BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Berdasarkan misi Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram yaitu rumah sakit
pilihan masyarakat dalam bidang pelayanan kesehatan, pendidikan dan penelitian yang
berstandar internasional, untuk itu RSUD Kota Mataram melakukan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan Standar Akreditasi KARS
versi 2012. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja / instalasi terkait untuk
mengukurkinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung
pengambilan keputusan.
Sesuai dengan standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)dari
KARS versi 2012, RSUD Kota Mataram membuat program dalam meningkatkan mutu
dan keselamtan pasien dengan menetapkan indikator yaitu 11 (sebelas) indikator klinis, 9
(sembilan) indikator manajerial, dan 6 (enam) indikator sasaran international keselamatan
pasien, 5 indikator yang dipilih dari JCI’s Library of Measure,dananalisis tren kejadian
yang tidak diharapkan.
Selain pemantauan yang dilakukan oleh instansi / unit kerja masing – masing,
pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data. Validasi data merupakan alat
penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data
tersebut cukup menyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan
dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil
data orang kedua harus ≥ 90 % dari hasil data orang pertama untuk dikatakan sebagai
data valid.
Laporan PMKP Triwulan II tahun 2017 ini dibuat untuk mengevaluasi
perkembangan hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi / unit kerja
dari bulan April sampai Juni 2017. Dalam laporan ini pembandingan (benchmark) hasil
pemantauan indikator RSUD standar nasional (yang sebagian besar ditetapkan dalam
SPM, 2008) serta standar dari WHO.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSUD Kota
Mataram pada Triwulan II tahun 2017.
2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD Kota Mataram melalui pemantauan
indikator mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan berdasarkan standar
PMKP 3 dan 7 dalam periode April sampai Juni tahun 2017 di tiap – tiap unit dan
instalasi terkait.
b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan Insiden
Keselamatan Pasien Rumah sakit (IKP – RS).
c. Didapatkannya rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit dan Dewan Pengawas
mengenai pelaksanaan program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan
pasien di RSUD Kota Mataram.
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR PMKP
TRIWULAN II TAHUN 2017

A. Kegiatan Pokok
Seperti telah dijelaskan diatas, kegiatan pemantauan indikator mutu dan keselamatan
pasien Triwulan II tahun 2017 yang dilaporkan adalah periode bulan April sampai Juni
2017. Adapun indikator yang dipantau adalah sebagai berikut :
1. Indikator di area klinik (Standar PMKP 3.1)
No Indikator JudulIndikator Penanggung
Jawab(PJ)
1 Asesmen Awal Kelengkapan pengisian asesmen awal pasien Ka Instalasi
mencakup identitas pasien (nama dan tanggal Rawat Inap
lahir), pengkajian, diagnosa dan tanda tangan
petugas dalam waktu selambat-lambatnya 24
jam setelah masuk rumah sakit
2 Layanan Laboratorium Tidak adanya kesalahan dalam memberikanhasil Ka Instalasi
pemeriksaan laboratorium
Laboratorium
3 Layanan Radiologi Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto Ka Instalasi
untuk pasien rawat jalan maksimal 3 jam Radiologi
4 Prosedur Bedah Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda Ka Instalasi Bedah
asing pada tubuh pasien setelah operasi Sentral
5 Penggunaan antibiotik dan Penulisan resep obat sesuai Ka Instalasi
pengobatan lainnya formularium oleh dokter Farmasi

6 Kesalahan obat dan kejadian Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Ka.Instalasi
nyaris cedera Obat Farmasi

7 Penggunaan Anasthesi dan
sedasi
8 Penggunaan darah dan
produkdarah
9 Ketersediaan isi dan
penggunaan catatan tentang
pasien
10 Pencegahan dan
pengendalian, pengawasan
serta pelaporan infeksi
11 Penelitian Klinis
Tidak adanya komplikasi anesthesi karena over Ka SMF Anasthesi
dosis, Reaksi anesthesi, salah penempatan dan Reanimasi
anasthesi endotracheal tube
Kejadian Reaksi tranfusi darah Ka Instalasi
Laboratorium /
BDRS
Kelengkapan pengisian Rekam Medik 24 Ka Instalasi Rekam
jam sejak selesai pelayanan rawat inap Medik
mencakup identitas pasien, riwayat keluar
masuk dan resume
Angka Infeksi daerah operasi Ketua Komite PPI
Evaluasi kelengkapan informed consent yang Ketua Komite Etik
Penelitian
dilaksanakan untuk setiap penelitian klinis
 2. Indikator di area manajerial (Standar PMKP 3.2)
No Indikator JudulIndikator PJ

1 Pengadaan rutin alat Kekosongan stok obat esensial Ka Instalasi

kesehatan dan obat-obatan Farmasi
penting bagi pasien yang
dibutuhkan
2 Pelaporan kegiatan sesuai Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan
Undang - Undang dan Bulanan HIV/ AIDS ke Kemenkes RI KetuaTim HIV/AIDS
Peraturan
3 Manajemen Risiko Insiden Tertusuk Jarum
Ketua Komite PPI
4 Manajemen Pemanfaatan alat CT Scan Kepala dalam
Ka Instalasi
Penggunaan Sumber Daya proses penegakan diagnosa pasien yang
Radiologi
dilaksanakan di Instalasi Radiologi Risiko
5 Harapan dan Kepuasan Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap
Bagian Humas
pasien dan keluarga pasien
6 Harapan dan Kepuasan Tingkat kepuasan pegawai Radiologi
Sub Bagian
Kepegawaian
Staf
7 Pencegahan dan Peralatan ukur medis yang terkalibrasi Ka Instalasi IPSRS
pengendalian peristiwa yang tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi

membahayakan keselamatan BPFK

pasien, keluarga pasien dan

staf
8 Demografi dan diagnosis Trend10besardiagnosadandatademografiyangb Ka Intsalasi Rekam
klinis pasien ersangkutan Medik
9 Manajemen keuangan Return Of Aset Kabag Keuangan

3. Indikator JCI Library of Measures

No Indikator JudulIndikator PJ

1 Perinatal Care Persentase tindakanSectioCaesarea(SC) Ka SMF Obsgyn

(I–PC–01) yangdilakukanpadaprimigravida usia
kehamilan37-42minggudenganbayiposisi
normaltunggalhidup
2 Stroke Pasien stroke ischemic dan Ka Instalasi
(I–STK10) hemorrhagicyang telah dikaji untuk RawatInap
mendapatkanpelayananrehabilitasi
3 Perinatalcare Memberikan ASI ekslusif selama bayi Ka SMF Anak
yangbarulahirdirawatdirumahsakit
4 (I–HF4)
Heart Failure Pasien gagaljantung yangtelah diberikonseling Kepala SMF Jantung
untukberhentimerokok
5 ChildrenAsthmaCare Pemberian kortikosteroid sistemik pada Ka SMF Anak
pasienasmaanakyangdirawatdiRS
 4.Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3)
No Indikator Judul Indikator PJ

1 Ketetapan identifikasi Persentase pasien rawat inap baru yang memakai

pasien dengan benar gelang identitas sesuai standar
2 Meningkatkan Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode
komunikasi efektif READ BACK pada saat pelaporan pasien dan
penerimaan pesan secara verbal melalui telepon
3 Keamanan obat – obatan Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh
yang perlu kewaspadaan farmasi KoordintorKesela
tinggi
matan Pasien RS
4 Kepastian tepat, tepat Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site
prosedur, tepat pasien
Marking sebelum tindakan operasi
operasi
5 Pengurangan resiko infeksi Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam
terkait pelayanan kesehatan melakukan kebersihan tangan dengan metode enam
langkah dan lima momen
6 Pengurangan risiko Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di
pasien jatuh rumah sakit
5.Analisis Tren atau Variasi Kejadian Yang Tidak Diinginkan (Standar PMKP 7)
No Indikator JudulIndikator PJ

1 ElemenPenilaianQPS7#2: Semuareaksi transfusi Kejadianreaksi transfusi Ka Instalasi

yang sudah dikonfirmasi, jika padasaat kegiatan Laboratorium
sesuaiuntukrumahsakit,dianalisis transfusidarah
2 Semuakejadianseriusakibatefek samping Insidenseriusakibatefek Ka Instalasi
obat,jikasesuaidan sebagaimanayang sampingobat Farmasi
didefinisikanolehrumahsakit,dianalisis
3 ElemenPenilaianQPS7#4: Semua kesalahan Kesalahan Dispensing Ka Instalasi
obatyangsignifikan, jikasesuai dan sebagaimana ObatolehFarmasi Farmasi
yang didefinisikan oleh rumahsakit,dianalisis

4 Elemen Penilaian QPS 7 # 5 : Semua perbedaan Ketidaksesuaian Ka Instalasi

Kamar Operasi
besar antara diagnosis praoperasi dan pascaoperasi
Diagnosa Medik Pre dan
dianalisis
Post Operasi
5 Elemen Penilaian QPS 7 # 6 : Efek samping atau Kejadian de-saturasi O2 pada Ka SMF Anestesi
dan Reanimasi
pola efek samping selama sedasi moderat atau saat durante Anasthesi pasien
mendalam dan penggunaan anestesi dianalisis dengan General Anasthesi

6 Elemen Penilaian QPS 7 # 7 : Kejadian- kejadian Identifikasi pasien potensial Ka Humas dan
SIMRS
lain, seperti wabah penyakit menular wabah berdasarkan alamat
tempat tinggal
B. Cara Melakukan Kegiatan
1. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan.
2. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu klinik.
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu.
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing – masing
bagian /unit.
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.

C. Jadwal Kegiatan
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing – masing bagian
/ unit dilakukan setiap bulan, menyusun program perbaikan mutu dengan teknik
PDSA (Plan, Do, Study, Action) oleh Penanggungjawab Pengumpul Data indikator
mutu rumah sakit dilaporkan pada saat rapat triwulan.
2. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang dilaksanakan
bersinambungan.
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu (dilaksanakan
setiap bulan).
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan validasi data mutu
setiap tiga bulan.
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit setiap tiga bulan.

D. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan harian dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan
rekapitulasi dan analisa oleh Penanggungjawab Pengumpul Data. Hasil analisis tersebut
kemudian dilaporkan ke Unit Penjaminan Mutu (UPM).
Data hasil pemantauan ditulis pada Form Pemantauan Indikator Mutu Terintegrasi
dan dikumpulkan di Unit Penjaminan Mutu (UPM) dengan dilengkapi laporan tindak
lanjut program dengan teknik PDSA untuk indikator yang belum sesuai dengan standar
yang ditetapkan atau setiap ditemukan suatu permasalahan disetiap unit kerja dan
ditembuskan Unit Penjaminan Mutu (UPM) setiap bulan selambat – lambatnya minggu
petama bulan berikutnya.
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis kemudian
akan dilaporkan kepada Direktur setiap 3 bulan sekalidalam Rapat Evaluasi Triwulan.
 BAB III
HASIL KEGIATAN
A. Pemantauan Indikator Mutu dan Kesalamatan Pasien
1. Indikator di area klinik (Standar PMKP 3.1)
N PENCAPAIAN BULAN RATA-
STANDAR INDIKATOR TARGET KET
O April Mei Juni RATA
1 PMKP Asesmen Awal 91,59 96,08 100 95,89% 100% Tidak
KLINIK 1 tercapai
2 PMKP Layanan 0 0 0 0% 0% Tercapai
KLINIK 2 Laboratorium
3 PMKP Layanan 84,58 84,26 79,69 82,84% 100% Tidak
KLINIK 3 Radiologi tercapai
4 PMKP Tidak ada 100 100 100 100 % 100 % Tercapai
KLINIK 4 tertinggalnya
benda asing
setelah operasi
5 PMKP Penulisan obat 87,96 86,99 87,99 87,64% >80% Tercapai
KLINIK 5 sesuai
formularium
6 PMKP Kesalahan 0 0 0 0% 0% Tercapai
KLINIK 6 pemberian obat
7 PMKP Penggunaan 0 0 0 0% <6% Tercapai
KLINIK 7 Anasthesi dan
sedasi
8 PMKP Penggunaan 0,55 0,36 1,34 0,75% <0.01% Tidak
KLINIK 8 darah dan produk
Tercapai
darah
9 PMKP Ketidaklengkapan 0,75 1,47 2,33 1,51% < 5% Tercapai
KLINIK 9 pengisian rekam
medik
10 PMKP Pencegahan dan 0 0 0 0% <1,5 % Tercapai
KLINIK 10 pengendalian,
pengawasan
serta pelaporan
infeksi
11 PMKP Penelitian Klinis >80% Blm ada
KLINIK 11
penelitian

2. Indikator di area manajemen (StandarPMKP 3.2)

PENCAPAIAN BULAN
NO STANDAR INDIKATOR RATA- TARGET KET
April Mei Juni RATA

1 PMKP Kekosongan obat 0 0 0 0% 0% Tercapai

Manajemen 1 esensial

2 PMKP Pelaporan 100 100 100 100 % 100 % Tercapai

Manajemen 2 kegiatan sesuai
Undang - Undang
dan Peraturan
3 PMKP Manajemen Risiko 0,003 0 0 0,001% 0% Tidak
Manajemen 3 tercapai
4 PMKP Manajemen 100 100 100 100 % 100 % Tercapai
Manajemen 4 Penggunaan
Sumber Daya
5 PMKP Harapan dan 82,77 82,77% >90 % Tidak
Manajemen 5 Kepuasanpasien
tercapai
dan keluarga
pasien
6 PMKP Harapan dan Per tahun Per Per 96,1% >90% Tercapai
Manajemen 6 KepuasanStaf
tahun tahun (sangat
puas)
7 PMKP Demografi dan Data
Manajemen 7 diagnosis klinis
terlampir
pasien

8 PMKP Manajemen 8,21 8,1 7,38 7,89% >2% Tercapai

Manajemen 8 keuangan
9 PMKP Peralatan ukur 100 100 100 100% >80% Tercapai
Manajemen 9 medis yang
terkalibrasi

3.Indikator JCI Library of Measures

PENCAPAIAN BULAN RATA-
NO STANDAR INDIKATOR TARGET KET
April Mei Juni RATA
1 JCI’ I Tindakan SC yang 0 0 0 0 <10% Tercapai
dilakukan pada
primigravida

2 JCI’2 Pasien Stroke yang 80,10 54,82 72,14 69,02% 100% Tidak
mendapatkan
tercapai
pelayanan
Rehabilitasi medik

3 JCI 3 Asi Ekslusif 100 100 100 100% 100% Tercapai

4 JCI’ 4 Pasien yang gagal 100 85,71 100 95,23% 100% Tidak
jantung yg telah di
tercapai
beri konseling
5 JCI’ 5 ChildrenAsthmaCare 100 66,66 100 88,88% 100% Tidak
tercapai

4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3)

PENCAPAIAN BULAN RATA-
NO STANDAR INDIKATOR TARGET RTL
April Mei Juni RATA
1 SKP 1 Ketetapan 98,56 100 % 100 % 99,52% 100% Tidak
identifikasi pasien tercapai
dengan benar
2 SKP 2 Meningkatkan 97,85 92,05 97,82 95,90% 100% Tidak
komunikasi efektif tercapai
3 SKP 3 Keamanan obat – 100 100 100 100% 100% tercapai
obatanyang perlu
kewaspadaan tinggi
4 SKP 4 Kepastian tepat, 100 100 100 100 % 100% Tercapai
tepat prosedur,
tepat pasien operasi
5 SKP 5 Pengurangan Perawat: Perawat: Perawat: Perawat: >80% Tidak
resiko infeksi 39,08 69,25 45,67 51,33% tercapai
terkait pelayanan
kesehatan
6 SKP 6 Pengurangan 0 0,06 0 0,02% 0% Tidak
risiko pasien jatuh
tercapai

5. Analisis Tren atau Variasi Kejadian Yang Tidak Diinginkan (Standar PMKP 7)
PENCAPAIAN BULAN RATA-
NO STANDAR INDIKATOR TARGET
April Mei Juni RATA
1 PMKP 7 Kejadianreaksi 0,005 % 0,003 % 0,01 % 0,006 % 0%
EP 2 transfusi padasaat
kegiatan
transfusidarah
2 PMKP 7 Insidenseriusakibat 0% 0% 0% 0% 0%
EP 3 efek sampingobat
3 PMKP 7 Kesalahan 0% 0% 0% 0% 0%
EP 4 Dispensing
ObatolehFarmasi
4 PMKP 7 Ketidaksesuaian 0% 0% 0% 0% 0%
EP 5 Diagnosa Medik
Pre danPost Operasi
5 PMKP 7 Kejadian de- 0% 0% 0% 0% 0%
EP 6 saturasi O2 pada
saat durante
Anasthesi pasien
dengan General
Anasthesi
6 PMKP 7 Identifikasi pasien 0% 0% 0% 0% 0 %
EP 7 potensial
wabah berdasarkan
alamat tempat
tinggal
6.Indikator Insiden
PENCAPAIAN BULAN
NO STANDAR INDIKATOR TARGET
April Mei Juni
1 PMKP 7 Poin 2 : Kejadianreaksi 0,005 % 0.003 % 0,01 % 0%
Semuareaksi transfusi transfusi padasaat
yang sudahdikonfirmasi, kegiatan
jika transfusidarah
sesuaiuntukrumahsakit,dian
alisis
2 PMKP 7 Poin 3 : Insidenseriusakibate 0% 0% 0% 0%
Semuakejadianseriusakibat fek sampingobat
efek samping
obat,jikasesuaidan
sebagaimanayang
didefinisikanolehrumahsaki
t,dianalisis
3 PMKP 7 Poin 4 : Semua Kesalahan 0% 0% 0% 0%
kesalahan Dispensing
obatyangsignifikan, ObatolehFarmasi
jikasesuai dan sebagaimana
yang didefinisikan
olehrumahsakit,dianalisis
4 PMKP 7 Poin 5 : Semua Ketidaksesuaian 0% 0% 0% 0%
perbedaan besar antara Diagnosa Medik
diagnosis praoperasi dan Pre dan Post
pascaoperasi dianalisis Operasi
5 PMKP 7 Poin 6 : Efek Kejadian de- 0% 0% 0% 0%
samping atau pola efek saturasi O2 pada
samping selama sedasi saat durante
moderat atau mendalam dan Anasthesi pasien
penggunaan anestesi dengan General
dianalisis Anasthesi
6 PMKP 7 Poin 7 : Kejadian- Identifikasi pasien 0% 0% 0% 0%
kejadian lain, seperti potensial
wabah penyakit menular wabah berdasarkan
alamat tempat
tinggal

E. Hasil Monitoring dan Evaluasi

1. Program Manajemen Risiko di Tim Manajemen Risiko
Perlu disusun pedoman, program, panduan dan spo kemudian disosialisasikan ke seluruh unit.
2. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di unit kerja
a. Perlu peningkatan motivasi unit kerja untuk melaksanakan pengumpulan data dan
pelaporan indikator mutu unit kerja
b. PDSA terhadap indikator mutu unit yang belum mencapai target belum dilaksanakan
c. Melaksanakan koordinasi dengan UPM setiap bulanan dengan tim SPM untuk membahas
indikator unit
3. Pengembangan Manajemen Klinik (PMK) di Bidang Keperawatan
a. Sudah dilakukan pelatihan PMK terhadap kepala ruangan dan perawat ka. Tim
b. Kebijakan Direktur tentang PMK sudah disusun
c. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PMK dilakukan koordinasi antara bidang
keperawatan dengan komite keperawatan
4. Morning Report di Komite Medik
a. Sudah dilaksanakansecara regular sesuai jadwal namun masih tindak lanjut dengan
menghadirkan dokter konsultan
b. Monev pelaksanaan morning report sudah dilakukan oleh komite medik
c. Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan dengan membuat laporan kepada Direktur RSUD
Kota Mataram
5. Audit Medik di Komite Medik
Audit medik dilakukan oleh komite medik setiap 6 bulan dan diminta hasil auditnya.
6. Audit Keperawatan di Komite Keperawatan
Audit keperawatan dilakukan oleh komite keperawatan setiap 6 bulan dan diminta hasil
auditnya.
 BAB IV
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil data periode April - Juni 2017 ditemukan pada indicator mutu klinis
(pengkajian awal pasien, Layanan radiolaogi, Reaksi Transfusi), manajemen (manajemen
resiko), JCI (pasien stroke yg direhabilitasi,pasien gagal jantung, children asthma), IPSG
(identifikasi pasien, komunikasi efektif, pencegahan penyakit infeksi, resiko jatuh) belum
tercapai sesuai target.

B. REKOMENDASI
Data indikator mutu akan divalidasi dan dapat dipublikasikan sesuai dengan
ketentuan publikasi data rumah sakit. Dalam kegiatan selanjutnya Validasi data
diharapkan dapat dilakukan sesuai dengan rencana waktu dan jumlah sampel yang
ditentukan, sebab pada kegiatan ini masih diperlukan waktu yang cukup untuk
mengidentifikasi secara mendetail tentang isi rekam medis sesuai dengan teknis indikator
yang ditentukan. Diharapkan pada kesempatan yang dapat dilakukan dengan jumlah
tenaga yang memadai sehingga kegiatan validasi data dapat tepat waktu.

Mataram, Juli 2017

Ketua Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien
RSUD Kota Mataram

drg. Andre Sebastian

NIP. 198305282009011005
 LAPORAN TRIWULAN PMKP
BULAN APRIL – JUNI 2017
RSUD KOTA MATARAM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

RSUD KOTA MATARAM

Mataram, Juli 2017