Anda di halaman 1dari 5

LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V) Persyaratan pengajuan STR Online


Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan
Kesmas) *Bagi pemohon baru
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing
Fotocopy STR lama bagi pemohon yang melakukan Perpanjangan STR
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.

Foto yang di upload akan di cetak di STR, kesalahan Upload Foto akan menjadi tanggung
jawab anda.
Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR)
*Check list berkas yang telah dilengkapi
FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN

Nomor Pendaftaran : OL370385

1. Nama Lengkap : HEPPI FARIDA


(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 3574026210930001
3. Tempat Lahir : KUALA TUNGKAI
Kota/Kabupaten :
Provinsi :
4. Tanggal Lahir : 22-10-1993
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat Rumah : Sumber Mulya RT/RW. 07/02. Bahar Utara, Muaro Jambi, Jambi
RT. 07 RW. 02
Kelurahan : SUMBER MULYA
Kecamatan : BAHAR UTARA
Kabupaten / Kota : KAB MUARO JAMBI
Provinsi : JAMBI
Kode Pos : 36365
7. Alamat Korespondensi : Sumber Mulya RT/RW. 07/02. Bahar Utara, Muaro Jambi, Jambi
RT. 07 RW. 02
Kelurahan : SUMBER MULYA
Kecamatan : BAHAR UTARA
Kabupaten / Kota : KAB MUARO JAMBI
Provinsi : JAMBI
Kode Pos : 36365
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja :
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 082282056611
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : faridaheppy@gmail.com
12. Universitas : Akademi Analis Kesehatan Malang
No Ijazah : 54.12.074108/II/2015
Tanggal Ijazah : 2015-09-26
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Pembayaran biaya registrasi dibayarkan dengan menggunakan sistem Kode Billing Simponi

Nama : HEPPI FARIDA


Kode Billing : 820180304715604
Tanggal Billing : 2018-03-04 07:03:40
Tanggal Expired : 2018-03-11 00:04:13
Tanggal Bayar : 2018-03-05 10:10:34
NTB : 050349818607
NTPN : 84AAD0JK5FHOC5UJ

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Kab muaro jambi, 03 March 2018

Yang membuat pernyataan

(HEPPI FARIDA )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
SURAT PERNYATAAN
(Bagi pendaftar baru)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : HEPPI FARIDA


TTL : KUALA TUNGKAI, 22-10-1993
Profesi : Ahli Teknologi Laboratorium Medik
Nomor HP : 082282056611
Alamat : Sumber Mulya RT/RW. 07/02. Bahar Utara, Muaro Jambi, Jambi RT. 07 RW. 02
Kecamatan. BAHAR UTARA Kelurahan. SUMBER MULYA
Kab muaro jambi, Jambi 36365

Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan
melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah
memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tanggal : 03 March 2018


Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( HEPPI FARIDA )
BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL370385
Nama : HEPPI FARIDA
Profesi : Ahli Teknologi Laboratorium Medik
Alamat Korespondensi : Sumber Mulya RT/RW. 07/02. Bahar Utara, Muaro Jambi, Jambi RT. 07 RW. 02
Kecamatan. BAHAR UTARA Kelurahan. SUMBER MULYA
Kab muaro jambi, Jambi 36365

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kab muaro jambi, 03 March 2018

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL370385
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi JAMBI
DINAS KESEHATAN PROV. JAMBI
JL. R.M. NOER ATMADIBRATA NO.08 JAMBI
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL370385
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI
JAMBI
DINAS KESEHATAN PROV. JAMBI
JL. R.M. NOER ATMADIBRATA NO.08 JAMBI
Pengirim:
Heppi Farida
Sumber Mulya RT/RW. 07/02. Bahar Utara, Muaro Jambi, Jambi RT.
07 RW. 02
Kecamatan. BAHAR UTARA Kelurahan. SUMBER MULYA
Kab muaro jambi, Jambi 36365

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)