Anda di halaman 1dari 12

Format Tabulasi Asuhan Gizi dan Dietetik

Jenis Umur
Kode Kode Petugas kelamin Kondisi khusus
No. Reg. Tgl Konsul Nama
Prov Kab/Kota Konseling Thn Bln
L P Hamil Menyusui
JUMLAH
Diagnosis Medis
i khusus Alergi Tindak lanjut Rekomendasi Diet Antro Anak
Anak Telur Susu Kacang Gluten Udang Ikan Hazelnut Perlu Tidak Biasa Khusus BB (kg) TB (cm) LILA (cm)
Assesmen Gizi
ak
IMT
Assesmen Gizi
Antro Ibu Hamil Klinis
LILA IMT Perubahan BB Biokimia Penampilan Sulit mengunyah Sulit Menelan Edema
(cm) (sblm) Sesuai Tak Sesuai Gemuk Normal Kurus Ya Tidak Ya Tidak Ya
Intervensi Gizi
Bentuk Makanan Komposisi Gizi
Diagnosis Gizi
Edema Energi Protein Lemak Vit. A Vit C
Biasa Lunak Saring Cair KH (g)
Tidak (Kal) (g) (g) (IU) (mg)
Fe (mg)