UNIVERSITAS JEMBER

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ANEMIA DI

RUANG CATLEYA RUMAH SAKIT DAERAH
dr. SOEBANDI JEMBER

oleh
Devi Maharani Hapsari, S. Kep
NIM 132311101056

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
APRIL, 2018
 UNIVERSITAS JEMBER

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ANEMIA DI

RUANG CATLEYA RUMAH SAKIT DAERAH
dr. SOEBANDI JEMBER

oleh
Kurnia Juliarthi, S.Kep
NIM 132311101012

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
MEI, 2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan

Anemia di Ruang Catleya RSD dr. Soebandi Jember telah disetujui dan di sahkan
pada :
Hari, Tanggal : …......., .................... 2018
Tempat : Ruang Catleya RSD dr. Soebandi Jember

Jember, ............................ 2018

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Stase Keperawatan Medikal Ruang Catleya
Fkep Universitas Jember RSD dr. Soebandi Jember

Ns. Jon Hafan S., M.Kep., Sp. Kep. MB Ns. Sujarwanto, S.Kep., M.Si.
NIP. 19840102 201504 1 002 NIP. 19710221 199603 1 003
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan

Anemia di Ruang Catleya RSD dr. Soebandi Jember telah disetujui dan di sahkan
pada :
Hari, Tanggal : ............, ..... ....... 2018
Tempat : Ruang Catleya RSD dr. Soebandi Jember

Jember, ....................... 2018

Mahasiswa

Devi Maharani Hapsari, S.Kep.

NIM 132311101056

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Stase Keperawatan Medikal Ruang Catleya
Fkep Universitas Jember RSD dr. Soebandi Jember

Ns. Jon Hafan S., M.Kep., Sp. Kep. MB Ns. Sujarwanto, S.Kep., M.Si.
NIP. 19840102 201504 1 002 NIP. 19710221 199603 1 003
 LAPORAN PENDAHULUAN
KONSEP DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN ANEMIA

A. Review Anatomi Fisiologi Darah

1. Anatomi Darah

2. Fisiologi Darah
Bagian-bagian darah menurut Syaifuddin (1997) meliputi :
a. Air : 91%
b. Protein : 3% (albumin, globulin, protombin, dan fibrinogen)
c. Mineral : 0,9% (natrium klorida, natrium bikarbonat, garam fosfat,
magnesium, kalsium dan zat besi)
 d. Bahan organik : 0,1% (glukosa, lemak, asam urat, kreatinin, kolesterol,
dan asam amino)
Darah terdiri dari 2 bagian yaitu :
a. Sel-sel darah ada 3 macam, yaitu :
1) Eritrosit (sel darah merah)
Eritrosit berbentuk cakram bikonkav, tanpa inti sel, berdiameter 8
mikron, tebalnya 2 mikron dan ditengah tebalnya 1 mikron. Eritrosit
mengandung hemoglobin, yang memberinya warna merah.
2) Leukosit (sel darah putih)
Leukosit dibagi menjadi 2, yaitu :
a) Granulosit adalah leukosit yang didalam sitoplasmanya memiliki
butir-butir kasar (granula). Jenisnya adalah eosinofil, basofil, dan
netrofil.
b) Agranulosit adalah leukosit yang sitoplasmanya tidak memiliki
granula, jenisnya adalah limfosit (sel T dan sel B) dan monosit.
c) Trombosit/platelet (sel pembeku darah)
b. Plasma darah
Terdiri dari air dan protein darah yaitu albumin, globulin, dan
fibrinogen. Cairan yang tidak mengandung unsur fibrinogen disebut
serum darah.
2. Fisiologi darah
Darah manusia adalah cairan jaringan tubuh. Fungsi utamanya adalah
mengangkut oksigen yang diperlukan oleh sel-sel diseluruh tubuh. Darah
juga menyuplai jaringan tubuh dengan nutrisi, mengangkut zat-zat sisa
metabolisme dan mengandung berbagai bahan penyusun sistem imun yang
bertujuan mempertahankan tubuh dari berbagai penyakit. Hormon-hormon
dari sistem endokrin juga diedarkan melalui darah.
Darah manusia berwarna merah, antara merah terang apabila kaya
oksigen sampai merah tua apabila kekurangan oksigen. Warna merah pada
darah disebabkan oleh hemoglobin, protein pernapasan (respiratory protein)
yang mengandung besi dalam bentuk heme, yang merupakan tempat
terikatnya molekul-molekul oksigen. Manusia memiliki sistem peredaran
darah tertutup yang berarti darah mengalir dalam pembuluh darah dan
disirkulasikan oleh jantung. Darah dipompa oleh jantung menuju paru-paru
untuk melepaskan sisa metabolisme berupa karbondioksida dan menyerap
oksigen melalui pembuluh darah aorta. Darah mengedarkan oksigen melalui
pembuluh darah pulmonalis, lalu dibawa lagi ke jantung melalui vena
pulmonalis. Darah juga mengangkut bahan-bahan sisa metabolisme obat-
obatan dan bahan kimia asing ke hati untuk dibuang sebagai urine.
Komponen darah manusia terdiri dari dua komponen :
a. Korpuskular adalah unsur padat darah yaitu sel-sel darah eritrosit,
leukosit, dan trombosit.
1) Eritrosit (sel darah merah)
Sel ini berbentuk cakram bikonkav, tanpa inti sel, berdiameter 7-
8 mikrometer. Eritrosit mengandung hemoglobin, yang memberinya
warna merah. Hemoglobin (Hb) adalah protein kompleks terdiri atas
protein, globin, dan pigmen hem (besi). Jadi besi penting untuk Hb.
Besi ditimbun di jaringan sebagai ferritin dan hemosiderin. Eritrosit
dibentuk di sumsum tulang merah, dari proeritroblas, kemudian
normoblas. Keduanya masih memiliki inti. Normoblas kehilangan
intinya dan masuk peredaran darah sebagai eritrosit dewasa
(Tambayong, 2001).
Fungsi utama sel darah merah adalah untuk mentransfer
hemoglobin, yang selanjutnya membawa oksigen dari paru-paru ke
jaringan. Sel darah merah merupakan cakram biconkav yang
mempunyai garis tengah rata-rata sekitar 8 mikron, tebalnya 2
mikron dan di tengahnya mempunyai tebal 1 mikron atau kurang,
bentuk sel normal adalah suatu ”kantong” yang dapat berubah
menjadi hampir semua bentuk karena sel normal mempunyai
membran, dan akibatnya tidak merobek sel seperti yang akan terjadi
pada sel-sel lainnya. Pada laki-laki normal, jumlah rata-rata sel darah
merah permili liter kubik adalah 5.200.000 dan pada wanita normal
 4.700.000. Jumlah hemoglobin dalam sel dan transforoksigen, bila
hematokrit (prosentase darah yang berupa sel darah merah norma)
darah mengandung rata-rata 15 gram hemoglobin. Tiap gram
hemoglobin mampu mengikat kira-kira 1.39 ml oksigen. Oleh karena
itu, pada orang normal lebih dari 20 ml oksigen dapat diangkut
dalam ikatan dengan hemoglobin dalam tiap-tiap 100 ml darah.
Faktor utama yang dapat merangsang produksi sel-sel darah merah
adalah hormon di dalam sirkulasi yang disebut sebagai eritropoetin,
yang merupakan suatu glikoprotein. Pada orang normal 90 sampai
95 persen dari seluruh eritropoietin di bentuk di dalam ginjal. Namun
sampai sekarang belum pasti di bagian ginjal yang mana. Jumlah
yang dapat diekstraksikan dari bagian korteks ginjal ternyata jauh
lebih banyak dari pada yang bagian medula (Guyton, 1997).
2) Leukosit (sel darah putih)
Jumlah sel pada orang dewasa berkisar antara 6000 – 9000
sel/cc darah. Fungsi utama dari sel tersebut adalah untuk fagosit
(pemakan) bibit penyakit/benda asing yang masuk tubuh.
Peningkatan jumlah leukosit merupakan petunjuk adanya infeksi
misalnya radang paru-paru. Leukopenia berkurangnya jumlah
leukosit sampai dibawah 6000 sel/cc darah. Leukositosis
bertambahnya jumlah leukosit melebihi normal (di atas 9000 sel/cc
darah).
Faktor fagosit sel darah tersebut terkadang harus mencapai
benda asing atau kuman jauh di luar pembuluh darah. Kemampuan
leukosit untuk menembus dinding pembuluh darah (kapiler) untuk
mencapai daerah tertentu disebut diapedesis. Gerakan leukosit mirip
dengan amoeba disebut gerak amuboid.
Granulosit adalah leukosit yang didalam sitoplasmanya
memiliki butir-butir kasar (granula). Jenisnya adalah eosinofil,
basofil, dan netrofil.
 Agranulosit adalah leukosit yang sitoplasmanya tidak memiliki
granula, jenisnya adalah limfosit dan monosit.
a) Eosinofil mengandung granula berwarna merah (warna eosin)
disebut juga asidofil berfungsi pada reaksi alergi (terutama
infeksi cacing).
b) Basofil mengandung granula berwarna biru (warna basa)
berfungsi pada reaksi alergi.
c) Netrofil ada 2 jenis sel yaitu netrofil batang dan netrofil segmen
disebut juga sebagai sel-sel PMN (Poly Morpho Nuclear)
berfungsi sebagai fagosit.
d) Limfosit (ada dua jenis sel yaitu sel T dan sel B) keduanya
berfungsi untuk menyelenggarakan imunitas (kekebalan tubuh).
Sel T adalah imunitas seluler dan sel B adalah imunitas humoral.
e) Monosit merupakan leukosit dengan ukuran paling besar.
3) Trombosit (keping darah)
Disebut juga sel darah pembeku, jumlah sel pada orang dewasa
sekitar 200.000 – 500.000 sel/cc. Didalam trombosit terdapat banyak
sekali faktor pembeku (hemostasis) antara lain adalah faktor VIII
(anti haemophilic factor), jika seseorang secara genetis trombositnya
tidak mengandung faktor tersebut, maka orang tersebut menderita
hemofili.
Proses pembekuan darah yaitu jika trombosit menyentuh
permukaan yang kasar akan pecah dan mengeluarkan enzim
trombokinase (tromboplastin).
Pada masa embrio sel-sel darah dibuat di limpa dan hati (extra
medullarry haemopoesis) setelah embrio sudah cukup usia, fungsi itu
diambil alih oleh sumsung tulang.
4) Plasma darah
Terdiri dari air dan protein darah yaitu albumin, globulin, dan
fibrinogen, cairan yang tidak mengandung unsur fibrinogen disebut
serum darah. Protein dalam serum inilah yang berfungsi sebagai
 antibodi terhadap adanya benda asing (antigen). Zat antibodi adalah
senyawa gama yang disebut globulin. Tiap antibodi bersifat spesifik
terhadap antigen dan reaksimya bermacam-macam.
a) Antibodi yang dapat menggumpalkan antigen disebut presipitin.
b) Antibodi yang dapat menguraikan antigen adalah lisin.
c) Antibodi yang dapat menawarkan racun adalah antitoksin.

B. Pengertian
Anemia adalah penyakit kurang darah, yang ditandai dengan kadar
hemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit) lebih rendah dibandingkan
normal. Pria dikatakan mengalami anemia jika kadar hemoglobin kurang dari 14
g/dl dan eritrosit kurang dari 41%. Demikian pula pada wanita, wanita yang
memiliki kadar hemoglobin kurang dari 12 g/dl dan eritrosit kurang dari 37%
dikatakan anemia. Anemia bukan merupakan penyakit, melainkan merupakan
pencerminan keadaan suatu penyakit atau akibat gangguan fungsi tubuh. Secara
fisiologis anemia terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin untuk
mengangkut oksigen ke jaringan. Berdasarkan hasil laboratorium, anemia
didefinisikan sebagai penurunan di bawah normal kadar hemoglobin, hitung
eritrosit dan hematokrit. Namun dalam aplikasi klinisnya yang digunakan dalam
mendeteksi anemia adalah turunnya kadar hemoglobin dalam darah. Berdasarkan
kriteria National Cancer Institute anemia adalah kadar hemoglobin pada pria di
bawah 14 g% dan pada wanita di bawah 12 g%. Kriteria ini digunakan untuk
evaluasi anemia pada penderita dengan keganasan.
Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb
sampai di bawah rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat. Anemia adalah
gejala dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan komponen darah, elemen
tidak adekuat atau kurang nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah,
yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah dan ada
banyak tipe anemia dengan beragam penyebabnya (Doenges, 2002).
C. Etiologi
Anemia dapat dibedakan menurut mekanisme kelainan pembentukan,
kerusakan atau kehilangan sel-sel darah merah serta penyebabnya. Penyebab
anemia antara lain sebagai berikut:
1. Anemia pasca perdarahan: akibat perdarahan massif seperti kecelakaan, operasi
dan persalinan dengan perdarahan atau perdarahan menahun: cacingan.
2. Anemia hemolitik: terjadi penghancuran eritrosit yang berlebihan yang
dikarenakan faktor intrasel (talasemia, hemoglobinopatie, dll) atau faktor
ekstrasel (intoksikasi, infeksi –malaria, reaksi hemolitik transfusi darah).
3. Anemia aplastik disebabkan terhentinya pembuatan sel darah oleh sumsum
tulang (kerusakan sumsum tulang).
4. Anemia pada penyakit ginjal: penyebab anemia pada penyakit ginjal adalah
menurunnya ketahanan hidup sel darah merah maupun defisiensi eritopoitin.
5. Anemia pada penyakit kronis: berbagai penyakit inflamasi kronis yang
berhubungan dengan anemia jenis normositik normokromik (sel darah merah
dengan ukuran dan warna yang normal). Kelainan ini meliputi artristis
rematoid, abses paru, osteomilitis, tuberkolosis dan berbagai keganasan.
6. Anemia defisiensi besi, karena asupan besi tidak adekuat, kebutuhan
meningkat selama hamil, menstruasi, gangguan absorbsi (post gastrektomi),
kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises
oesophagus, hemoroid, dll.). Penyebab – penyebab tersebut mengakibatkan
gangguan eritropoesis sehinga absorbsi besi dari usus kurang hingga sel darah
merah sedikit (jumlah kurang) atau sel darah merah mengandung sedikit
hemoglobin sehingga terjadilah anemia defisiensi besi.

D. Patofisiologi
Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sum-sum tulang atau
kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sum-sum tulang
dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, tumor. Sel darah merah
dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi). Lisis sel darah merah
(disolusi) terjadi terutama dalam sistem fagositik atau dalam system
retikuloendotelial terutama dalam hati dan limpa. Sebagai hasil samping proses ini
bilirubin yang sedang terbentuk dalam fagosit akan masuk dalam aliran darah.
Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direpleksikan
dengan meningkatkan bilirubin plasma (konsentrasi normalnya 1 mg/dl atau
kurang ; kadar 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera.
Anemia merupakan penyakit kurang darah yang ditandai rendahnya kadar
hemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit). Fungsi darah adalah membawa
makanan dan oksigen ke seluruh organ tubuh. Jika suplai ini kurang, maka asupan
oksigen pun akan kurang. Akibatnya dapat menghambat kerja organ-organ
penting. Kehilangan darah yang mendadak (30% atau lebih), seperti pada
perdarahan, menimbulkan simtomatologi sekunder hipovolemia dan hipoksemia.
Tanda dan gejala yang sering timbul adalah gelisah, diaforesis (keringat dingin),
takikardia, sesak nafas, kolaps sirkulasi yang progresif cepat atau syok, takikardia
dan bising jantung (suara yang disebabkan oleh kecepatan aliran darah yang
meningkat, angina (sakit dada) khususnya pada penderita yang tua dengan
stenosis koroner dapat diakibatkan karena iskemia miokardium. Pada anemia
berat, dapat menimbulkan payah jantung kongestif sebab otot jantung kekurangan
oksigen dengan beban kerja jantung yang meningkat. Dispnea, nafas pendek dan
cepat, lelah waktu melakukan aktivitas jasmani merupakan manifestasi
berkurangnya pengiriman O2. Sakit kepala, pusing, kelemahan dan tinitus (telinga
berdengung) dapat menggambarkan berkurangnya oksigenisasi pada susunan saraf
pusat. Pada anemia yang berat dapat juga timbul gejala saluran cerna yang
umumnya berhubungan dengan keadaan defisiensi. Gejala-gejala ini adalah
anoreksia, nausea, konstipasi atau diare dan stomatitis.

E. Tanda dan Gejala

1. Tanda-tanda umum anemia:
a. Pucat
b. Takikardi
c. bising sistolik anorganik
d. bising karotis
 e. pembesaran jantung
2. Manifestasi khusus pada anemia:
a. Anemia aplastik: ptekie, ekimosis, epistaksis, ulserasi oral, infeksi
bakteri, demam, anemis, pucat, lelah, takikardi.
b. Anemia defisiensi: konjungtiva pucat (Hb 6-10 gr/dl), telapak tangan
pucat (Hb < 8 gr/dl), iritabilitas, anoreksia, takikardi, murmur sistolik,
letargi, tidur meningkat, kehilangan minat bermain atau aktivitas
bermain. Anak tampak lemas, sering berdebar-debar, lekas lelah,
pucat, sakit kepala, anak tak tampak sakit, tampak pucat pada mukosa
bibir, faring, telapak tangan dan dasar kuku. Jantung agak membesar
dan terdengar bising sistolik yang fungsional.
c. Anemia pada penyakit ginjal: Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari
10 mg/dl, Hematokrit turun 20-30%, Sel darah merah tampak normal
pada apusan darah tepi.

F. Kemungkinan Komplikasi yang Muncul

Komplikasi umum akibat anemia adalah:
1.Gagal jantung
2.Kejang
3.Perkembangan otot buruk ( jangka panjang )
4.Daya konsentrasi menurun
5.Kemampuan mengolah informasi yang didengar menurun
Anemi berat dan lama dapat menyebabkan:
1. Serosis hepatis
2. Leukimia
3. Hematomegali
4. Splenomegali
5. Gagal jantung

G. Pemeriksaan Khusus dan Penunjang

 1. Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah putih,
kadar Fe, pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat, vitamin B12,
hitung trombosit, waktu perdarahan, waktu protrombin, dan waktu
tromboplastin parsial.
2. Aspirasi dan biopsi sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity
serum
3. Pemeriksaan diagnostik untuk menentukan adanya penyakit akut dan
kronis serta sumber kehilangan darah kronis.

H. Penatalaksanaan
1. Anemia defisiensi besi
a. Mengatasi penyebab pendarahan kronik, misalnya pada ankilostomiasis
diberikan antelmintik yang sesuai.
b. Pemberian preparat Fe oral:
1) Ferosulfat 3x325 mg secara oral dalam keadaan perut kosong, dapat
dimulai dengan dosis yang rendah dan dinaikkan bertahap. Pada
pasien yang tidak kuat, dapat diberikan bersama makanan.
2) Feroglukonat 3X200 mg secara oral sehabis makan. Bila terdapat
intoleransi terhadap pemberian preparat Fe oral atau gangguan
pencernaan sehingga tidak dapat diberikan oral, dapat diberikan secara
parenteral dengan dosis 250 mg Fe (3 mg/kg BB) untuk tiap g%
penurunan kadar Hb dibawah normal.
3) Irondekstran mengandung Fe 50 mg/kg BB, diberikan secara
intramuscular mula-mula 50 ml, kemudian 100-250 mg tiap 1-2 hari
sampai dosis total sesuai perhitungan. Dapat pula diberikan intarvena ,
mula-mula 0,5 ml sebagai dosis percobaan. Bila dalam 3-5 menit tidak
menimbulkan reaksi, boleh diberikan 250-500 mg.
c. Tranfusi darah, darah diberikan bila Hb kurang atau sama dengan 5 gr %.
d. Antibiotik diberikan apabila ada infeksi
2. Anemia Defisiensi vit. B12
a. Diet banyak mengandung vit. B12
 b. Penyajian makanan yang dapat menimbulkan nafsu makan
c. Pemberian vitamin B12 1000 mg/hari IM selama 5-7 hari, 1 kali tiap
bulan.
d. Bedrest
e. Perhatikan defecationnya
3. Anemia Post Hemoragic
a. Istirahat di tempat tidur
b. Diit banyak mengandung protein dan vit. B12
c. Obat-obatan vit. B12 secara parenteral
d. Kebersihan mulut, gigi untuk mencegah stomatis
e. Perhatikan defecatie
f. Tranfusi darah
g. Mengontrol tanda-tanda vital
4. Anemia Hemolitik
a. Bila penyebabnya karena reaksi toksik, diberikan kortikosteroid
misalnya: prepmison, premisolon
b. Kalau perlu dilakukan splanektomi
5. Anemia Aplastik
a. Transplantasi sumsum tulang
b. Mengatasi komplikasi dengan antibiotik
c. Tranfusi darah,sebaiknya diberikan packed red cell.Bila diperlukan
trombosit,berikan darah segar/platelet concentrate.
d. Paliatik (meringankan penyakit)
e. Hygiene yang baik untuk mencegah
f. Atasi komplikasi (infeksi) dengan antibiotik.Higiene yang baik perlu
untuk mencegah timbulnya infeksi.
 I. Pathway
Anemi
Aplastik
Anemi Anemi Defisiensi Anemi
Hemolitik Fe, B12, asam folat Hemoragic
Depresi
sumsum tulang
Hemolisis SDM tidak Perdarahan hipovolemia
sempurna
SDM,
Leukosit, Eritrosit turun HB turun Resiko Syok
Trombosit
Hb menurun
menurun

Pertahanan sekunder
Anemia Hb turun
terganggu

aliran darah perifer Oksihemoglobin turun Resiko infeksi

menurun

Perfusi jaringan tidak efektif

Lemah, letih dan lesu Hipoksia, pucat, Penurunan transport O2

lemah ke jaringan Kompensasi jantung Gangguan pertukaran gas

Nafsu makan
menurun Metabolisme aerob Respirasi meningkat, Pola nafas tidak efektif
Intoleransi
aktivitas turun, anaerob naik nadi meningkat
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh Defisit perawatan diri Kelemahan / keletihan
 Pathway, Masalah Keperawatan yang Muncul, dan Data yang Perlu Dikaji
1. Pathway
- Agen neoplastik
- Radiasi
- Obat-obatan
- Infeksi
- Bahan kimia

Gangguan hemapoetik - Ekimosis

- Epistaksis
- Perdarahan
Eritropetik trombositopenia saluran cerna
Leukopenia
- Perdarahan sal.
Kemih
Anemia Hb turun - Perdarahan
Depresi sistem imun cerebral

aliran darah perifer Oksihemoglobin turun

Pertahanan sekunder terganggu
menurun

Perfusi jaringantidak efektif

Resiko infeksi

Penurunan transport O2
Lemah, letih dan lesu Hipoksia, pucat ke jaringan Kompensasi jantung Gangguan pertukaran gas

Nafsu makan
menurun Pola nafas tidak efektif
Intoleransi Metabolisme aerob Reepirasi meningkat,
aktivitas turun, anaerob naik nadi meningkat
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari Gagal jantung
kebutuhan tubuh
Cardiomegali
Defisit perawatan diri Kelemahan / keletihan
J. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d perubahan ikatan O2
dengan Hb, penurunan konsentrasi Hb dalam darah
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat
intake makanan
3. Defisit perawatan diri b.d kelemahan
4. Risiko syok b.d hipovolemia
5. Risiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb)
6. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen.
7. Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi
8. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan
9. Keletihan b.d kelesuan fisologis (anemia)
K. Rencana Tindakan Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC: Perawatan Sirkulasi
perifer b.d perubahan ikatan O2 3x24 jam diharapkan ketidakefektifan jaringan (4064)
dengan Hb, penurunan konsentrasi perifer dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1. Cek warna kulit dam
Hb dalam darah a. Suhu kulit dalam batas normal temperatur
b. Tekanan darah dalam rentang normal 2. Cek capilery refill
c. Tidak adanya tanda-tanda sianosis 3. Jaga kehangatan klien
Tujuan 4. Monitor status cairan,
Indikator Awal
1 2 3 4 5 masukan dan keluaran
Suhu kulit ujung 5. Monitor lab Hb dan Hmt
kaki dan tangan 6. Monitor tanda-tanda vital
Tekanan darah 7. Berikan transfusi darah
sistolik yang sesuai
Tekanan darah
diastolik
Nilai rata-rata
tekanan darah
Keterangan
1. Deviasi berat dengan kisaran normal
2. Deviasi yang cukup besar dengan kisaran
normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x NIC: Manajemen Nutrisi
dari kebutuhan tubuh b.d 24 jam, diharapkan nutrisi pasien seimbang dengan (1100)
inadekuat intake makanan kriteria hasil: 1. Tentukan status gizi
NOC: Status nutrisi : Asupan Makanan dan pasien dan kemampuan
Cairan pasien untuk memenuhi
Tujuan kebutuhan gizi
Indikator Awal
1 2 3 4 5 2. Tentukan apa yang
Asupan makanan menjadi preferensi
secara oral makanan bagi pasien
Asupan cairan secara 3. Intruksikan pasien
oral mengenai kebutuhan
Asupan cairan nutrisi (piramida
intravena makanan)
Keterangan: 4. Tentukan jumlah kalori
1. Tidak adekuat dan jenis nutrisi yang
2. Sedikit adekuat dibutuhkan untuk
3. Cukup adekuat memenuhi persyaratan
4. Sebagian besar adekuat gizi.
5. Sepenuhnya adekuat 5. Berikan pilihan makanan
dan bimbingan terhadap
NOC: Status Nutrisi : Pengukuran Biokimia pilihan makanan.
Tujuan 6. Ciptakan lingkungan yang
Indikator Awal bersih, berventilasi, santai
1 2 3 4 5
Hematokrit dan bebas dari bau
Hemoglobin menyengat.
Gula darah
Serum albumin
Serum kreatinin
Hitung limfosit
Keterangan:
 1. Sangat menyimpang dari rentang normal
2. Banyak menyimpang dari rentang normal
3. Cukup menyimpang dari rentang normal
4. Sedikit menyimpang dari rentang norma
5. Tidak menympang dari rentang normal
3. Defisit perawatan diri b.d NOC: Status Perawatan Diri (0313) NIC:
kelemahan Bantuan Perawatan Diri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama (1800)
2x24 jam kelurga klien dapat memenuhi kebutuhan 1. Pertimbangkan budaya
perawatan diri klien dengan kriteria hasil: klien untuk meningkatkan
a. Klien mandi sendiri/dibantu keluarga aktivitas perawatan diri
b. Klien makan sendiri/dibantu keluarga 2. Monitor kemampuan
c. Keluarga mampu mempertahankan kebersihan perawatan diri secara
diri klien mandiri oleh klien
Tujuan 3. Monitor kebutuhan klien
Indikator Awal
1 2 3 4 5 terkait dengan alat bantu
Mandi dan keluar untuk perawatan diri
dari kamar mandi 4. Berikan lingkungan yang
Mengambil alat/ terapeutik dengan
bahan mandi memastikan lingkungan
Mendapatkan air yang mampu menjaga
mandi privasi klien
Keterangan: 5. Berikan bantuan hingga
1. Sangat terganggu klien mampu melakukan
2. Banyak terganggu perawatan diri secara
3. Cukup terganggu mandiri
4. Sedikit terganggu 6. Lakukan pengulangan
5. Tidak terganggu yang konsisten terhadap
 rutinitas kesehatan
7. Ajarkan keluarga untuk
mendukung kemandirian
klien dengan cara hanya
membantu ketika klien
benar-benar tidak mampu
melakukannya

Energy Management (0180)

1. Observasi adanya
pembatasan pasien dalam
melakukan aktifitas
2. Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
3. Monitor nutrisi dan
sumber energi yang
adekuat
4. Monitor respon
kardiovaskular terhadap
aktivitas (takikardia,
disritmia, sesak nafas,
diaphoresis, pucat,
perubahan hemodinamik)
5. Monitor pola tidur dan
lamanya tidur atau
istirahat pasien
4. Risiko syok b.d hipovolemia Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen cairan (4120)
3x24 jam, diharapkan risiko syok hipovolemik 1. Jaga intake/asupan yang
 dapat teratasi dengan kriteria hasil: akurat dan catat output
a. Tekanan darah dalam rentang normal pasien
b. Nyeri dada berkurang 2. Monitor status hidrasi
c. Tidak ada bunyi nafas tambahan RH -/- 3. Monitor tanda-tanda vital
d. Akral hangat pasien
Tujuan 4. Berikan terapi IV sesuai
Indikator Awal
1 2 3 4 5 yang ditentukan
Ronkhi pada paru 5. Monitor status gizi
Meningkatnya laju 6. Tingkatkan asupan oral
nafas 7. Dukung pasien dan
Penurunan tekanan keluarga untuk membantu
darah diastolik dalam pemberian makan
Penurunan tekanan dengan baik
darah sistolik 8. Atur ketersediaan produk
Pernapasan dangkal darah untuk transfuse jika
Keterangan: dibutuhkan
2. Berat
3. Cukup berat
4. Sedang
5. Ringan
6. Tidak ada
5. Risiko infeksi b.d pertahanan NOC: NIC:
sekunder tidak adekuat (penurunan a. Risk Control (1902) Identifikasi Risiko (6610)
Hb) b. Risk Control: Infectious Process (1924) 1. Identifikasi adanya
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x sumber agensi untuk
24 jam pasien dapat mengontrol risiko dengan membantu menurunkan
Kriteria Hasil: risiko
a. Mengidentifikasi faktor risiko 2. Pertimbangkan
b. Menghindari paparan ancaman pemenuhan terhadap
c. Mengidentifikasi tanda dan gejala infeksi perawatan dan medis
d. Berpartisipasi dalam skrining kesehatan perawatan
e. Leukosit dalam batas normal (9000-30000 3. Instruksikan faktor risiko
sel/mm3) dan rencana untuk
f. Tidak ada tanda-tanda infeksi (REEDA) mengurangi faktor risiko
g. Keluarga dan tenaga kesehatan melakukan cuci
tangan sebelum dan sesudah kontak atau Manajemen Lingkungan
melakukan tindakan (6480)
Tujuan 1. Identifikasi faktor-faktor
Indikator Awal
1 2 3 4 5 risiko terjadinya infeksi
Mengidentifikasi 2. Anjurkan kepada tenaga
faktor resiko kesehatan atau tenaga
Memonitor faktor pemberi asuhan atau
risiko individu keluarga untuk senantiasa
Memonitor faktor mencuci tangan di 5
risiko lingkungan moment cuci tangan
Mengembangkan 3. Atur suhu lingkungan
strategi yang efektif sesuai dengan kebutuhan
dalam mengontrol klien
risiko 4. Batasi pengunjung
Memonitor 5. Identifikasi munculnya
perubahan status tanda-tanda infeksi
kesehatan 6. Kolaborasi pemberian
Keterangan: antibiotik dengan tim
1. Tidak pernah menunjukkan medis
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang kadang menunjukkan
 4. Sering menunjukkan
5. Secara konsistes menunjukkan
6. Intoleransi aktifitas b.d NOC: NIC:
ketidakseimbangan suplai dan 1. Self Care: ADL’s (0300) Energy Management (0180)
kebutuhan oksigen. 2. Toleransi Aktifitas (0005) 1. Observasi adanya
3. Konservasi Energi (0002) pembatasan pasien dalam
melakukan aktifitas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 2. Kaji adanya faktor yang
24 jam pasien dapat bertoleransi terhadap aktivitas menyebabkan kelelahan
dengan 3. Monitor nutrisi dan
Kriteria Hasil: sumber energi yang
a. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa adekuat
disertai peningkatan tekanan darah, nadi, dan 4. Monitor respon
RR kardiovaskular terhadap
b. Mampu melakukan aktifitas sehari-hari (ADLs) aktivitas (takikardia,
secara mandiri disritmia, sesak nafas,
c. Keseimbangan aktifitas dan istirahat diaphoresis, pucat,
Tujuan perubahan hemodinamik)
Indikator Awal
1 2 3 4 5 5. Monitor pola tidur dan
Frekuensi nadi lamanya tidur atau
ketika beraktivitas istirahat pasien
Frekuensi
pernapasan ketika Activity Therapy (4130)
beraktivitas 1. Kolaborasikan dengan
Kekuatan tubuh tenaga rehabilitasi dalam
bagian atas merencanakan program
Kekuatan tubuh terapi yang tepat
bagian bawah 2. Bantu pasien untuk
 Kemudahan dalam mengidentifikasi aktivitas
melakukan yang mampu dilakukan
Aktivitas Hidup 3. Bantu untuk
Harian/ADL mengidentifikasi aktivitas
Keterangan: yang disuka
1. Sangat terganggu 4. Bantu pasien untuk
2. Banyak terganggu membuat jadwal latihan
3. Cukup terganggu diwaktu luang
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
7. Ketidakefektifan pola nafas b.d NOC: Status pernafasan (0403) Terapi Oksigen (3320)
keletihan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Siapkan peralatan oksigen
diharapkan ketidakefektifan pola nafas klien dapat dan berikan melalui sistem
teratasi dengan kriteria hasil: humidifier
Tujuan 2. Berikan oksigen tambahan
Indikator Awal
1 2 3 4 5 seperti yang diperintahkan
Frekuensi 3. Monitor aliran oksigen
pernapasan 4. Monitor kemampuan
Irama pasien untuk mentolerir
pernapasan pengangkatan oksigen saat
Suara makan
auskultasi 5. Sediakan oksigen ketika
nafas pasien
Ket: dibawa/dipindahkan
1 : deviasi berat dari kisaran normal Monitor Pernafasan (3350)
2 : deviasi cukup berat dari kisaran normal 1. Monitor kecepatan, irama,
3 : deviasi sedang dari kisaran normal kedalaman, dan kesulitan
4 : deviasi ringan dari kisaran normal bernafas
 5 : tidak ada deviasi berat dari kisaran normal 2. Monitor suara nafas
tambahan seperti ngorok
atau mengi
3. Monitor saturasi oksigen
pada pasien yang tersedasi
(seperti SaO2, SvO2,
SpO2) sesuai dengan
protokol yang ada
4. Monitor keluhan sesak
nafas pasien, termasuk
kegiatan yang
meningkatkan atau
memperburuk sesak nafas
tersebut
5. Monitor hasil foto thoraks
8. Gangguan pertukaran gas b.d NOC: Status Pernafasan: Pertukaran Gas Terapi Oksigen (3320)
ventilasi perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Siapkan peralatan oksigen
diharapkan efek yang mengganggu kelelahan dapat dan berikan melalui sistem
teratasi dengan kriteria hasil: humidifier
2. Berikan oksigen tambahan
Tujuan seperti yang diperintahkan
Indikator Awal
1 2 3 4 5 3. Monitor aliran oksigen
Dispnea 4. Monitor kemampuan
dengan pasien untuk mentolerir
aktivitas pengangkatan oksigen saat
ringan makan
Perasaan 5. Sediakan oksigen ketika
kurang pasien
 istirahat dibawa/dipindahkan
Sianosis

Keterangan:
1. Sangat berat
2. Berat
3. Cukup
4. Ringan
5. Tidak ada
9. Keletihan b.d kelesuan fisologis NOC: Kelelahan: Efek yang mengganggu (0008) NIC:
(anemia) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Energy Management (0180)
diharapkan efek yang mengganggu kelelahan dapat 1. Observasi adanya
teratasi dengan kriteria hasil: pembatasan pasien dalam
Tujuan melakukan aktifitas
Indikator Awal
1 2 3 4 5 2. Kaji adanya faktor yang
Penurunan menyebabkan kelelahan
energi 3. Monitor nutrisi dan
Nafsu makan sumber energi yang
menurun adekuat
Gangguan 4. Monitor respon
aktivitas fisik kardiovaskular terhadap
aktivitas (takikardia,
disritmia, sesak nafas,
diaphoresis, pucat,
perubahan hemodinamik)
5. Monitor pola tidur dan
lamanya tidur atau
istirahat pasien
NIC: Manajemen Nutrisi
(1100)
1. Tentukan status gizi pasien
dan kemampuan pasien
untuk memenuhi
kebutuhan gizi
2. Tentukan apa yang
menjadi preferensi
makanan bagi pasien
3. Intruksikan pasien
mengenai kebutuhan
nutrisi (piramida makanan)
4. Tentukan jumlah kalori
dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan untuk
memenuhi persyaratan
gizi.
5. Berikan pilihan makanan
dan bimbingan terhadap
pilihan makanan.
6. Ciptakan lingkungan yang
bersih, berventilasi, santai
dan bebas dari bau
menyengat.
DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddart. 2006. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Vol 1.

Jakarta: EGC.
Bulechek, G. M., dkk. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC). Sixth
Edition. United States of America: Elsevier Mosby.
Guyton A.C. and J.E. Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 9.
Jakarta: EGC.
Moorhead, S., dkk. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC). Fourth
Edition. United States of America: Mosby Elsevier.
Nanda. 2015. Diagnosis Keperawatan : Defnisi dan Klasifikasi 2015-2017.
Jakarta: EGC.
Price, Sylvia A. dan Wilson, Lorraine M. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis,
Proses-proses, dan PenyakitEdisi 6. Jakarta: EGC.
Saifuddin, A.B. 2008. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Smelltzer, Suzanne C dan Brenda G. Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah Brunner dan Suddarth Volume 3. Jakarta : EGC
Sudoyo, et.al. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
Tambayong, Jan. 2001. Anatomi Fisiologi untuk Keperawatan. Jakarta: Rineka
Cipta.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2017/2018

BERITA ACARA

Pada hari ini, ........ tanggal .... bulan ....... tahun 2018 jam ......... s/d ......... WIB
bertempat di Ruang Catleya RSD dr. Soebandi Jember telah dilaksanakan
Kegiatan Pendidikan Kesehatan tentang “...........................................................”.
Kegiatan ini diikuti oleh ... orang (daftar hadir terlampir).

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Stase Keperawatan Medikal Ruang Catleya
Fkep Universitas Jember RSD dr. Soebandi Jember

Ns. Jon Hafan S., M.Kep., Sp. Kep. MB Ns. Sujarwanto, S.Kep., M.Si.
NIP. 19840102 201504 1 002 NIP. 19710221 199603 1 003
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2017/2018

DAFTAR HADIR

Kegiatan pendidikan kesehatan tentang “.........................................................”

pada: Hari ........... tanggal .... bulan ...... tahun 2018 jam ........ s/d ........ WIB
bertempat di Ruang Catleya RSD dr. Soebandi Jember
NO NAMA ALAMAT TANDA
TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Pembimbing Klinik
Ruang Catleya
RSD dr. Soebandi Jember

Ns. Sujarwanto, S.Kep., M.Si.

NIP. 19710221 199603 1 003
 PATHWAY MENURUT KEADAAN PASIEN

Kebiasaan pasien tidak mau melakukan

perawatan diri dan menjaga kesehatan

sejak ± 1 minggu yang lalu sebelum

MRS pasien tidak mau makan

Anemi defisiensi Fe,

B12, asam folat

Hb pasien menurun
(6,5 gr/dL)

aliran darah perifer

menurun Oksihemoglobin turun

Pasien pucat, CRT < 3 detik,

Penurunan transport O2 ke
jaringan akral dingin

Perfusi jaringan tidak efektif

Metabolisme aerob
turun, anaerob naik

Pasien bedrest & mendapatkan

Pasien hipoksia, lemah, letih perawatan di RS
lesu
Mual Nafsu makan
menurun
Pasien menyatakan
kelelahan ketika beraktifitas
Pasien hanya makan
contohnya jika ke kamar 2-3 sendok dari
mandi porsi yang
diberikan RS
Defisit perawatan diri

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh