1 1 2
8 Periodonti - *) 1 2
9 Lab. Penyakit mulut - - 1 2
10 Dental Ro. Standar - 1 1 2
11 Cephalometri- Panoramic - - 1 1
12 Peralatan Lab. Teknik Gigi - 1 1 2
Dasar (Akrilik, mahkota, Jembatan)
13 Peralatan Lab. Tehnik Gigi - - - 1
Kerangka logam & porselen
 MONITORING DAN EVALUASI
1. PENGETIAN
a. MONITORING
Adalah proses pengamatan yang berkesinambungan untuk melihat
kesenjangan antara target dan pencapaian hasil upaya kesehatan gigi mulut
dalam jangka waktu tertentu (satu bulan,enam bulan), sehingga dapat
segera mengambil tindakan perbaikan secara khusus dengan cepat pada
institusi itu sendiri.

b. EVALUASI
Adalah proses untuk melihat efektifitas dan efisiensi serta dampak dari
upaya kesehatan gigi mulut yang dilakukan setelah jangka waktu tertentu
2. PERAN DAN FUNGSINYA

MATRIX MONITORING DAN EVALUASI

TINGKAT PUSAT PROPINSI KABUPATEN/ PUSKESMAS/

KOTA BALKES/
KEGIATAN RUMAH SAKIT

PEMANTAUAN
-Upaya Kes.gi mul - 2 x / Th 4 x / Th 12 x / Th

EVALUASI
-Status Kes. Gi. Mul 1x /5 Th - - -
-Upaya Kes.gi. Mul 1x / Th 1x / Th 1x/ Th 1x / Th
 Bagan Alur Rujukan Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
RS Dep Lain
RS BUMN RS A Termasuk Lab Klinik + Lab. Teknik Gigi
RS Swasta RS Khusus
Klinik FKG (pemerintah dan
Swasta
RS B Pendidikan Termasuk Lab Klinik + Lab. Teknik Gigi
Lab
Klinik Swasta
Lab Teknik RS B Termasuk Lab Klinik + Lab. Teknik Gigi
Gigi Swasta

RS C
Klinik Gigi Sp
Drg Sp RS D

Pustu/Puskesmas dengan pelayanan Kesehatan Gigi

Balkesmas
Klinik Gigi Pustu/Puskesmas tanpa pelayanan Kesehatan Gigi
Dokter Gigi
Polindes

Posyandu Sekolah

Keluarga/Masyarakat
Lampiran 1 :
NAMA PUSKESMAS / RUMAH SAKIT
Alamat : ……………………………………………………………………….
Tanggal :………………………………………
Kepada Yth.
Laboratorium Tehnik Gigi
…………………………………………..
Di-
………………………………………………

Bersama ini kami kirimkan cetakan model dari :

Nama Penderita : ……………………………………
Umur : ……………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………..
Alamat : ……………………………………

Jenis Pekerjaan

INLAY

UPLAY

ONLAY

MAHKOTA (termasuk mahkota sementara)

JEMBATAN

PROTESA SEBAGIAN / PENUH

PLAT ORTHODONTI

STEEL FRAME DENTURE
Warna gigi : …………………………………….
Elemen gigi yang dibuat protesa :
Bahan elemen protesa :
Akrilik

Porselen
Keterangan Lain-lain : …………………………………………
………………………………………..
Catatan : Tanda Tangan Petugas
Nomenklatur yang dipakai berdasarkan WHO yang mengirim
Contoh :
1l = ┴┘ 2l = └┴
3l = ┌┬ 4l = ┬┐ (……………………….)
Lampiran 2 :
NAMA POSYANDU / SEKOLAH / POLINDES
Alamat : ………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………

Kepada Yth.
Ka.Puskesmas
U.p.Ka.BP Gigi Poliklinik Gigi
Di –
………………………………………

Bersama ini kami kirim penderita

Nama : ……………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..
Nama orang tua / wali : ……………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………
Dengan gejala keluhan : ………………………………………………………………

Nasehat / Pengobatan / Perawatan yang sudah diberikan : ……………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Atas bantuan dan perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Nama Posyandu / Sekolah / Polindes

…………………………………………………
Petugas yang mengirim
Tanda tangan

(…………………………….)
Lampiran 3 :

CATATAN PENGIRIMAN PENDERITA

DARI POSYANDU / SEKOLAH / POLINDES
Nama Posyandu / Sekolah /Polindes : …...……………………
Keluran / Desa : ………………………… RW : ………..
Kecamatan : …………………………

Jenis Keluhan TGL Nasehat/

TGL NAMA UMUR Kelami dan tindakan Pengiriman Tindakan
n Pengobatan Kembali Yang masih
Perlu diberikan
Lampiran 4 :

BUKU CATATAN PENERIMAAN BANTUAN

Nama Posyandu / Sekolah / Polindes : ………………………….

Kelurahan / Desa : …………………………. RW : ……….
Kecamatan : ………………………….

Tanggal Jenis Jumlah

Penerimaan Bantuan dari : Bantuan *) Yang diterima Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5)

Lampiran 5 :
BUKU CATATAN KUNJUNGAN
TENAGA KESEHATAN GIGI

Nama Posyandu / sekolah / Polindes : ..……………………..

Kelurahan / Desa : ..…………………….. RW : ………….
Kecamatan : ..……………………..

TGL YANG BERKUNJUNG *) KEGIATAN SASARAN JUMLAH

(1) (2) (3) (4) (5)

Lampiran 6 :
NAMA PUSKESMAS
Alamat : ……………………………………………………….…………………………………………………………

Tanggal : ………………………………

Kepada Yth.
…………………………………..
…………………………………..
Di –
………………………………………

Bersama ini kami kirimkan kembali penderita

Nama : ……………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………

Pengobatan / tindakan yang sudah dilakukan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pesan Tindakan yang masih perlu dilakukan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Atas bantuan dan perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih.

A.n Kepala Puskesmas

.………………………………………
Ka. BP Gigi
Tanda tangan

(…………………………….)
Lampiran 7 :
NAMA PUSKESMAS / RUMAH SAKIT
Alamat : ……………………………………………………………………………

Tanggal : ……………………………..……………………

Kepada Yth.
TS Dokter Gigi Poliklinik
Puskesmas / RS .……………………………..
Di –
………………………………………

Mohon konsul pemeriksaan, pengobatan perawatan dari pasien :

Nama : ……………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

Anamnesa : ………………………………………………………………………………………………..
Pemeriksaan fisik : ……………………………………………………………………………………………….
Dianogsa sementara : ………………………………………………………………………………………………..
Obat dan tindakan yang diberikan :
………………………………………………………………………………………………………………………………….

Atas bantuan dan perhatian Sejawat, kami ucapkan terima kasih.

Dokter / Dokter Gigi

Puskesmas / Rumah Sakit
Tanda tangan

(…………………………….)
Lampiran 8 :

Buku Register Pengiriman Pasien

Nama Puskesmas : ……………………..
Alamat : ……………………..

Jenis Tanggal
Tanggal Nama Umur Diagnosa Pengobatan Dirujuk ke
Kel. Kembali
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Lampiran 9 :
NAMA PUSKESMAS / RUMAH SAKIT
Alamat : ……………………………………………………………………………

Tanggal : ……………………………..……………………

Kepada Yth.
Puskesmas / Rumah Sakit
……..……………………………..
di –
………………………………………

Mengenai rujukan sejawat atas Penderita :

Nama : ……………………………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………..

Dapat kami sampaikan sebagai berikut :

1. Anamnesa : ………………………………………………………………………………………………..
2. Pemeriksaan fisik : ……………………………………………………………………………………………….
3. Dianogsa : ………………………………………………………………………………………………..
4. Pengobatan : ……………………………………………………………………………………………….
5. Anjuran : ……………………………………………………………………………………………….

Dokter / Dokter Gigi

yang memeriksa
Tanda tangan

(…………………………….)
Lampiran 10 :

BUKU REGISTER PENERIMAAN PASIEN RUJUKAN

Nama Puskesmas / Rumah Sakit : …………………………….
ALAMAT : ………………………………………………………….

Tanggal Nama Jenis Dirujuk Tgl. Dikirim

Umur Diagnosa Pesan
Diterima Pasien Kel. Oleh Kembali
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Lampiran 11 :

GIGI TERLATIH / DOKTER GIGI RESIDEN KARTU CATATAN

KUNJUNGAN DOKTER GIGI SPESIALIS / DOKTER
Nama Puskesmas : ……………………
Alamat : ……………………

Yang Berkunjung : Jumlah Staf

Tanggal Topik Alih Lama
Drg.Sp. yang
Kunjungan Pengetahuan Kunjungan
Drg.+ / Drg. Residen *) Mengikuti
(1) (2) (3) (4) (5)
Lampiran 12 :

BUKU CATATAN PENERIMAAN BANTUAN

Nama Puskesmas / Rumah sakit : ……………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

Tanggal Jumlah yang

Bantuan dari : Jenis Bantuan Keterangan
Penerimaan Diterima
(1) (2) (3) (4) (5)